Spojrzenie na rozwój dziecka i jego zaburzenia. Trauma rozwojowa

opracowanie Aleksandra Strońska

ROZWÓJ DZIECKA I JEGO ZABURZENIA
Wstęp
Istotą rozwoju człowieka w ciągu jego życia są zmiany. Dziedziną tą od lat zajmuje się psychologia rozwojowa. Od chwili poczęcia aż do śmierci, rejestruje ona zmiany, docieka przyczyn, źródeł, bada postęp i regres w życiu człowieka stąd możemy wyróżnić kilka rodzajów zmian rozwojowych:
- ilościowe np. wtedy, gdy coraz bardziej wzrasta dana cecha człowieka,
- jakościowe, gdy funkcja ta przekształca się zasadniczo np. przejście od gaworzenia do gruchania, od pamięci mimowolnej do dowolnej,
- zmiany wielkości, odpowiednik zmian ilościowych,
- zmiany proporcji,
- zmiana wzajemnych stosunków części w obrębie całości, np. proporcja ciała,
- zanikanie dawnych właściwości np. wypadanie zębów mlecznych.
Zmiany rozwojowe można również opisać biorąc pod uwagę podział pod względem powszechności. Mówimy wówczas o zmianach uniwersalnych czyli takich, które występują powszechnie na całym świecie i w całej historii, a uwarunkowane są dojrzewaniem biologicznym i uniwersalnymi doświadczeniami społecznymi. Zmiany wspólne są wynikiem pewnych charakterystycznych doświadczeń grupy ludzi o podobnych doświadczeniach, żyjących w tym samym czasie i miejscu, a wywołane czynnikami, które działają tylko na indywidualną jednostkę.
W niniejszym opracowaniu pragnę skoncentrować się na zmianach obserwowanych od chwili poczęcia życia dziecka aż do wieku przedszkolnego, ze szczególnym uwzględnieniem jego zaburzeń. Jest to temat istotny ze względu na fakt ważności wczesnego wspomagania dziecka.

1. Ogólne aspekty rozwoju dziecka.
Pod pojęciem rozwoju dziecka rozumiem jego rozwój: fizyczny, ruchowy, emocjonalny, funkcji poznawczych oraz funkcji społecznych. Jak wiadomo, na prawidłowy rozwój dziecka mają wpływ czynniki genetyczne, osobnicze oraz środowiskowe. Ze względu na uporządkowane sekwencje neurorozwojowe stworzono prawidłowy wzorzec rozwoju dziecka, ustalono okresy, w których powinno ono osiągnąć określone umiejętności. Uważam, że znajomość tych poszczególnych etapów rozwojowych oraz regularne badania profilaktyczne są warunkiem niezbędnym do rozpoznania dzieci, które wymagają wczesnej interwencji, wspomagania ich rozwoju, dalszej diagnostyki i opieki specjalistyczne. Nie są to tylko zaburzenia rozwoju somatycznego oraz ruchowego, ale także zaburzenia emocjonalne i całościowe zaburzenia rozwojowe. Badania pokazują, że zakłócenia procesu rozwoju w okresie prenatalnym mogą doprowadzić do wrodzonych
i nabytych dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego oraz zaburzeń neurorozwojowych,
takich jak opóźniony lub zaburzony rozwój mowy, niedojrzałość
neuromotoryczna (dysfunkcje rozwoju odruchowości), zaburzenia przetwarzania
sensorycznego, dysfunkcje przetwarzania słuchowego, zaburzenia z grupy FASD,
całościowe zaburzenia rozwoju, nadpobudliwość psychoruchowa, zaburzenia uwagi,
swoiste zaburzenia umiejętności szkolnych, swoiste zaburzenia koordynacji ruchowej
oraz dyspraksja.

Sądzę, że wczesne rozpoznanie i postępowanie interwencyjne ma ogromne znaczenie dla efektów terapeutycznych, a także rzutuje na zdrowie fizyczne i psychiczne w wieku dorastania i dorosłym. Z żalem jednak stwierdzam, że nadal utrzymuje się jeszcze często pogląd, iż dziecko z czegoś „wyrośnie” a wiele dzieci za późno podlega diagnozie oraz ma dostęp do specjalistycznej pomocy.

2. Okres niemowlęcy i wczesnego dzieciństwa intensywnym czasem najszybszych zmian.
Okres niemowlęcy oraz wczesne dzieciństwo charakteryzują się bardzo intensywnymi zmianami w organizmie kształtującego się człowieka. Na przestrzeni pierwszych miesięcy i lat życia następują dynamiczne procesy dotyczące tak rozwoju somatycznego, jak i psychicznego dziecka. Bardzo istotny jest więc ich prawidłowy przebieg, ma on bowiem podstawowy wpływ na wszystkie sfery życia. Obecnie w dobie vlogów, blogów, spotkań zorganizowanych gdzie młodzi rodzice przedstawiają innym swoje pociechy i ich umiejętności niemal od urodzenia, zaobserwować można swoistą rywalizację o to, które dziecko „coś” wcześniej potrafi, czy już osiągnęło w swoim rozwoju. To swoiste „porównywanie” często mogące być mylnie oceniane niezbyt pochlebnie, bo przecież każde dziecko ma swoje tempo rozwoju i jest indywiduum, może mieć bardzo dobry wpływ gdyż daje informację rodzicowi jak się ma rozwój jego dziecka w stosunku do innych dzieci. Szeroko dostępna wiedza szerzona na stronach internetowych daje duże możliwości by w przypadku zaobserwowania jakiś nieprawidłowości zwrócić się o pomoc.
Na określenie tego okresu stosuje się zamiennie kilku określeń. Mówimy więc o: rozwoju psychoruchowym, psychofizycznym lub psychosomatycznym, a wynika to ze ścisłej współzależności tych elementów. Każdy z nich jest równie ważny i znaczący.
Rozwój somatyczny dziecka rozumiem jako przyrost jego masy ciała, wzrostu, obwodu głowy, obwodu klatki piersiowej, zmianę sylwetki ciała, a także rozwój poszczególnych narządów i układów wewnętrznych, takich jak: układ nerwowy, krążenia, oddechowy, hormonalny, immunologiczny i inne. Z rozwojem fizycznym ściśle związane jest doskonalenie funkcji ruchowych, pod postacią: lokomocji, kontroli postawy, koordynacji wzrokowo-ruchowej, rozwój emocjonalny oraz rozwój mowy, procesów poznawczych, kontaktów społecznych, komunikacji werbalnej i pozawerbalnej. Mimo tego, że u każdego dziecka zmiany następują indywidualnie, zauważono, że rozwój psychoruchowy przebiega u niego podobnym torem, w sposób ciągły i uporządkowany. Poszczególne funkcje rozwojowe powinny być osiągnięte. U zdrowych dzieci można je zbadać, ocenić i porównać w podobnym czasie z tzw. układami odniesienia dlatego porównywanie jest tu jak najbardziej wskazane. Aby prowadzić obserwacje i monitorować rozwój dziecka niezbędna jest znajomość tak zwanych „kamieni milowych”, czyli głównych etapów jego rozwoju. Dziś młody rodzic ma d nieograniczony dostęp do pozyskiwania wiedzy na ten temat czym te okresy są.
3. Opóźnienia i zaburzenia w rozwoju.
Znajomość prawidłowego toru rozwojowego oraz częsta ocena neurorozwojowa dziecka podczas badań lekarskich – profilaktycznych i kontrolnych – pozwalają na wczesną identyfikację dzieci zagrożonych opóźnieniem rozwoju, dzieci z opóźnieniem rozwoju oraz dzieci z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi. Pozwala to na podjęcie wczesnych a przede wszystkim ukierunkowanych interwencji oraz objęcie dzieci wielospecjalistyczną opieką (Czochańska, 1997). Biorąc pod uwagę fakt, że ośrodkowy układ nerwowy dojrzewa w pierwszych latach życia dziecka i że charakteryzuje się on znaczną plastycznością, rehabilitacja oraz stymulacja bodźcowa prowadzone od najwcześniejszego okresu, jak wskazuje literatura i badania, przynosi znacznie lepsze efekty we wczesnym okresie życia niż takie same interwencje podjęte w okresie późniejszym.
4. Rozwój – jego etapy.
Ponieważ dzieciństwo jest jednym z etapów życia ludzkiego, warto przypomnieć poszczególne fazy rozwoju człowieka, które zależne są od charakteru i dynamiki procesów biologicznych (Kubicka, Kawalec 2006):
– okres progresywny (okres ewolucji) – przewaga procesów anabolicznych nad katabolicznymi, czyli przewaga procesów budulcowych nad rozpadem; obejmuje okres wewnątrzłonowy, dzieciństwo i młodość (do 20.–25. roku życia);
– okres stabilizacji (okres transwolucji) – równowaga przemian anabolicznych i katabolicznych w życiu dorosłego człowieka (do ok. 40.–45. roku życia);
– okres regresywny (okres inwolucji) – przewaga zmian katabolicznych, starzenie się organizmu. W wieku rozwojowym (dziecięcym) wyróżniamy kilka kolejnych odrębnych okresów, z charakterystycznymi dla nich cechami (Obuchowicz, 2007):
Okres I – wewnątrzłonowy (prenatalny) – wynosi 280 dni, dzieli się na fazy: – zarodkową – do 8. tygodnia ciąży, – płodową – od 9. tygodnia ciąży do porodu (38.–42. tydzień ciąży). Okres II – zewnątrzłonowy (postnatalny), z podokresami: – noworodkowy – do 28. dnia życia; – niemowlęcy – do ukończenia 1. roku życia; – poniemowlęcy (wczesnego dzieciństwa) – 2.–3. rok życia; – przedszkolny – 4.–6. rok życia; – młodszy wiek szkolny – od momentu osiągnięcia gotowości szkolnej, umownie od 7. roku życia, do pierwszych objawów dojrzewania płciowego (występujących na ogół w 8.–9. roku życia u dziewczynek, w 9.–10. – u chłopców); – okres dojrzewania (pokwitaniowy) – do zakończenia dojrzewania płciowego, najczęściej do 15. roku życia u dziewczynek, do 17. – u chłopców; – okres młodzieńczy – do 20. roku życia; – okres dojrzałości – powyżej 20. roku życia.
Każde dziecko przechodzi przez te kolejne okresy rozwoju. Dostrzeżono, że pomimo konieczności osiągnięcia poszczególnych etapów rozwojowych, dzieci w tym samym wieku różnią się od siebie, a na ich rozwój wpływa wiele czynników – zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych.
