Ankieta dla ucznia

Szkoła ponadgimnazjalna
----------------------------------

Ankieta
Proszę o szczere i prawdziwe odpowiedzi. Pytania są łatwe, należy podkreślić właściwe stwierdzenia lub odpowiedzieć na nie w formie opisowej.

1. Imię i nazwisko........................................ Klasa..................
2. Data urodzenia ..................................... Miejsce urodzenia ......................................Województwo.................................
3. Imiona i nazwiska rodziców: mama ........................................ tata........................................

4. Czy oboje Twoi rodzice żyją? (a) tak (b) tylko tata (c) tylko mama
5. Adres rodziców ........................................
6. Twój adres (wpisz jeśli jest inny niż rodziców) ........................................
7. Telefony kontaktowe: domowy: ........................................ Twój numer telefonu: ........................................
mama: ............................(praca) ...........................(tel. kom), tata: ...........................(praca) ........................(tel. kom) opiekun: ...........................(praca) ................................(tel. kom)
8. Twoja rodzina składa się z ............... osób, w tym ........ dorosłych i ...... .. dzieci na utrzymaniu rodziców
9. Ile masz rodzeństwa? (podaj ich imiona i wiek) ........................................
10. Czy Twoi rodzice pracują? (a) tak, oboje (b) tylko tata (c) tylko mama (d) żaden z rodziców nie ma stałej pracy
11. Twoja rodzina utrzymuje się z dochodów uzyskanych przez:
- tatę: :(a)z pracy w Polsce (b)z pracy za granicą (c)z prowadzenia gospodarstwa rolnego (d)z prowadzenia działalności gospodarczej
(e) z zasiłku dla bezrobotnych (f) renty lub emerytury (g) zasiłku z opieki społecznej (h) innych źródeł................................. - mamę:(a)z pracy w Polsce (b)z pracy za granicą (c)z prowadzenia gospodarstwa rolnego (d)z prowadzenia działalności gospodarczej
(e) z zasiłku dla bezrobotnych (f) renty lub emerytury (g) zasiłku z opieki społecznej (h) innych źródeł.................................
12. Czy Twoja rodzina korzysta z pomocy opieki społecznej? (a) tak (b) nie
13. Gdyby Twojej rodzinie została przyznana pomoc w postaci artykułów żywnościowych to skorzystałbyś z niej: (a) tak (b) nie
14. Mam:
- pokój: (a) własny (b) wspólny z rodzeństwem (c) wspólny z rodzicami (d) wspólny z innymi członkami rodziny
- miejsce do pracy : (a) własne (b) wspólne z rodzeństwem (c) nie mam
- książki: (a) własne (b) wspólne z rodzeństwem (c) nie mam
15. Uczę się w domu: (a) wieczorem (b) po przyjściu ze szkoły (c) odrabiam tylko prace pisemne (d) tylko na sprawdziany
16. Na naukę poświęcam średnio ......................... godziny/minut dziennie
17. Przy odrabianiu zadań pomagają mi: (a) rodzice (b) rodzeństwo (c) koledzy (d) korepetycje (e) nikt
18. Najczęściej potrzebuję pomocy z ........................................(przedmiot/-y)
19.Za złe wyniki w nauce jestem najczęściej karany/a: (a) karą fizyczną (b) upomnieniem słowny (c)nie jestem karany/a (d)......................
20.W czasie wolnym od nauki: (a) uczęszczam na zajęcia dodatkowe (b) opiekuję się rodzeństwem (c) wykonuję prace domowe (d)spotykam z kolegami (e)robie to co lubię (f)oglądam telewizję (g)gram na komputerze (h)czytam książki (i)nie mam wolnego czasu
21. Czy chorujesz na jakieś przewlekłe choroby? (np. alergia, astma itp.) ........................................
22. Czym się najbardziej interesujesz? ........................................
23. Gdzie chciałbyś/chciałabyś pojechać na wycieczkę klasową? ........................................
24. Na jaki temat chcesz porozmawiać, czego dowiedzieć się na lekcjach wychowawczych? ........................................
........................................
25. Napisz, w jakich zajęciach pozalekcyjnych chciałbyś/chciałabyś uczestniczyć ........................................
........................................
26. Jakie imprezy kulturalne lub rozrywkowe powinny mieć miejsce w naszej klasie/ szkole? ........................................
........................................
Za wypełnienie ankiety serdecznie dziękuję.