Ankieta wywiadu środowiskowego - rodzina dziecka autystycznego

Ankieta wywiadu środowiskowego

Proszę wskazać znakiem X wybrane stwierdzenia.
Wszystkie informacje są skierowane wyłącznie do wiadomości nauczyciela.

I. Informacje o dziecku i jego rodzinie.
Imię i nazwisko dziecka........................................
Data urodzenia........................................
Miejsce urodzenia........................................
Adres zamieszkania ........................................
Telefon Rodziców........................................

Proszę wskazać znakiem X wybrane stwierdzenia

1. Warunki lokalowe rodziny:
– bardzo dobre
– dobre
– dostateczne
– złe
2. Warunki materialne rodziny:
– bardzo dobre
– dobre
– dostateczne
– złe
3. Czy dziecko chodziło do przedszkola?
– tak
– nie
4. Czy dziecko potrafi? (można zaznaczyć więcej stwierdzeń)
– rysować
– tańczyć

5. Czy dziecko było lub jest pod opieką lekarzy specjalistów?
– tak
– nie
Jeśli tak, to proszę podać jakich? ........................................

II. Informacje na temat wychowania dziecka
1. Dziecko bawi się najczęściej:
– samo
– z dorosłymi
– z rodzeństwem
– z rówieśnikami
2. Czy dziecko wykonuje polecenia osób dorosłych?
– tak
– nie
– niekiedy
3. Czy dziecko sprawia kłopoty wychowawcze, jeśli tak, to jakiego rodzaju?
........................................
4. W jaki sposób dziecko jest najczęściej nagradzane?
– pochwała słowna,
– pochwała bezsłowna (gest, uśmiech),
– nagroda rzeczowa (słodycze, zabawka, książeczka, ),
– inne (jakie ?)........................................
5. Jakie kary są najczęściej stosowane w odniesieniu do dziecka?
- nie stosujemy kar
– cielesne,
– pozbawianie przyjemności,
– nagana,
– inne (jakie?) ........................................
6. Dziecko jest:
– wdrażane do samodzielności,
– wyręczane przez rodziców,
– samodzielnie wykonuje czynności (jakie?) ........................................
7. Ile godzin na dobę dziecko śpi? ........................................
8. O jakiej porze dziecko kładzie się spać? ........................................

III. Inne informacje

a) Kogo dziecko najbardziej lubi w rodzinie, z kim najchętniej chciałoby przebywać?
– matka
– ojciec
– babcia
– rodzeństwo
– inne osoby (kto?) ........................................

b) Poniżej podano opisy różnych dzieci. Proszę podkreślić wszystkie te fragmenty, które odnoszą się do Waszego dziecka:

– nie potrafi ani chwili usiedzieć na jednym miejscu,
– lubi biegać, gwałtowne w ruchach,
– powolne w ruchach,
– często siada w bezruchu
– potrafi bardzo długo bawić się jedną rzeczą,
– jest na przemian to ruchliwe, to spokojne,
– chętnie bawi się samo,
– wymaga, by dorosły kierował zabawą,
– wymyśla zabawy,
– bawi się tylko gotowymi zabawkami,
– potrafi bawić się każdym przedmiotem w zależności od zabawy,
– fantazyjnie wykorzystuje te same zabawki,
– gniewne, płaczliwe,
– szybko przechodzi od płaczu do śmiechu,
– pogodne, radosne,
– przygnębione, apatyczne, nieśmiałe, lękliwe,
– wrażliwe,
– niszczy w złości zabawki,
– dokucza dorosłym, zwierzętom, dzieciom,
– niegrzeczne przy gościach,
– wesołe, śmieje się często,
– krzykliwe,
– zamknięte w sobie,
– nic nie mówi.

IV. Oczekiwania rodziców.
1. Czy dziecko chętnie uczęszcza na zajęcia?
– tak
– nie
– czasami
2. Jak ocenia Pan(i) sposób wprowadzenia dziecka w rolę ucznia ?
(Proszę zaznaczyć na skali)
3. Czy informacje przekazywane Państwu przez nauczyciela w trakcie rozmów przed zajęciami i po zajęciach w szkole wystarczająco informują Państwa o podejmowanych przez szkołę działaniach ?
– tak
– nie
Jeżeli nie, to jakiego typu informacje chcielibyście Państwo uzyskiwać dodatkowo? ........................................
4. Jakie formy współpracy ze mną Państwu najbardziej odpowiadają?
– rozmowy indywidualne
– zajęcia otwarte dla rodziców
– inne , jakie? ........................................
5. Czy istnieje potrzeba spotkania Państwa z:
– logopedą
– psychologiem
– terapeutą autyzmu
– terapeutą SI
– rehabilitantem
6. Na jakie efekty Państwo oczekują?
– pogłębienie wiadomości,
– poprawy w zachowaniu dziecka,
– uspołecznieniu,
– poprawy w komunikowaniu się,
– nie mam żadnych oczekiwań.


Dziękuję !
Wychowawca .........................
Podpis Rodziców :
........................................

........................................