Kluczowy jest tu czynnik genetyczny, czyli genotyp będący indywidualnym zestawem informacji DNA, który już w momencie zapłodnienia decyduje o płci, budowie, tempie rozwoju i wielu innych właściwościach indywidualnych organizmu. Na rozwój dziecka już od okresu wewnątrzłonowego mają wpływ czynniki matczyne, działające w okresie prenatalnym, takie jak: wiek, stan zdrowia matki, przebyte przez matkę choroby w ciąży, przyjmowane leki, czynniki toksyczne, używki, stopień odżywienia matki przed i w trakcie ciąży a także jej stan emocjonalny. Kolejnymi ważnymi czynnikami regulatorowymi są czynniki hormonalne, istotne zarówno w okresie płodowym, jak również podczas całego okresu rozwoju fizycznego dziecka.
Oprócz wymienionych czynników endogennych istotne są tutaj czynniki środowiskowe, zarówno tzw. biogeograficzne (klimat, stan zanieczyszczenia środowiska, sezonowość), jak społeczno-ekonomiczne (status społeczny, ekonomiczny rodziców, środowisko miejskie czy wiejskie, funkcja rodziny). Styl życia i zachowania prozdrowotne również mają istotny wpływ na rozwój, począwszy od okresu niemowlęcego (karmienie piersią), a skończywszy na wieku sędziwym. U dzieci z chorobami przewlekłymi, dotyczącymi różnych układów, prawidłowy rozwój i wzrastanie są najczęściej również zaburzone (Kubicka, Kawalec, 2006).
5. Wczesna trauma rozwojowa.
Coraz częściej mówi się o traumie neurorozwojowej.
Traumatyzujące wydarzenia, takie jak odrzucenie, porzucenie,
zaniedbanie, zerwanie więzi biologicznej, powodują trwale skutki w neurofizjologicznym
rozwoju dziecka. U dzieci doświadczających wczesnej traumy dochodzi do
dysregulacji osi przysadka-podwzgórze-nadnercza w postaci większej reaktywności
lub ciągłego reagowania. Rozregulowane, nietypowo reagujące na bodźce niemowlęta
i dzieci stanowią duże wyzwanie dla opiekunów, którzy nie rozumieją ich
reakcji i nie potrafią się do nich odpowiednio dostroić, przez co mogą powodować
kolejne traumy (o charakterze traumy relacyjnej), co nasila rozregulowanie dziecka.
Autorki przedstawiają mechanizmy i długofalowe skutki traumy rozwojowej, koncentrując
się głównie na obszarze rozwoju sensomotorycznego.N
jczęściej spotykane trudności u dzieci po doświadczeniu traumy to
problemy sensoryczne. (Newton, 2016).Trauma to nie tylko zagrażające bezpieczeństwu wydarzenie, to także swoistystan układu nerwowego (van der Kolk, 2018; Levine, 2017). Ma miejsce gdy przekracza on
możliwości adaptacji i regulacji. Straumatyzowany układ nerwowy znajduje się
w stanie dezorganizacji, awarii i nie jest w stanie sam się naprawić oraz wyregulować.
Symptomy traumatyczne powstają wtedy, kiedy energia pozostała
z doświadczenia nie zostanie usunięta z ciała. Energia ta pozostaje uwięziona
w układzie nerwowym, skąd może powodować spustoszenie w ciele i umyśle
(por. Levine, 2012).
Układ nerwowy nie jest zdolny do przywrócenia stanu
równowagi, traci (lub nie rozwija wcale) naturalnej zdolności autoregulacji.
Mózg człowieka składa się z miliardów neuronów i komórek glejowych, które w okresie
prenatalnym podlegają różnorodnym procesom: dzielą się, migrują, specjalizują, łączą,
komunikują ze sobą i organizują w systemy, które utworzą konkretne struktury.
W trakcie rozwoju organizuje się on od dołu ku górze to znaczy, że najwcześniej powstają
jego najbardziej prymitywne struktury. Te części mózgu, które znajdują się najniżej,
odpowiadają za podstawowe funkcje życiowe – oddychanie, termoregulację, rytm
serca. Mózg przetrwania rozwija się jako pierwszy, ponieważ wyposaża niemowlę
w niezbędne do przeżycia funkcje (Perry, 2013).
Rozwija się on w przewidywalnej kolejności
– w sekwencji czasowej od poczęcia do późniejszego rozwoju w niemowlęctwie
i dzieciństwie. Najstarszą i pierwszą w kolejności tworzącą się
strukturą jest „mózg gadzi”, na który składają się pień mózgu,
móżdżek i rdzeń przedłużony. Mózg ten u płodu rozwija się jako pierwszy,
ponieważ niemowlęta wymagają oddychania, bicia serca i innych funkcji przetrwania
zaraz po urodzeniu. Następnie rozwija się „mózg emocjonalny”, czyli
system limbiczny, który jest charakterystyczny dla ssaków, a na końcu „mózg
myślący”, który tworzy kora mózgowa właściwa wyłącznie dla ludzi. Te najwyżej
położone obszary korowe odpowiadające za bardziej złożone procesy, jak
myślenie abstrakcyjne, logiczne, podejmowanie decyzji, rozwijają się głównie
po urodzeniu (Perry, 2008).
Są trzy kategorie wczesnej traumy rozwojowej:
1. trauma in utero (wewnątrzmaciczna, prenatalna, występująca przed narodzeniem
dziecka);
2. trauma perinatalna (okołoporodowa, związana z porodem);
3. trauma postnatalna (występująca po narodzinach dziecka).
Okres największej wrażliwości na traumę ma miejsce, zanim zacznie działać myślący mózg dziecka (czyli około 3 r.ż.).
Jeśli matka przeżywa radość związaną z tym, że będzie miała dziecko, na mózg
płodu oddziałuje oksytocyna i inne „nagradzające” neurohormony uwalniane przez
organizm matki. Gdy jednak matka w okresie ciąży pije alkohol, zażywa narkotyki, przeżywa
trudne sytuacje lub jest ofiarą przemocy, to jej hormony stresu wpływają niszcząco
na rozwijający się mózg płodu.
Płód może być również narażony na działanie hormonów stresu, gdy matka
przeżywa niepokój lub sama wykazuje pozabezpieczny styl przywiązania. Brennan,
Shaver i Tobey (1991) udowodnili, że nabyte w dzieciństwie pozabezpieczane style
przywiązania pogłębiają się w dorosłości w kierunku zachowań unikających, lękowych
albo zdezorganizowanych, które ze względu na nasilenie można określić jako
„zaburzenia przywiązania” (Levy, 2005).
Matki takie mają nieregularne tętno, co może być powodem dysregulacji u dziecka,
którego mózg rozwija się zgodnie z rytmem bicia serca matki. Wszystkie te czynniki
powodują kaskadę problemów psychicznych i fizycznych wpływających na każdą
część ciała i mózgu płodu. W rezultacie każda część mózgu, którą unerwiają neurony
poddane działaniu hormonów stresu, będzie rozregulowana (Gerhardt, 2010).
Zakłócenia procesu rozwoju w okresie prenatalnym mogą doprowadzić do wrodzonych
i nabytych dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego oraz zaburzeń neurorozwojowych,
takich jak opóźniony lub zaburzony rozwój mowy, niedojrzałość
neuromotoryczna (dysfunkcje rozwoju odruchowości), zaburzenia przetwarzania
sensorycznego, dysfunkcje przetwarzania słuchowego, zaburzenia z grupy FASD,
całościowe zaburzenia rozwoju, nadpobudliwość psychoruchowa, zaburzenia uwagi,
swoiste zaburzenia umiejętności szkolnych, swoiste zaburzenia koordynacji ruchowej
i dyspraksja (Palicka, Śmigiel, Pesz, Janas-Kozik, Klecka, 2016).
Szczególną kategorią traumy rozwojowej jest tzw. całościowa aktywacja o dużej
intensywności (global high intensity activation, GHIA). Do tej kategorii zalicza się
traumę prenatalną i okołoporodową, skutki znieczulenia, występującą we wczesnym
dzieciństwie wysoką gorączkę, duszenie się, dławienie, podtopienie, a także wczesną
traumę relacyjną (odrzucenie, porzucenie, zaniedbanie lub zerwanie więzi biologicznej;
Levine, Kline, 2006; Materiały szkoleniowe, 2013).
Ta całościowa aktywacja poprzez wyrzut hormonów stresu
(szczególnie kortyzolu) powoduje silną stymulację i ekstremalne pobudzenie układu
nerwowego, co wpływa na fizjologię całego organizmu. Jest on wówczas nastawiony, w tak wczesnym okresie rozwoju przede wszystkim na przetrwanie. Trauma poprzez
silne procesy chemiczne niszczy rozwijający się mózg dziecka. Niedojrzały mózg nie
potrafi uaktywnić reakcji obronnych. Dzieje się tak dlatego, że do tych reakcji niezbędne jest włączenie współczulnego układu nerwowego ,który jest gałęzią autonomicznego układu nerwowego.
Trauma prenatalna może powodować trudności w rozwoju lub integracji odruchów
pierwotnych (niemowlęcych), np. odruchu Moro. Dzieci, które nie
wykształciły prawidłowego odruchu Moro, mogą reagować na zagrożenie zamarciem
(zastygnięciem, bezdechem, tzw. reakcją paraliżującego strachu). Dzieci z wygórowanym
odruchem Moro reagują paniką i krzykiem nawet na bodźce dla innych
obojętne, co z kolei powoduje nadmierny wyrzut kortyzolu. To zaś rozregulowuje oś podwzgórze--przysadka-nadnercza (HPA), czyli tak zwaną oś stresu, która jest biologicznym substratem reakcji na wydarzenia aktywizujące, o wysokim ładunku energetycznym. U dzieci
doświadczających wczesnej traumy dochodzi do stałego rozregulowania osi HPA
Objawia się to w postaci większej reaktywności lub ciągłego reagowania (Berger, 2012).
Rozregulowane bądź nietypowo reagujące na bodźce niemowlęta i dzieci (z dysfunkcją
przetwarzania bodźców sensorycznych) są
niezrozumiane przez swoich opiekunów. Mają oni trudności z odpowiednim
dostrojeniem, przez co mogą powodować kolejne traumy (o charakterze traumy
relacyjnej), co niestety pogłębia jeszcze rozregulowanie dziecka (Palicka, Klecka, Przybyło,
2017; Wiśniewska, 2012).
Skumulowany ładunek energetyczny będący wynikiem GHIA wpływa na zaciskanie
się części układu przywspółczulnego (odpowiedzialnego za odpoczynek
i regenerację). W takiej sytuacji nerw błędny
grzbietowy obniża tempo procesów metabolicznych, aby zwiększyć
szansę na przeżycie. To zwolnienie tempa powoduje, że organizm wchodzi
w stan zamarcia) i przestaje prawidłowo odżywiać skórę, tkankę
łączną i powięź, jelita, układ endokrynny oraz układ nerwowy (szczególnie
limbiczny i zmysły). Dlatego u dzieci z historią traumy prenatalnej rozpoznaje się
także problemy jelitowe (bóle brzucha, trudności z trawieniem) i skórne (atopie,
suchość skóry), bóle głowy (z powodu nadmiernego rozszerzania i kurczenia się
naczyń krwionośnych), astmę i alergie, problemy sensoryczne, a w późniejszym wieku
– tzw. zespoły psychosomatyczne (zespół jelita drażliwego, chorobę Hashimoto,
zespół Addisona, reumatoidalne zapalenie stawów.
