Uczeń w kryzysie - formularz pomocy

Formularz pomocy uczniowi w kryzysie

Imię i nazwisko ucznia ........................................
Klasa: ............
Wychowawca: ........................................

Rozpoznanie niepojących sygnałów:
wycofanie, izolacja
problemy w nauce
problemy z koncentracją
niska samoocena
zwracanie na siebie uwagę
brak granic
nadmierna odpowiedzialność
problemy z emocjami
objawy psychosomatyczne
bierność
samookaleczenia
używki
inne:
........................................

Źródła kryzysu:

rodzice
........................................
rówieśnicy
........................................
nauczyciele
........................................
brak dojrzałości
........................................
lęk przed zmianą ........................................
kontakt z ekranami (źródło uzależnienia, forma ucieczki) ........................................
nadmierne korzystanie z social mediów (zakłamany obraz rzeczywistości) ........................................
środowisko, które demoralizuje ........................................

inne: ........................................

Podjęte działania:

Wstępne obserwacje
........................................
Rozmowa z dzieckiem
........................................
Konsultacje z wychowawcą
........................................
Konsultacje z zespołem nauczycieli uczących
........................................
Konsultacje z pedagogiem
........................................
Konsultacje z psychologiem
........................................
Rozmowa z rodzicem
........................................
Dalsze konsultacje dla rodziców
........................................
Dalsze obserwacje
........................................
Sztab kryzysowy
........................................
Ocena postępów efektywności
........................................

Wnioski i komentarz wychowawcy:
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................