Kwestionariusz wywiadu z rodzicami - integracja sensoryczna

KWESTIONARIUSZ WYWIADU Z RODZICAMI – INTEGRACJA SENSORYCZNA

Imię i nazwisko dziecka:........................................
data urodzenia dziecka:........................................ data wykonania diagnozy:.......................................

Czy jest Pani/Pan rodzicem biologicznym dziecka? TAK/NIE
Czy widzi Pani/Pani jakieś problemy w dziecku? (w jego funkcjonowaniu w szkole/przedszkolu/domu)
........................................
........................................
Jak przebiegała ciąża? (czy była zagrożona, czy zażywano jakieś leki/używki)
........................................
Jak przebiegał poród? (czy był to poród naturalny czy cc/urazy okołoporodowe/niedotlenienia itp.)
........................................
W jaki sposób dziecko było karmione? (piersią/sztucznie)
........................................
Czy wystąpiła u Pani/matki dziecka depresja poporodowa? TAK/NIE
Jak dziecko zareagowało po powrocie ze szpitala do domu?
........................................
Czy dziecko na coś choruje przewlekle? TAK/NIE, jak TAK, na co........................................
Czy dziecko miało jakieś urazy, operacje, zabiegi chirurgiczne, przebywało w szpitalu?
........................................
Jak dziecko spało w okresie niemowlęctwa? Czy przesypiało noc? Czy było niespokojne?
........................................
Czy dziecko lubiło pobyt w wózku, nosidełku? TAK/NIE, jeżeli było noszone to przodem czy tyłem do innych?........................................
Czy dziecko ma alergie? TAK/NIE, jak TAK, na co........................................
Czy podczas rozwoju dziecka, zauważyła Pani jakieś odchylenia, które Panią zaniepokoiły? TAK/NIE,
jak Tak, to co........................................
Czy dziecko reagowało na otoczenie? (około 1 miesiąc życia) TAK/NIE
Czy dziecko głużyło? (około 2-3 miesiąc życia) TAK/NIE
Czy dziecko chwytało zabawki i manipulowało nimi? (około 3-6 miesiąc życia) TAK/NIE
Czy przekręcało się z brzuszka na plecy i odwrotnie? (około 6 miesiąc życia) TAK/NIE
Czy dziecko gaworzyło? Czy powtarzało, naśladowało dźwięki, wymawiało głoski, sylaby (6 miesiąc życia) TAK/NIE
Czy dziecko raczkowało? (około 8-9 miesiąca życia) TAK/NIE
Czy dziecko siedziało? (około 8-9 miesiąc życia) TAK/NIE
Czy dziecko reagowało na swoje imię? (około 1 roku życia) TAK/NIE
Czy dziecko chodziło? (około 12 – 16 miesiąc życia) TAK/NIE
Czy dziecko posiada jakieś wady: wzroku, słuchu, ortopedyczne, inne?........................................
Czy dziecko lubi obcinanie włosów, paznokci? TAK/NIE, jeżeli NIE to jak reaguje........................................
Czy dziecko lubi się przytulać? TAK/NIE, jeżeli tak, to mocno/słabo/delikatnie/krótko........................................
Czy dziecko potrafi wykonywać czynności samoobsługowe? TAK/NIE, jeżeli NIE, to z czym ma problem...........................
........................................
Czy dziecko ma jakąś dietę/preferencje żywieniowe? TAK/NIE, jeżeli TAK to jakie........................................
Jak dziecko reaguje na inne dzieci? Czy bawi się z nimi? TAK/NIE, jeżeli NIE to jak się zachowuje....................................... ........................................
Jak dziecko reaguje na dotyk? Czy podczas dotyku odczuwa ból?
........................................
Jak dziecko pisze/trzyma ołówek? (jest napięte/czy trudno mu utrzymać kredkę)
........................................
Czy dziecko ma osłabione lub wzmożone napięcie mięśniowe?
........................................
Czy dziecko jest wrażliwe na światło lub dźwięki (zasłania oczy/mruży, zatyka uszy)
........................................
Jak dziecko zachowuje się w nowych miejscach? (jest pobudzone/wycofane/nieśmiałe/szybkie/ciekawe).......................
Jak dziecko śpi obecnie w nocy? (czy śpi samo, czy z rodzicami/niespokojnie/kopie/płacze itp.)
........................................
........................................
Jakieś inne spostrzeżenia matki/ojca odnośnie dziecka:
........................................
........................................
........................................