Podstawą określenia rozwoju somatycznego dziecka w każdym wieku jest systematyczna ocena przyrostu masy ciała, wysokości oraz określenie wskaźnika odżywienia BMI (ang. Body Mass Index). W okresie niemowlęcym dodatkowo oceniany jest przyrost obwodu głowy, klatki piersiowej oraz zarastanie ciemienia przedniego, też czas wyrzynania się zębów. Masa ciała, wysokość, obwód głowy, BMI są określane w siatkach centylowych, stosownych Ocena pomiarów antropometrycznych dziecka jest bardzo ważnym wskaźnikiem jego rozwoju. Można tu szybko zauważyć odchylenia od normy, które mogą być mogą być pierwszym sygnałem poważnych chorób: przewlekłych schorzeń nerek, przewodu pokarmowego, układu krążenia, jak również zaburzeń hormonalnych i wrodzonych zespołów genetycznych, współistniejących często z otyłością.
6. Rozwój w pierwszych okresach życia dziecka.
a) Charakterystyka okresu noworodkowego.
Pierwszy etap w życiu dziecka poza organizmem matki zwany okresem noworodkowym, trwa od momentu urodzenia do 28. dnia życia. Jest okresem adaptacyjnym, pozwalającym na przystosowanie się dziecka do zmienionych warunków życia (Łozińska, Twarowska, 1993). Donoszony noworodek to taki, który urodził się między 38. a 42. tygodniem ciąży, jego przeciętna waga wynosi 3300–3600 g, długość ciała: 50–52 cm, obwód głowy: ok. 35 cm (jest do 2 cm większy od obwodu klatki piersiowej). Proporcje ciała noworodka charakteryzują się dużą głową i długim tułowiem, z krótkimi kończynami dolnymi i wysokim środkiem ciężkości (na wysokości pępka, u dorosłego – na wysokości spojenia łonowego). W pierwszych dobach dochodzi do fizjologicznego spadku masy ciała, który ulega następnie wyrównaniu ok. 10. doby życia (Kubicka, Kawalec, 2006).
Zdrowy noworodek powinien mieć od urodzenia prawidłowo wykształcony odruch ssania, połykania, koordynacji tych aktów, bez względu na rodzaj karmienia – naturalne lub sztuczne, powinien przybrać ok. 700 g w ciągu 1. miesiąca życia. Do oceny noworodka zaraz po urodzeniu służy skala Apgar, pomagająca identyfikować noworodki wymagające natychmiastowej resuscytacji oraz dzieci z grupy późniejszego ryzyka; jest uznawana za jeden z czynników rokowniczych dalszego rozwoju. Po urodzeniu noworodek przyjmuje pozycję zgięciową we wszystkich stawach, następnie grzbietowo-wyprostną. Obserwujemy prymitywne odruchy przetrwałe z okresu płodowego, które utrzymują się przez kilka miesięcy, aby przygotować niemowlę do zdobycia określonych umiejętności. W miarę dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego odruchy noworodkowe ustępują, pozwalając dziecku na wykonanie ruchów celowych. Aktywność noworodka jest związana głównie z zaspokojeniem uczucia głodu, widoczny jest tzw. odruch szukania – pod wpływem każdego bodźca w okolicy ust układa usta w ryjek, odwraca głowę w stronę bodźca (odruch ten utrzymuje się do 3. miesiąca życia). Obecne są odruchy instynktowne, takie jak: odruch ssania (obserwowany do 12. miesiąca życia), oddychania, połykania, kichania, odruchy obronne. Odruchy chwytne z kończyn górnych, w których po podrażnieniu wewnętrznej powierzchni dłoni następuje zaciśnięcie palców dłoni i przywiedzenie kciuka, są najsilniej wyrażone do końca 1. miesiąca życia, później słabną i zanikają do 3.–4. miesiąca. W kończynach dolnych występują, gdy uciskamy nasadę palców stopy noworodka, zginają się one wtedy podeszwowo, obecne są aż do 12. miesiąca życia. Dodatnie odruchy podparcia polegają na wzroście napięcia mięśniowego w kończynach w momencie przybliżania kończyn do podłoża w pozycji pionowej. Jeżeli dziecko trzymane w pozycji pionowej zbliżamy stopami do podłoża, oprócz uogólnionej reakcji wyprostu głowy, tułowia i kończyn noworodek zaczyna wykonywać rytmiczne naprzemienne ruchy, przypominające chodzenie – jest to odruch chodu autonomicznego. Podczas ułożenia noworodka na plecach drażnienie stóp wywołuje ruchy pełzania – odruch ten nie występuje u wcześniaków. Bliższego omówienia wymaga również noworodkowy odruch Moro – jest odpowiedzią na bodziec w postaci uderzenia o podłoże z obu stron leżącego dziecka. Obserwujemy dwie fazy odruchu. Faza pierwsza – „wyrzucenie” kończyn górnych na bok z wyprostem w stawach łokciowych i pełnym otwarciem dłoni, faza druga – przywiedzenie i zgięcie kończyn górnych. Jest najsilniej wyrażony w 1. miesiącu życia i przez następne 2 tygodnie, później słabnie, zanika ok. 5. miesiąca życia. Przetrwały odruch Moro może być obecny u dzieci z mózgowym porażeniem. Ocena powyższych odruchów jest bardzo istotną składową badania noworodka, gdyż zaburzenia odruchów przejawiające się ich brakiem, asymetrią lub nieprawidłowym wzorcem, układanie się noworodka w nieprawidłowej pozycji (żabiej) – obniżone napięcie mięśniowe, z odgiętą głową – wzmożone napięcie mięśniowe – świadczą o nieprawidłowościach neurorozwojowych.
Noworodki z grup ryzyka to takie, których rozwój – ze względu na stan po urodzeniu oraz nieprawidłowy przebieg okresu noworodkowego – wymagają szczególnej opieki i obserwacji, najczęściej przekraczającej 3. rok życia. Są to dzieci:
– z bardzo małą urodzeniową masą ciała (1000–1500 g);
– z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała (poniżej 1000 g);
– urodzone > 37. tygodnia ciąży, z masą ciała < 10. pc (IUGR);
– ocenione wg skali Apgar < 5 punktów w 5. min życia; leczone przedłużoną sztuczną wentylacją;
– z niedotlenieniem okołoporodowym;
– z zespołem aspiracji smółki;
– z wadami wrodzonymi, zespołami genetycznymi;
– z hiperbilirubinemią;
– z hipoglikemią;
– z zakażeniem wewnątrzmacicznym, zwłaszcza z grupy TORCH (toksoplazmoza, cytomegalia, różyczka, herpes);
– z zespołami neurologicznymi: drgawki, zaburzenia napięcia mięśniowego, krwawienia śródczaszkowe, encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna, nieprawidłowy zapis EEG; z przewlekłą chorobą płuc;
– z podejrzeniem lub rozpoznaniem retinopatii wcześniaków.
Każdy wcześniak oraz noworodek, który po urodzeniu wymagał pobytu na Oddziale Intensywnej Terapii lub Oddziale Patologii Noworodka, wymaga regularnej kontroli neurologicznej, okulistycznej, audiologicznej, często neurologopedycznej, gastrologicznej, pulmonologicznej, psychologicznej, rehabilitacji neurorozwojowej oraz dalszej opieki specjalistycznej, ocenianej na podstawie postępów w rozwoju zarówno somatycznym, jak i neurologicznym. Jak wynika z obserwacji i badań, noworodki urodzone przedwcześnie, czyli poniżej 37. tygodnia ciąży, lub z niską masą urodzeniową najczęściej osiągają prawidłowy wzorzec rozwojowy lecz z opóźnieniem. Ocenę rozwoju wcześniaków prowadzi się według tzw. wieku skorygowanego, do ukończenia przez dziecko 2. roku życia. Powyżej 2.–3. roku życia dzieci urodzone przedwcześnie powinny osiągnąć rozwój podobny do swoich rówieśników urodzonych o czasie. Wiek skorygowany obliczamy, odejmując od wieku metrykalnego (wiek od daty urodzenia) brakujące tygodnie do terminu porodu. Rozwój somatyczny jest oceniany również na podstawie siatek centylowych skorygowanych do wieku ciążowego.
b) Charakterystyka rozwoju w okresie niemowlęcym.
Kolejnym bardzo istotnym etapem życia dziecka jest okres niemowlęcy, trwający od skończonego pierwszego miesiąca do końca pierwszego roku życia.

Okres niemowlęcy jest okresem najintensywniejszego rozwoju dziecka. Jest on oceniany podczas comiesięcznych wizyt rodziców u lekarza i badań kontrolnych. Noworodek urodzony o czasie powinien ważyć od 3,3 kg do 3,6 kg. W ciągu pierwszych 6 miesięcy powinien przybierać około 700 g na miesiąc, mając pół roku powinien podwoić swoją wagę urodzeniową. W ciągu następnych 6 miesięcy ma przybierać 500 g na miesiąc, a w wieku 12 miesięcy powinien potroić wagę urodzeniową. Średnia długość ciała donoszonego noworodka wynosi 50–52 cm, w ciągu pierwszego roku życia powinien osiągnąć długość ciała o około 25 cm większą od urodzeniowej. Pomiar obwodu głowy w pierwszym roku jest bardzo ważny ze względu na możliwość ujawniania się w tym okresie wad rozwojowych i innych patologii centralnego układu nerwowego. Obwód głowy mierzymy taśmą centymetrową poprzez środek guzów czołowych z przodu oraz najdalej wysunięty ku tyłowi punkt potylicy. Prawidłowy obwód głowy przy urodzeniu wynosi 35–38 cm, jest o 1–2 cm większy od obwodu klatki piersiowej, przyrasta do 3. miesiąca życia około 2 cm/miesiąc, między 3. a 6. miesiącem o około 1 cm/ miesiąc, między 6. a 12. miesiącem – 0,5 cm/miesiąc. W wieku 12 miesięcy obwód głowy powinien być równy obwodowi klatki piersiowej i większy o około 12 cm w stosunku do wartości obwodu głowy przy urodzeniu. Zbyt duży obwód głowy lub zbyt szybki jego przyrost mogą świadczyć o wodogłowiu, zbyt mały obwód lub słaby jego przyrost – o małogłowiu lub innej patologii ośrodkowego układu nerwowego. Ciemię przednie powinno być przy urodzeniu wielkości średnio 2 x 2 cm i stopniowo zarastać do 12.–18. miesiąca życia. Zbyt szybkie zarastanie ciemiączka może świadczyć o przedwczesnym zarastaniu szwów czaszkowych i być przyczyną małogłowia, zbyt duże ciemię i opóźnione jego zarastanie z kolei zaś mogą być wynikiem wodogłowia lub innych nieprawidłowości rozwojowych (Michałowicz, 2000). Odchylenia od normy w wielkości i tempie zarastania ciemiączka są sygnałem alarmowym i powinny być wskazaniem do wykonania USG głowy oraz dokładniejszych badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, celem szczegółowej oceny struktur ośrodkowego układu nerwowego. Istotnym elementem jest także ocena ząbkowania. Jeśli występują nieprawidłowości w tym zakresie mogą wynikać one z zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i niedoboru tych mikroelementów, mogą być także wynikiem zaburzeń genetycznych i stanowić składową obrazu zespołów genetycznych. Pierwsze ząbkowanie rozpoczyna się u większości niemowląt około 6. miesiąca życia (zakres normy wynosi od 5. do 10. miesiąca), od wyrznięcia dolnego siekacza przyśrodkowego. Między 21. a 31. miesiącem życia powinny się pojawić wszystkie zęby mleczne u dziecka.
Podobnie jak rozwój fizyczny, podczas każdej wizyty lekarskiej oceniany jest również rozwój psychoruchowy dziecka. Oprócz lekarza, który ocenia dziecko i skupia się głównie na badaniu pediatrycznym i neurologicznym, nad rozwojem dziecka powinni i czuwają rodzice oraz opiekunowie, mający największy i codzienny z nim kontakt. To oni, przyglądając się mu uważnie podczas codziennych czynności, mogą najszybciej zauważyć pewne nieprawidłowości dotyczące zarówno funkcji ruchowych, jak i zachowania się dziecka. Nie ukrywajmy, że aspekt rozwoju emocjonalnego i społecznego podczas krótkiej wizyty lekarskiej jest trudny do oceny a czasem wręcz niemożliwy. To właśnie rodzice i opiekunowie są tymi, którzy o wszystkich wątpliwościach związanych z zachowaniem się dziecka powinni informować lekarza pediatrę, który może ich uspokoić i zapewnić o prawidłowym rozwoju lub pogłębić badania i ocenę dziecka w danym kierunku. Ponieważ już w okresie niemowlęcym dziecko może wykazywać cechy opóźnionego rozwoju psychoruchowego oraz cechy sygnalizujące zdecydowanie później rozpoznawane całościowe zaburzenia rozwojowe, dotyczące głównie sfery emocjonalnej i kontaktów społecznych, wczesne wychwycenie odchyleń od prawidłowego wzorca rozwojowego jest bardzo ważne, sprzyja bowiem wczesnej diagnostyce i postępowaniu interwencyjnemu.
Poniżej przedstawię umiejętności i zachowania niemowlęcia, które powinno osiągnąć w danym okresie życia. Każdy miesiąc przynosi ogromny postęp rozwoju motorycznego, koordynacji wzrokowo-ruchowej, doskonalenia ruchów precyzyjnych, kontaktów z otoczeniem, zabawy i rozwoju mowy. Rodzice, którzy chcą aby ich dziecko jak najlepiej się rozwijało i są czujni mogą korzystać ze swego rodzaju szablonu zawierającego listę zachowań, które dzieci wykazują poszczególnych miesiącach.
I tak po przekroczeniu miesiąca dziecko w pozycji na brzuchu odrywa brodę od podłoża, a na plecach ma głowę zazwyczaj zwróconą w bok. Trzyma przy twarzy dłonie zaciśnięte w pięść, dobrze ssie, reaguje na dźwięki, skupia wzrok na twarzy badającego. Odróżnia głos matki, niespokojne reaguje krzykiem, wycisza się na rękach matki, wydaje krótkie gardłowe dźwięki. Przy unoszeniu do pozycji siedzącej jego głowa opada do tyłu. Podczas próby postawienia na stopy prostuje nogi. Układa się zgięciowo, pełza, unosi głowę chwiejnie do boku na około 3 sekundy.
Niemowlę dwumiesięczne unosi głowę chwiejnie do boku na okres około 3 sekund, unosi klatkę piersiową w pozycji na brzuchu, dłonie ma lekko otwarte, utrzymuje grzechotkę po włożeniu do ręki. Przy podciąganiu do pozycji siedzącej utrzymuje głowę na około 15 sekund, śledzi wzrokiem poruszające się osoby oraz duże przedmioty o kontrastowych barwach, rozpoznaje matkę, otwiera usta na widok piersi lub butelki. Odwzajemnia uśmiech, odpowiada na głos, zwraca uwagę na dźwięki, grucha. W wieku 6 tygodni reaguje uśmiechem na towarzystwo, wydaje dźwięki podobne do samogłosek – a, e, łączone z h, che, eche.
Niemowlę trzymiesięczne w pozycji na brzuchu opiera się na przedramionach, utrzymuje głowę w pozycji siedzącej przez ok. 30 sekund. Przewraca się na jedną stronę. Ma nogi zgięte pod małym kątem, bawi się swoimi rączkami, ogląda palce, uderza w przedmioty, porusza grzechotką włożoną do rąk. Wkłada ręce do ust. Wodzi wzrokiem, podąża wzrokiem za przedmiotami po okręgu (w pozycji na plecach), przygląda się zabawkom. Wyraża niezadowolenie w reakcji na kwaśny smak, głośne dźwięki. Przygląda się osobie mówiącej. Uśmiecha się, „chichocze”. Wymawia głoski gardłowe r, co nazywane jest gruchaniem. Wokalizuje, gdy się do niego mówi.
Niemowlę czteromiesięczne w pozycji na brzuchu opiera się na przedramionach i nadgarstkach, obraca się na boki, przewraca się z brzucha na plecy, gdy jest podciągane do pozycji siedzącej, unosi głowę i ramiona, głowa nie odchyla się do tyłu. Dłonie ma najczęściej otwarte, bawi się rączkami, wkłada przedmioty do buzi, chwyta za ubrania, sięga nieustannie po przedmioty, bawi się grzechotką. Samo na krótko chwyta pierś lub butelkę. Dłużej przygląda się nowym twarzom niż sobie znanym. Uśmiecha się spontanicznie na przyjemny widok, dźwięk, przestaje płakać, gdy usłyszy głos rodziców lub inny przyjemny głos, kieruje głowę w stronę głosu, wokalizuje naprzemiennie, głośno się śmieje, wokalizuje również, gdy jest samo. Wydaje liczne dźwięki, dodatkowo głoski szczelinowe (w, f, s).
Niemowlę pięciomiesięczne w pozycji na brzuchu opiera się na dłoniach, obraca się na boki, przewraca się z pleców na brzuch. Przy podciąganiu do pozycji siedzącej zgina głowę, ramiona i nogi. Posadzone, siedzi chwiejnie, podpierając się rękami. Postawione, przejmuje na krótko własny ciężar ciała. Chwyta klocek chwytem małpim, przekłada przedmioty z jednej ręki do ust, a następnie do drugiej ręki, trzyma ręce razem, sięga po zwisające kółko, a następnie je chwyta. Chwyta ustami i żuje dziąsłami przetarty pokarm. Odwraca głowę i spogląda na spadające przedmioty. Tworzy więź z opiekunem, zaczyna reagować na swoje imię. Wydaje okrzyki radości. Odróżnia głos surowy od serdecznego. Wyraża złość dźwiękami innymi niż płacz.
Niemowlę sześciomiesięczne siada na chwilę, podpierając się rękami. Obraca się z pleców na brzuch i odwrotnie. Obraca się po okręgu w pozycji na brzuchu, w tej pozycji przenosi również ciężar na jedną rękę. Trzymane pionowo, utrzymuje częściowo ciężar ciała. Siedząc z oparciem, chwyta pewnie grzechotkę jedną ręką, całą powierzchnią dłoni. Przekłada zabawkę z jednej rączki do drugiej. Kładzie ręce na butelce. Dotyka swojego odbicia i wokalizuje. Uderza i potrząsa zabawkami. Ma wyczulony słuch. Odróżnia osoby znajome od obcych, wyraża lęk przed nieznajomymi. Tworzy rytmiczne łańcuchy sylabowe: da-da-da, ge-ge-ge.
Niemowlę siedmiomiesięczne siedzi stabilnie bez podtrzymywania, broni się przed przewracaniem na bok, rozkłada ręce na boki dla utrzymania równowagi. Pełza okrężnie i do tyłu, bawi się nóżkami, sprężynuje. Chwyta obiema rękami, szuka przedmiotu, który upadł. Bada różne cechy zabawki, ogląda klocek w każdej ręce. Spogląda w kierunku znanego przedmiotu, gdy wypowiedziana jest jego nazwa, zwraca uwagę na muzykę. Samo zdejmuje pieluchę z głowy, bawi się w zabawę „a ku-ku”. Gaworzy, wymawiając sylaby.
Niemowlę ośmiomiesięczne siedzi pewnie bez podparcia (w tym okresie obserwujemy początki samodzielnego siadania). Podpiera się z boku, pełza do przodu, podciąga się do siadania. Obraca się wokół własnej osi. Przyjmuje postawę do raczkowania. Naśladuje uderzenia łyżeczką, wyjmuje klocek z kubeczka, chwyta klocek chwytem nożycowym. Trzyma swoją butelkę, je palcami drobne pokarmy, np. płatki kukurydziane. Szuka przedmiotu, który cicho spadł na podłogę. Sygnalizuje rodzicom, kiedy jest zadowolone lub zdenerwowane. Reaguje na polecenia, np. szuka członów rodziny, gdy usłyszy pytanie: Gdzie jest mama?, przybliża się gdy usłyszy: Chodź tutaj. Mówi dada (nieswoiście). U dzieci od 8. do 30. miesiąca życia występuje zjawisko echolalii, czyli powtarzania głosek. Potrząsa głową na słowo nie. Zmienia też głośność dźwięków – szepcze.
Niemowlę dziewięciomiesięczne siada, pełza, podpiera się do tyłu, stoi, postawione przy poręczy. Trzymane pod pachy, wykonuje ruchy chodzenia, zaczyna raczkować. Prezentuje chód niedźwiedzi – na 4 kończynach wyprostowanych. Celowo upuszcza przedmiot, sięga po inny. Interesuje się cichymi odgłosami. Rozróżnia, co znaczy „góra”, „dół”, „tył”, „przód”. Bawi się w chowanego. Lubi zabawy z pokazywaniem, używa dźwięków, aby zwrócić na siebie uwagę, reaguje na dzwonek. Wyraża lęk przed rozstaniem z matką. Wymawia pierwsze słowa dwusylabowe: ma-ma, ba-ba. Cały czas gaworzy, naśladuje dźwięki.
Niemowlę dziesięciomiesięczne sprawnie raczkuje, przemieszcza się wokół mebli, używając obu rąk, stoi trzymane za jedną rękę, chodzi trzymane za obie ręce. Pije z przytrzymywanego kubeczka. Wyjmuje mały przedmiot z dużego chwytem pęsetowym. Uderza przedmiotami trzymanymi w obu dłoniach, odrzuca je. Naśladuje czynności takie jak „kosi-kosi”, „pa-pa”. Mówi dada swoiście, macha na do widzenia.
Niemowlę jedenastomiesięczne chodzi, podtrzymywane za rękę, przemieszcza się przy meblach, podtrzymując się ręką, siedzi dowolnie długo, obraca się w pozycji siedzącej, raczkuje. Podaje przedmiot, nie wypuszczając go z ręki, przyciąga zabawkę na sznurku. Rzuca przedmiotami, miesza łyżeczką, znajduje ukryty przedmiot. Patrzy na obrazki w książce. Podskakuje przy muzyce. Samodzielnie je, pije z filiżanki, rozumie zakazy. Pomaga przy ubieraniu. Wypowiada pierwsze słowa dźwiękonaśladowcze: brr, am-am. Wokalizuje do piosenek.
Niemowlę dwunastomiesięczne stoi stabilnie, z uniesionymi rękami i rozstawionymi nogami, broni się przed upadkiem do tyłu, robi pierwsze samodzielne kroki. Wkłada mały przedmiot do dużego. Trzyma kredkę, „bazgrze” po pokazaniu, próbuje budować wieżę z 2 klocków. Podnosi pokrywkę pudełka, aby znaleźć zabawkę. Lubi wspólne zabawy z opiekunem. Zjada część posiłku palcami, dzwoni łyżeczką w kubeczku, zdejmuje czapkę. Wymawia ok. 3 słowa dwusylabowe, reaguje na polecenia. To prawidłowy wzorzec rozwojowy niemowlęcia.
Sygnały ostrzegawcze w rozwoju niemowląt.
W rozwoju ruchowym dziecka w tym okresie są tzw. duże sygnały ostrzegawcze, które zawsze wymagają pogłębienia diagnostyki i konsultacji neurologicznej.
Są to:
– brak stabilnego trzymania głowy w pozycji siedzącej w wieku 4 miesięcy,
– brak stabilności w pozycji siedzącej w wieku 9 miesięcy,
– brak umiejętności samodzielnego chodzenia w wieku 18 miesięcy.
Ale to nie wszystko. Ważne jest obserwowanie również dyskretnych nieprawidłowości, bowiem badania prospektywne dzieci (z późniejszym rozpoznaniem zaburzeń z kręgu autyzmu) wykazały występowanie już u niemowląt zaburzeń lub deficytów w jednym lub więcej obszarów (Zwaigenbaum, 2010):
– wzrokowym (nieprawidłowości dotyczące śledzenia wzrokowego i skupienia wzroku na przedmiotach, przedłużone badanie wzrokiem przedmiotów),
– ruchowym (zmniejszony poziom aktywności, opóźnienie rozwoju motoryki dużej i precyzyjnej oraz nietypowe manieryzmy ruchowe),
– zabawy (opóźnienia w rozwoju naśladowania ruchów, ograniczenie zabawy z wykorzystaniem zabawek, powtarzające się czynności z użyciem zabawek),
– komunikacji społecznej (nieprawidłowości dotyczące ukierunkowania wzroku, reagowania na imię, naśladowania, uśmiechu społecznego, zainteresowań i uczuć społecznych, z osłabieniem ekspresji uczuć o wydźwięku pozytywnym),
– językowym (opóźniony rozwój gaworzenia, zwłaszcza gaworzenia społecznego, gestykulacji),
– ogólnego rozwoju poznawczego (wolniejsze tempo nabywania nowych umiejętności),
– nieprawidłowości w zakresie funkcji regulujących dotyczących snu, jedzenia i uwagi.
W diagnostyce neurologicznej funkcjonuje pojęcie tak zwanych kamieni milowych, czyli istotnych osiągnięć ruchowych w rozwoju mowy i kontaktów społecznych, które prawidłowo rozwijające się dziecko osiąga w odpowiednim czasie (Gerber, Wilks, Erdie-Lalena, 2011).
c) Charakterystyka rozwoju w okresie wczesnodziecięcym.
Okres wczesnodziecięcy dotyczy 2. i 3. roku życia dziecka. Część dzieci zaczyna chodzić do żłobka a potem przedszkola. Następuje wówczas zwolnienie tempa wzrastania i przyrostu masy ciała; w drugim roku życia przyrost wysokości wynosi około 12 cm/rok, przyrost wagi – około 2,5 kg/rok. W trzecim roku życia skok wzrostu wynosi około 6 cm, a wagi – około 2 kg. Zmieniają się proporcje ciała dziecka, widoczna jest pogłębiona lordoza lędźwiowa oraz uwypuklony brzuch.
Rozwój ruchowy, a także rozwój sfery poznawczej, emocjonalnej i społecznej nadal są bardzo intensywne. W tym okresie dziecko zaczyna swobodnie chodzić, biegać, wchodzi po schodach. Poznaje coraz bardziej odległe tereny, uniezależnia się od pomocy rodziców w osiąganiu pożądanych przedmiotów i miejsc. Oprócz bodźców dostarczanych przez drugie osoby samo poszukuje impulsów, stymulując swój rozwój. Zaczyna zdobywać umiejętności samoobsługi: jedzenia, rozbierania się, ubierania się, posługiwania się przedmiotami użytkowymi zgodnie z przeznaczeniem. Dziecko obserwuje osoby dorosłe oraz swoich rówieśników w grupie, próbuje ich naśladować w zabawie, w której wprowadza dodatkowo własne innowacje. Zaczyna zdawać sobie sprawę z tego, że coś chce oraz wyraźnie domaga się spełnienia swojej woli. Odkrywa swoją odrębność fizyczną, psychiczną oraz własne „ja”. Jest to bardzo ważny okres oderwania się od matki, kształtowania własnej odrębności, Dziecko chce wykonywać wiele czynności samo, nie chce pomocy i nie powinno być wówczas wyręczane. Często robi to niezdarnie, ale należy pozwolić na samodzielne próby jedzenia, ubierania się i wykonywania różnych czynności, aby wzmacniać u dziecka poczucie własnej tożsamości i samodzielności. Ponadto następuje w tym okresie bardzo znaczący rozwój mowy, zarówno czynnej, jak i biernej. Dziecko zaczyna budować zdania, używając wszystkich części mowy, około 3. roku życia używa kilkuset słów, znacznie więcej rozumie, nie potrafiąc się jednak jeszcze do końca wypowiedzieć. Artykulacja mowy w tym okresie jest wciąż niedoskonała. Uwaga i pamięć mają charakter przypadkowy, dziecko nie potrafi świadomie dłużej się skupić. Rozumie natomiast świetnie zakazy i nakazy, potrafi reagować emocjami: uśmiechem, płaczem, niepokojem, radością na różne sytuacje społeczne. Jego sposób zachowania i reagowania jest podobny do postępowania osób, w otoczeniu których przebywa. Ma całkowite zaufanie do własnej matki, jest w tym okresie bardzo silnie z nią związane, około 2. roku życia występuje znaczne nasilenie lęku związanego z rozstaniem z mamą. Dwu- i trzylatek nie potrafi współdziałać w grupie, jego rówieśnicy bawią się obok siebie, równolegle, często nie potrafią dzielić się swoimi zabawkami (Kopczyńska-Sikorska, 1996; Nelson, 1996). Im dziecko jest starsze, tym okresy, w których jest oceniane, wydłużają się. W 2. roku życia ocena neurorozwojowa powinna odbywać się co kwartał, w 3. roku życia – co pół roku.
Dziecko 15-miesięczne chodzi samodzielnie, ale niepewnie, podnosząc wysoko nóżki, czasami się przewraca, raczkuje na schodach, potrafi klękać, kucać. Umie podnieść i utrzymać kubeczek, napić się z niego, może rozlewać, próbuje jeść niezdarnie łyżeczką. Buduje wieżę z 3–4 klocków, przewraca strony książeczki, potrafi się rozebrać, rozumie i wykonuje proste polecenia: Daj, Przynieś. Zna części swego ciała i potrafi je pokazać. Potrafi naśladować odgłosy zwierząt. Mówi ze zrozumieniem kilka słów, dodatkowo używa własnego języka. Jest empatyczne, np. gdy ktoś płacze, spogląda na niego ze smutkiem, przytula dorosłego na zasadzie odwzajemnienia, jest troskliwe, dla poczucia bezpieczeństwa trzyma dorosłego za rękę.
Dziecko 18-miesięczne chodzi pewnie, rzadko się przewraca, spełza ze schodów, biega sprawnie, samodzielnie siada na małym krzesełku, rzuca piłkę, stojąc. Chodzi po domu samodzielnie, bez osoby dorosłej. Wspina się na niskie meble, ciągnie za sobą zabawki na sznurku. Przewraca po kilka stronic książeczki naraz, poznaje więcej przedmiotów na obrazkach. Je samodzielnie łyżeczką, pije z kubeczka bez rozlewania. Próbuje wkładać buty, naśladuje proste czynności domowe. Jest bardzo ruchliwe. Lubi spotkania towarzyskie, w które się angażuje. Zaczyna okazywać wstyd, gdy czyni źle, co potrafi wyczuć, zaczyna okazywać instynkt posiadania, np. nie odda swojej zabawki. Bawi się obok dzieci, nie z nimi. Wymawia około 10–25 słów. Okazuje miłość, tuli lalki, misie. Pokazuje znane mu osoby po wymienieniu ich imienia.
Dziecko 21-miesięczne bez trudu chodzi do tyłu, wchodzi po schodach krokiem dostawnym bez trzymania się, schodzi ze schodów z jednostronnym podparciem, popycha zabawki przed sobą. Potrafi poprosić o zabawki, nocnik, jedzenie. Zjada samodzielnie łyżeczką cały posiłek. Spełnia proste polecenia. Próbuje zwracać na siebie uwagę, często krzyczy, płacze, denerwuje się, zwłaszcza gdy nie potrafi wyrazić słowami swojego życzenia lub gdy ktoś nie chce spełnić jego woli. Naśladuje proste czynności dorosłych: czesanie, zamiatanie, pranie, mycie itp. Używa około 30 słów, a około 20 mówi po swojemu. Zadaje proste pytania: Co to? oraz Gdzie jest?, odpowiada logicznie jednym wyrazem. Ze względu na słabą koordynację mięśniową mowa jest jeszcze słabo artykułowana, niewyraźna. Dziecko angażuje się w „spotkania towarzyskie przy herbatce” z pluszowymi misiami. Całuje, wystawiając usta. Zaczyna mieć myśli dotyczące uczuć.
Dziecko 24-miesięczne Potrafi biegać, bez trudu kuca, nabiera poczucia rytmu, lubi zabawy taneczne. Potrafi samodzielnie założyć buty i rękawiczki, zdejmuje ubrania bez guzików. Buduje wieżę z 4 klocków oraz „pociąg”, układając klocki jeden za drugim. Otwiera drzwi, używając gałki, pije przez słomkę. Rozpina i zapina zamek błyskawiczny. W sposób celowy używa kredek, bazgrze po papierze i po ścianach. Sortuje przedmioty, dobiera przedmioty do obrazków. Zaczyna bawić się z dziećmi, potrafi zrezygnować z zachowania samolubnego. Chce pomagać innym i wszystko robić samo. Domaga się czułości, jest bardzo zaangażowane uczuciowo. Zaczyna się wstydzić obcych oraz większej liczby osób. Pilnuje swojej własności. Używa 50–200 słów. Rozumie w połowie. Mówi o sobie w trzeciej osobie, po imieniu. Zaczyna kontrolować oddawanie stolca.
Dziecko 30-miesięczne potrafi podskakiwać, odrywając nóżki od podłoża, umie chodzić na paluszkach. Buduje wieżę z 8 klocków. Myje ręce, odkłada rzeczy na miejsce, myje zęby z pomocą dorosłych. Umie rozebrać majteczki, spodnie, zaczyna zapinać guziki. Wskazuje na szczegóły na obrazku, naśladuje czynności dorosłych. Rozpoznaje drogę do domu i do znanych miejsc. Zaczyna rozróżniać płeć na podstawie imion. W zabawie z dziećmi stara się narzucić swoją wolę, czasami ma trudności z dzieleniem się zabawkami. Ustępuje echolalia i gwara niemowlęca, nazywa przedmioty zgodnie z czynnościami, odnosi się do siebie, używając właściwego zaimka „ja”. Recytuje części dobrze znanego opowiadania i uzupełnia słowa. Całkowicie kontroluje oddawanie moczu.
Dziecko 36-miesięczne jest coraz sprawniejsze, stoi na jednej nodze przez 3 sekundy, wchodzi po schodach, stawiając stopy naprzemiennie, bez trzymania poręczy. Zaczyna jeździć na rowerku z 4 kółkami. Rzuca piłkę, nie tracąc równowagi. Umie się całkowicie rozebrać i ubrać oraz zapinać i rozpinać guziki. Jest samodzielne w jedzeniu i myciu rąk. Całkowicie kontroluje czynności fizjologiczne. Buduje wieżę z 9–10 klocków. Rysuje przedmioty dające się rozpoznać. Wycina niezgrabnie nożyczkami. Odwzorowuje koło, sprawnie nawleka małe paciorki. Zna swoją płeć, wiek, ma dobrą pamięć. Jest bardziej niezależne, chętnie nawiązuje kontakt z dziećmi. Ciągle pyta: Dlaczego?, Po co?, Co to? Umie się samo bawić, naśladuje też zabawy innych dzieci, organizuje zabawy tematyczne: pranie, sprzątanie, gotowanie, przyjmowanie gości. Lubi bawić się w piaskownicy. Nazywa elementy obrazka, nazywa części ciała i określa ich funkcje. Zna kilkaset słów, buduje zdania czterowyrazowe, używa liczby mnogiej, prosi, aby mu czytać.
d) Charakterystyka rozwoju w okresie przedszkolnym.
Okres przedszkolny jest to umowna nazwa etapu rozwoju dziecka między 3. a 6. rokiem życia, kiedy jest ono na tyle dojrzałe, że potrafi egzystować przez kilka godzin w grupie, poza domem rodzinnym, w oderwaniu od matki czy innego opiekuna, z którym jest silnie związane. W zależności od wieku i środowiska 30–80% dzieci w tym wieku uczęszcza do przedszkola. Dziecko przedszkolne powinno potrafić już samodzielnie kontrolować swoje potrzeby fizjologiczne oraz wykonywać proste codzienne czynności, takie jak jedzenie, ubieranie się. Pierwsze pójście do przedszkola rodzi u dzieci wiele lęków spowodowanych rozstaniem z rodzicami oraz – często po raz pierwszy – pozostaniem w większej grupie nieznanych rówieśników i opiekunów. Przez tych kilka lat wzrasta samodzielność, poczucie obowiązkowości i odpowiedzialności dziecka. Stopniowo osiąga ono tzw. gotowość lub dojrzałość szkolną, czyli możliwość sprostania wymaganiom szkoły, bez uszczerbku dla zdrowia i dalszego rozwoju dziecka (Krawczyński, 2005).
Pod pojęciem dojrzałości szkolnej rozumiemy:
– dojrzałość intelektualną,
– proporcjonalny do wieku metrykalnego poziom rozwoju umysłowego;
– dojrzałość społeczną – możliwość prawidłowego funkcjonowania w gronie rówieśników;
– dobry stan zdrowia, rozwój i odpowiednią sprawność fizyczną;
– dojrzałość immunologiczną; – dojrzałość fizyczną;
– dostateczną odporność dziecka, również na drodze immunizacji czynnej.
Dojrzałość szkolną dziecko osiąga przeciętnie około 7. roku życia. W tej fazie życia dziecka rozwój fizyczny jest wyraźnie wolniejszy, tempo wzrastania mniejsze. Roczny przyrost wysokości wynosi ok. 6–8 cm/rok, a masy ciała – ok. 2 kg/rok. Dalej zmieniają się proporcje ciała dziecka: staje się szczupłe, wydłużają się kończyny, poprawia się postawa. Zmniejsza się lordoza lędźwiowa i uwypuklenie brzucha, rozwija się tkanka mięśniowa. Badania lekarskie w tym okresie są bardzo ważne i powinny być ukierunkowane na ocenę tempa wzrastania, przyrostu masy ciała, wzroku i słuchu dziecka, ocenę zewnętrznych cech płciowych, w tym obecności jąder w worku mosznowym u chłopców. Jeżeli obserwujemy nieprawidłowy przyrost masy ciała i wzrostu, jest to czas na diagnostykę endokrynologiczną i gastrologiczną dziecka.
W tym okresie można rozpoznać zaburzenia hormonalne, będące przyczyną niedoboru wzrostu, oraz takie schorzenia, jak: choroba trzewna, mukowiscydoza, alergie pokarmowe, które często przebiegają skąpo-objawowo, a nieprawidłowy tor wzrastania i przyrostu masy ciała jest pierwszym ich symptomem. W obecnych czasach mamy gro dzieci, które mają alergie pokarmowe a także nietolerancje pokarmowe a także dzieci z przewlekłymi chorobami, takimi jak: wady serca, choroby nerek, przewlekłe choroby układu oddechowego, które mogą być niższe i szczuplejsze od swoich rówieśników. Czynnik socjoekonomiczny również może się przyczyniać do niskorosłości. Dziecko z zaburzeniami emocjonalnymi, nieakceptowane przez rodziców czy maltretowane, ma obniżone wydzielanie hormonu wzrostu. Z kolei głodzenie prowadzi do nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu, przy braku wątrobowej produkcji somatomedyn, które są niezbędne do prawidłowego efektu anabolicznego hormonu wzrostu. W wieku 4 i 6 lat powinny być wykonywane przesiewowe badania okulistyczne, pozwalające na wykrycie wad wzroku związanych z wadami refrakcji i niedowidzeniem oraz identyfikujące dzieci z zezem. Obecnie większość wad wrodzonych i innych nieprawidłowości narządu wzroku, zwłaszcza u dzieci z grup ryzyka, jest wykrywanych w okresie niemowlęcym, niemniej jednak okres przedszkolny jest również czasem ujawniania się wielu wad, które z powodzeniem można korygować. U wszystkich dzieci, które mają problemy z prawidłowym rozwojem mowy oraz poprawną komunikacją, należy również w tym okresie przeprowadzić badania audiologiczne, oceniające funkcję narządu słuchu. Zarówno niedosłuch przewodzeniowy, jak i odbiorczy wymagają odpowiedniego leczenia specjalistycznego, aby poprawić jakość odbioru dźwięku i stworzyć możliwość rozwoju mowy u dziecka. Niedosłuchy odbiorcze są związane z uszkodzeniem funkcji elementów nerwowych ucha wewnętrznego, nerwu słuchowego bądź drogi słuchowej centralnego układu nerwowego. Uszkodzenia takie są zazwyczaj nieodwracalne, dzieci wymagają precyzyjnych aparatów słuchowych bądź implantów ślimakowych i stałego treningu słuchowego, który stymuluje u dziecka źle słyszącego rozwój mowy. Jest to ogromnie ważne gdyż, niezastosowanie takiego postępowania we wczesnym dzieciństwie spowoduje, że pacjent będzie nie tylko niedosłyszący, ale i niemy. Najpóźniej w okresie przedszkolnym powinna być skorygowana nieprawidłowość narządów płciowych u chłopców pod postacią wnętrostwa, czyli niezstąpienia jąder do worka mosznowego. Jądra powinny być ściągnięte na swoje właściwe miejsce farmakologicznie albo zabiegowo, najczęściej około 3. roku życia. Pozostawione jądro, położone w jamie brzusznej, ulega stopniowej degeneracji, co powoduje bezpłodność u mężczyzn, następnie może dojść do nowotworzenia w obrębie tak zmienionej gonady. Trzylatek powinien mieć już wszystkie zęby mleczne oraz być objęty okresową profilaktyczną opieką stomatologiczną. W tym czasie należy wykryć wady zgryzu, część z nich bowiem można już korygować w okresie przedszkolnym. Również ogromnym problemem jest próchnica zębów u najmłodszych dzieci. Działania profilaktyczne wdrażane przez rodziców – począwszy od nauki mycia zębów, ograniczania spożywania słodyczy i słodkich napojów, zwłaszcza przed snem, a skończywszy na przeglądach u stomatologa – są nieocenione. Odgrywają kluczową rolę w zapewnieniu zdrowego uśmiechu swoim pociechom oraz w profilaktyce przewlekłych ognisk infekcji, które w przyszłości mogą być odpowiedzialne za poważne choroby nerek czy serca. Od najmłodszych lat warto przyzwyczajać dziecko do wizyt u stomatologa – profilaktyka i wczesne interwencje będą pozytywnie skutkowały na przyszłe lata. Około 6. roku życia wyrzyna się pierwszy ząb stały, rozpoczyna się wymiana zębów mlecznych na stałe. Zębów mlecznych jest 20, natomiast stałych – 32 (wyrzynają się od 6. do 14. roku życia; ok. 18. roku życia pojawiają się zęby trzonowe trzecie, tzw. zęby mądrości). Z zębów stałych najwcześniej wyrzyna się siekacz dolny przyśrodkowy, po nim trzonowiec dolny pierwszy i górny pierwszy, następnie siekacz górny przyśrodkowy i siekacze boczne, po przerwie zaś pozostałe zęby stałe. Czas wyrzynania się poszczególnych zębów umożliwia określenie wieku zębowego, jednakże ze względu na dużą indywidualną zmienność wiek ten nie stanowi dokładnego i uznanego kryterium auksologicznego. W tym okresie rozwój psychospołeczny jest nadal bardzo intensywny – wzrasta aktywność intelektualna, ciekawość, chęć poznawania świata, dociekliwość, rozwija się wyobraźnia i zdolność do fantazjowania. Szczególnie intensywnie ewoluuje sfera poznawcza: spostrzeganie, uwaga, pamięć i mowa. Tworzy się również myślenie pojęciowe oraz przyczynowo-skutkowe. Dziecko zaczyna przyswajać sobie pewne wzorce zachowań, przystosowywać się do różnych sytuacji, współpracować z innymi oraz powoli panować nad swoimi reakcjami emocjonalnymi. Lubi bawić się w grupie. Wyobraźnia pięciolatka jest szczególnie bogata, znajduje odzwierciedlenie w plastycznych formach wyrazu: chętnie rysuje i maluje. Dziecko w tym wieku potrafi już się skupić na konkretnym zadaniu. Staje się coraz bardziej samodzielne. Powinno ono wzrastać w atmosferze przyjaźni, miłości i spokoju, bez agresji i przemocy, rodzice i opiekunowie bowiem poprzez swoje zachowanie mają wpływ na kształtowanie sfery poznawczej i emocjonalnej dziecka w tym wieku. W wieku przedszkolnym występuje bogactwo form ruchu. Dziecko doskonali sprawność fizyczną – biega, skacze, może jeździć na rowerze, na nartach, pływać a także silna potrzeba przemieszczania się oraz „rozrzutność ruchowa”, czyli występowanie różnych współruchów towarzyszących ruchowi zasadniczemu. Przyczyną takiego pobudzenia jest niezakończona mielinizacja układu nerwowego, hiperaktywność ruchowa dziecka jest naturalnym mechanizmem stymulującym jego rozwój motoryczny o czym często obecnie wydaje się zapominać. Dzieci w przedszkolach często spędzają dużo czasu w pozycji siedzącej pracując z zeszytami ćwiczeń a ich naturalna ruchliwość jest w ten sposób zatrzymywana. Rodzice, również mogą nieświadomie przyczyniać się do nieprawidłowości w rozwoju swoich dzieci, sami będąc zamknięci w pomieszczeniach, nie dając im możliwości „wyhasania” do woli na świeżym powietrzu lub dla wygody sadzając maluchy przed urządzeniami elektronicznymi by mieć chwilę wolnego czasu dla siebie. Niestety działania te w niedalekim czasie skutkują nie tylko schorzeniami w obrębie aparatu ruchu ale także dekoncentracją, zaburzeniami uwagi a także izolacją społeczną. Jeśli jednak dostęp dziecka do przestrzeni, dbałość opiekunów i przedszkola o rozwój ruchowy malucha jest prawidłowy a obserwuje się małą aktywność ruchową dziecka to jest ona odchyleniem od normy i może być oznaką zaburzeń rozwoju i zdrowia dziecka. W tym czasie doskonali się również płynność i harmonia ruchowa, szczególnie dokładnych ruchów w zakresie mięśni rąk, możliwość posługiwania się narzędziami i wykonywania czynności precyzyjnych, gotowość do precyzji w rysowaniu, a następnie pisaniu. W tym okresie zwiększa się dominacja jednej ze stron, najczęściej prawej, co jest widoczne w ruchach chwytnych ręki oraz podczas rysowania. Dziecko siedmioletnie opanowuje blisko połowę ruchów charakterystycznych dla człowieka dorosłego. Rozwija się również zdolność do syntezy i analizy wzrokowej, słuchowej oraz koordynacja wzrokowo-ruchowa, niezbędna do nauki czytania i pisania. Kształtuje się pojęcie czasu, przestrzeni i prędkości. W wieku 6–7 lat dziecko zna w mowie czynnej kilka tysięcy słów (ich artykulacja powinna być prawidłowa), potrafi powtórzyć zdanie złożone z 8–10 słów, opisuje zdarzenia w kolejności, zna dni tygodnia, pory roku, pisze swoje imię i nazwisko, potrafi odróżnić rzeczywistość od fantazji. Dziecko prawidłowo rozwijające się osiąga pełną gotowość szkolną.
Szczególnego omówienia wymaga sfera rozwoju emocjonalnego dziecka w wieku przedszkolnym. Poziom tego rozwoju jest ściśle uzależniony od dojrzałości struktur mózgowych i doświadczenia życiowego dziecka. W pierwszym okresie wieku przedszkolnego przeważa impulsywność i labilność emocjonalna. Wyrażanie emocji jest bardzo silne, nieadekwatne do działającego bodźca, bez wyraźnego powodu dziecko głośno śmieje się, płacze. Uczucia szybko się zmieniają i przechodzą w inne, często krańcowo różne. Takie zachowania wynikają z niedojrzałości ośrodkowego układu nerwowego i braku odpowiednich regulacji w korze mózgowe i są jak najbardziej prawidłowe. Dopiero pod koniec wieku przedszkolnego dziecko zaczyna powoli świadomie kontrolować swoje emocje. W tym okresie, związanym z niedojrzałością centralnego układu nerwowego, dziecko jest bardzo podatne na wpływy środowiskowe, reaguje żywo zarówno na bodźce pozytywne, jak i negatywne, dlatego tak istotne jest sprzyjające środowisko rodzinne i otoczenie dziecka.
Ponieważ małe dziecko często nie radzi sobie ze swoimi emocjami, już w tym okresie można dostrzec stany lękowe, nerwicowe u dziecka, co wymaga skierowania go do psychologa, a często lekarza psychiatry, który jest w stanie pomóc. Bardzo ważne jest by interwencja ta odbyła się w jak najszybszym czasie i jak najmłodszym okresie życia dziecka. Współdziałanie rodziców ze specjalistami rokuje bardzo szybką poprawę. Nawet współcześnie, kiedy niejednokrotnie dzieci żyją w rodzinach rozbitych, to ich mądrość i dojrzałość, wzajemna współpraca na rzecz dziecka jest tu kluczowa. Trzeba pamiętać, że rozwój emocjonalny w tym okresie ma ogromny wpływ na dalsze kształtowanie osobowości dziecka, jego relacji i kontaktów społecznych oraz na prawidłowy przebieg procesów poznawczych. W tym okresie coraz częściej zaobserwować można też szereg zaburzeń nerwicowych (Namysłowska, 2011) Mam tu na myśli tzw. nerwice narządowe, gdzie objawy chorobowe ze strony różnych narządów są wyrazem problemów emocjonalnych dziecka. Stres i napięcia, z którymi nie radzi sobie dziecko, niemożność wypowiedzenia tych przeżyć na skutek nieprawidłowej komunikacji w rodzinie powodują, że zaczyna ono sygnalizować swoje problemy poprzez objawy somatyczne. Sytuacja pandemiczna a obecnie wojna u naszych wschodnich sąsiadów powodują zachwianie równowagi emocjonalnej u dzieci. Dynamicznie zmieniająca się rzeczywistość, informacje płynące z radia czy telewizji, internetu a obecne w życiu codziennym dziecka, wzmagają stan niepokoju i lęku prowadząc do wspomnianych nerwic. Najczęściej przejawiają się występowaniem objawów ze strony przewodu pokarmowego. Dziecko odmawia przyjmowania pokarmów danego rodzaju, ma nawykowe wymioty. Zaburzenia te z kolei doprowadzają do utraty masy ciała, pomimo braku choroby somatycznej. Zaburzenia łaknienia występują też najczęściej u tych dzieci, których rodzice przykładają nadmierną wagę do jedzenia, ciągle je dokarmiając, czasem pod karą groźby. Brak apetytu i przygnębienie mogą być również wyrazem strachu, protestu lub próbą zwrócenia na siebie uwagi w sytuacji ogólnie trudnej. Problemy z łaknieniem występują najczęściej w rodzinach, gdzie matki są osobami nadmiernie lękowymi, niedojrzałymi emocjonalnie lub osobami zbyt surowymi i nadmiernie rygorystycznymi.
Kolejnym problemem wieku przedszkolnego jest wtórne moczenie mimowolne lub moczenie nocne. Dziecko w wieku 3 lat powinno kontrolować swoje potrzeby fizjologiczne. Jeżeli jednak dotychczas sygnalizowało i kontrolowało ono oddawanie moczu, powtórne pojawienie się moczenia nocnego najczęściej jest wyrazem negatywnych przeżyć i lęków dziecka i nie należy go ignorować. Nie należy również obwiniać dziecka za to, że zmoczyło się w nocy, ponieważ jest to sytuacja stresująca dla niego, która dodatkowo sprzyja narastaniu zaburzeń lękowych. Dziecko wymaga wtedy ogromnego wsparcia i pomocy ze strony dorosłych. Kluczowe jest przede wszystkim usunięcia czynnika wywołującego tak duży uraz psychiczny. Wiedzieć i pamiętać należy, że zanieczyszczanie kałem, czyli brudzenie bielizny poprzez popuszczanie kału u dziecka, pojawiające się u trzy lub czterolatka, prawie zawsze jest świadectwem zaburzeń emocjonalnych (Goodman, Scott, 2000).
Oprócz zaburzeń somatycznych w tym wieku zaczynają się również pojawiać nerwice ruchowe, wyrażone występowaniem tików ruchowych lub wokalnych np. mruganie, grymasy twarzy, powtarzające się ruchy kończyn, tułowia, chrząkanie, nagłe powtarzanie danych dźwięków, słów. Mogą być sposobem wyrażania niepokoju przez dzieci, które nie mają możliwości wyładowywania swojej aktywności (rodzice nadopiekuńczy lub zbyt rygorystyczni). Problemy z zasypianiem oraz lęki nocne też powinny nas informować o problemach dziecka. tzw. lękach separacyjnych, które wyrażają się bólami głowy, brzucha, wymiotami, nawet gorączką i są najczęstszym powodem odmowy chodzenia do przedszkola, później do szkoły. Rodzice często mylnie myślą, że powodem takiego zachowania dziecka są nieprawidłowości w placówkach wychowawczych. W miarę dorastania dziecko powinno coraz lepiej radzić sobie z takim lękiem. Niestety nieprawidłowa postawa rodziców czyli: zmiana przedszkola, zabranie dziecka z przedszkola, brak rozmowy, poświęconego czasu – może te lęki utrwalać lub przyczyniać się do powstania innego rodzaju lęków w przyszłości. Rozwijający się młody człowiek jest narażony na całą grupę zaburzeń, związanych z jednej strony z niedojrzałością układu nerwowego, z drugiej strony z większą podatnością na wpływy środowiskowe (Popielarska, 2000). To wiedza, umiejętności, doświadczenie dorosłych powinny stworzyć dziecku odpowiednie warunki rozwoju, również poprzez zapewnienie mu miłości, poczucia bezpieczeństwa, prawidłowej komunikacji w rodzinie oraz mądrej ochrony przed negatywnymi bodźcami ze strony otoczenia.
Jak widać bliski kontakt z dzieckiem i wnikliwa obserwacja i analiza jego zachowania są najskuteczniejszymi „narzędziami” do wstępnej diagnozy ewentualnych zaburzeń. Obecnie mówi się o „wysypie” dzieci diagnozowanych jako autyści. Od 2.–3. roku życia uwidaczniają się już w sposób wyraźny objawy autyzmu wczesnodziecięcego - całościowego zaburzenie rozwojowego dotyczące nieprawidłowości w komunikacji, zachowaniu, upośledzeniu funkcjonowania dziecka w rodzinie i grupie rówieśniczej. Cechą charakterystyczną jest tu niemożność nawiązania przez dziecko dobrego kontaktu z innymi, nawet najbliższymi osobami. Na wszelkie próby kontaktu pozostaje ono bierne, obojętne, często reaguje ucieczką lub protestem, a osoby traktuje jak przedmioty. Nie sygnalizuje ono swoich potrzeb, nie zgłasza, gdy jest głodne czy coś je boli. U dzieci autystycznych występują zaburzenia komunikacji werbalnej i pozawerbalnej. U niektórych dzieci mowa jest niewykształcona od początku, u innych występuje regres mowy – jest ona monotonna, bez ekspresji, zabarwienia emocjonalnego, występują agramatyzmy oraz echolalia. Dziecko nie rozmawia, nie jest nawet zainteresowane rozmową, powtarza biernie i bezmyślnie słowa. To trudne dla niego jak i jego otoczenia. Komunikacja pozawerbalna jest również nieprawidłowa. Zachowanie tych dzieci jest ubogie w gesty, mimikę, nie reagują one na podobne sygnały z otoczenia. Nie uśmiechają się, nie tulą do matki. Bawią się samotnie, często bronią się przed kontaktem z innymi osobami. Ich zabawy są monotonne, stereotypowe. Dzieci z autyzmem przywiązują dużą wagę do niezmienności otoczenia oraz codziennych czynności, lękiem i niepokojem reagują nawet na najdrobniejsze zmiany (Jaklewicz, 1993; Ignatowicz, 1994). Rozpoznanie autyzmu nie jest łatwe i jednoznaczne ze względu na różny stopień nasilenia zaburzeń w poszczególnych sferach funkcjonowania dziecka (Pisula, 2005). Z doświadczenia jednak wiem, że im wcześniej dostrzeżone nieprawidłowości, pogodzenie się z „innością” własnego dziecka oraz mozolna praca w poszukiwaniu odpowiedniej terapii i miejsca stymulującego rozwój dziecka – tym lepsze efekty..
W wieku 4–6 lat można zaobserwować również u dzieci objawy o charakterze zespołu nadpobudliwości psychoruchowej ADHD. Dziecko dotknięte tym zaburzeniem, obecnie zaliczanym do spektrum autyzmu, jest w ciągłym ruchu, jest niespokojne, łatwo wybucha gniewem, ma trudności z koncentracją, często ma też zespoły tikowe, moczenie nocne, jąkanie i inne zaburzenia emocjonalne. Dzieci z objawami sugerującymi zarówno autyzm, jak i zespół nadpobudliwości ruchowej wymagają szczegółowej diagnostyki i opieki specjalistycznej. Baczna obserwacja i wczesna interwencja wykrywająca nieprawidłowości w różnych sferach ma duże znaczenie w ustaleniu dalszego postępowania i wspierania prawidłowego rozwoju dziecka.
Podsumowanie.
Jak widać rozwój dziecka odzwierciedla współdziałanie czynników dziedzicznych i środowiskowych, wpływających na rozwijający się mózg. Czynniki dziedziczne potencjał dziecka, natomiast czynniki środowiskowe określają zakres, w jakim potencjał ten jest osiągany. W celu optymalnego rozwoju środowisko powinno zapewnić realizację wszystkich fizycznych i psychicznych potrzeb dziecka, różnych w zależności od wieku i etapu rozwoju (Lissauer, Clayden, 2007).
Wszystkie działania w wieku rozwojowym, zwłaszcza te najwcześniej podejmowane, są działaniami profilaktycznymi, mającymi wpływ na zdrowie dzieci w wieku dorosłym oraz, patrząc globalnie, na zdrowie naszego społeczeństwa w wieku dojrzałym. Według definicji WHO – zdrowie to nie tylko całkowity brak choroby czy kalectwa, ale także stan pełnego umysłowego i społecznego dobrostanu.

Bibliografia

Berger, D. (2012). Primitive Reflexes and Righting Reactions A Look Through the Lens
of Survival, Emotions and Memory (A Work In Progress). Pobrane z: https://
daveberger.net/

Brennan, K. A., Shaver, P. R., Tobey, A. E. (1991). Attachment styles, gender and parental
problem drinking. Journal of Social and Personal Relationships, 8(4),
451–466.
Czochańska J. (1995): Badanie i ocena neurorozwojowa niemowląt i noworodków. Folium, Lublin.
Czochańska J. (1997): Wczesne rozpoznanie i metody postępowania w uszkodzeniach układu nerwowego u dzieci. PZWL, Warszawa.
Dunn, W. (2013). Życie pełne bodźców. Warszawa: ReHouse.
Gerhardt, S. (2010). Znaczenie miłości. Jak uczucia wpływają na rozwój mózgu. Kraków:
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Gerber R.J., Wilks T., Erdie-Lalena Ch. (2011): Pediatria po dyplomie. Rozwojowe kamienie milowe: rozwój ruchowy, „Medical Tribune Polska”, Vol. 15, No. 3.
Goodman R., Scott S. (2000): Psychiatria dzieci i młodzieży. Urban & Partner, Wrocław.
Ignatowicz Ł. (1994): Autyzm wczesnodziecięcy – problemy kliniczne, diagnostyczne i terapeutyczne, „Klinika Pediatryczna”, Vol. 2, No. 4.
Jaklewicz H. (1993): Autyzm wczesnodziecięcy – diagnoza, przebieg, leczenie. GWP, Gdańsk. Klecka, M., Palicka, I. (2009). Uwaga – problem. Pierwsza pomoc dla dzieci i młodzieży
z poalkoholowymi zaburzeniami rozwoju FASD. Warszawa: Fundacja Batorego.

Kline, M. (2016). Materiały szkoleniowe dla uczestników warsztatów „Trauma oczami
dziecka”. Wrocław: Instytut Terapii Psychosomatycznej.

van der Kolk, B. A. (2018). Strach ucieleśniony Mózg, umysł i ciało w terapii traumy.
Warszawa: Czarna Owca.

Koehler B., Marszał E., Świetliński J. (2002): Wybrane zagadnienia z pediatrii. Wydawnictwo Śląskiej Akademii Medycznej, Katowice.
Kopczyńska-Sikorska J. (1996): Normy w pediatrii. PZWL, Warszawa.
Korman E. (1999): Podstawy endokrynologii wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa.
Krawczyński M. (2005): Norma kliniczna w pediatrii. PZWL, Warszawa.
Krawczyński M. (2009): Propedeutyka pediatrii. PZWL, Warszawa.
Kubicka K., Kawalec W. (2006): Pediatria. PZWL, Warszawa. Levine, P. A., Kline, M. (2006). Trauma Through a Child’s Eyes: Awakening the Ordinary
Miracle of Healing. Berkeley, CA: North Atlantic Books & Lyons – Colorado, CO:
ERGOS Institute Press.
Levine, P.A., Frederick A. (2012): Obudźcie tygrysa. Leczenie traumy. Wydawnictwo
Czarna Owca, Warszawa.
Levine, P. A. (2017). Trauma i pamięć. Praktyczny przewodnik do pracy z traumatycznymi
wspomnieniami. Warszawa: Czarna Owca.
Lissauer T., Clayden G. (2007): Pediatria. Elsevier Urban & Partner, Wrocław.
Łozińska D., Twarowska I. (1993): Neonatologia. PZWL, Warszawa.
Michałowicz R., Jóźwiak S. (2000): Neurologia dziecięca. Urban & Partner, Wrocław.
Miller, L. J. (2016). Dzieci w świecie doznań. Jak pomóc dzieciom z zaburzeniami przetwarzania sensorycznego? Gdańsk: Wydawnictwo Harmonia.
Namysłowska I. (2011): Psychiatria dzieci i młodzieży. PZWL, Warszawa.
Nelson I. (1996): Podręcznik pediatrii. PWN, Warszawa.
Obuchowicz A. (2007): Badanie podmiotowe i przedmiotowe w pediatrii. PZWL, Warszawa.
Palczewska I. (2002): Medycyna praktyczna – pediatria. Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży. „Medycyna Praktyczna”, nr 3. Palicka, I., Śmigiel, R., Pesz, K., Janas-Kozik, M., Klecka, M. (2016). Diagnostyka FASD
według 4-cyfrowego Kwestionariusza Diagnostycznego S. Astley – znaczenie
badania neuropsychologicznego. Pediatria, 13(1), 173–181.

Palicka, I., Klecka, M., Przybyło, J. (2017). Zaburzenia neurorozwojowe i ich wpływ
na kształtowanie się przywiązania, na przykładzie dzieci z FAS/FASD – teoretyczne
implikacje w praktyce klinicznej pracowników Fundacji Fastryga (reprint).
W: K. Lubiewska (red.), Przywiązanie. Związki intymne, osobowość oraz
problematyka kliniczno-terapeutyczna (s. 164–181). Wydawnictwo Uniwersytetu
Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy.

Pisula E. (2005): Małe dziecko z autyzmem. GWP, Gdańsk. Popielarska A. (2000): Psychiatria wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa.
Prusiński A. (1998): Neurologia praktyczna. PZWL, Warszawa.
Sidor K. (1997): Wybrane zagadnienia z neurologii dziecięcej. PZWL, Warszawa.
Szczapa J. (2000): Neonatologia. PZWL, Warszawa.
Zwaigenbaum L. , Bryson S., Lord C., Rogers S. (2010): Pediatria po dyplomie. Ocena kliniczna i metody postępowania z małymi dziećmi z podejrzeniem zaburzeń z kręgu autyzmu: wnioski z badań niemowląt z grupy ryzyka, „Medical Tribune Polska”, Vol. 10, No.