Plan rozwoju zawodowego nauczyciela mianowanego ubiegającego się o stopień nauczyciela dyplomowanego - matematyka

PLAN ROZWOJU ZAWODOWEGO NAUCZYCIELA MIANOWANEGO UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STOPIEŃ NAUCZYCIELA DYPLOMOWANEGO

PODSTAWOWE INFORMACJE O NAUCZYCIELU

Imię i nazwisko nauczyciela:
Miejsce pracy: Szkoła Podstawowa Nr ... im. ......
Zajmowane stanowisko: nauczyciel matematyki
Stopień awansu zawodowego: nauczyciel mianowany
Staż pracy pedagogicznej: 8 lat
Data rozpoczęcia stażu: 01.09.2020 r. 
Przewidywana data zakończenia stażu: 31.05.2023 r.
Posiadane kwalifikacje: studia wyższe inżynierskie – matematyka, przygotowanie pedagogiczne.

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 26 stycznie 1982r. Karta Nauczyciela (Dz. U. 2018 poz.967) Rozporządzenie MEN z dnia 26 lipca 2018r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. 2018 poz. 1574) z późniejszymi zmianami.

Cele stażu:

1. Poszerzenie zakresu wiedzy oraz rozwijanie własnych umiejętności.
3. Doskonalenie metod pracy i wzbogacenie warsztatu pracy.
4. Podniesienie poziomu pracy szkoły poprzez realizację przedsięwzięć wykraczających poza podstawowe obowiązki nauczyciela.
5. Spełnienie wymagań kwalifikacyjnych, umożliwiających uzyskanie awansu na stopień nauczyciela dyplomowanego.

CZYNNOŚCI ORGANIZACYJNE

Lp.
Zadania
Formy realizacji
Dowody
realizacji
Termin

1.

Zapoznanie z przepisami prawa i wymaganiami koniecznymi do uzyskania stopnia nauczyciela dyplomowanego.
Analiza przepisów prawa oświatowego, dotyczących awansu zawodowego:
- Ustawa Karta Nauczyciela z dnia 26 stycznia 
1982 r.
-Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej 
z dnia 1 marca 2013 r.
- Ustawa o systemie oświaty.
Udział w webinarium pt.” Jak napisać plan rozwoju zawodowego? Na stronie Awans.TV

Materiały zebrane i zapisane na dysku OneDrive.
Notatki.
Sierpień 2020-Wrzesień 2020
2.
Dokonanie analizy potrzeb placówki
w celu właściwego zaplanowania działań w okresie stażu.

Zapoznanie się z kierunkami polityki oświatowej państwa
( w kolejnych latach stażu).

Zapoznanie się z wnioskami z ewaluacji obszarów pracy szkoły.

Analiza dokumentów pracy szkoły. Sierpień 2020,2021,2022

Analiza dokumentu MEN.Sierpień 2020

Raport z ewaluacji wewnętrznej.

Dokumenty szkolne. Sierpień 2020
3.
Zaplanowanie ogólnego kierunku i szczegółowej drogi rozwoju.
Analiza oferty kursów, szkoleń i warsztatów w kolejnych latach stażu.
Przygotowanie i złożenie wniosku o rozpoczęcie stażu do dyrekcji szkoły.

Opracowanie planu rozwoju zawodowego.
Zaświadczenia potwierdzające udział.
Wniosek o rozpoczęcie stażu.
Plan rozwoju zawodowego.
Cały okres stażu.
Sierpień 2020Wrzesień 2020
4.Realizacja stażu
Pogłębianie wiedzy i umiejętności poprzez udziału w kursach
i szkoleniach oraz samodzielne doskonalenie.

Monitorowanie realizacji planu- sporządzanie notatek, sprawozdań cząstkowych, gromadzenie dokumentacji.
CAŁY OKRERS STAŻU TECZKA AWANSU ZAWODOWEGO
5.Zakończenie stażu
Pogłębianie wiedzy i umiejętności poprzez udziału w kursach
i szkoleniach oraz samodzielne doskonalenie.

Monitorowanie realizacji planu- sporządzanie notatek, sprawozdań cząstkowych, gromadzenie dokumentacji.

Udział w szkoleniu dotyczącym procedury zakończenia stażu,
sporządzenia sprawozdania oraz dokumentacji dla komisji kwalifikacyjnej.

Dokonanie analizy własnego dorobku zawodowego w okresie stażu, zebranie i usystematyzowanie materiałów.

Sporządzenie sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego.
Zaświadczenia udziału w formach doskonalenia.

Teczka awansu zawodowego.

Zaświadczenia udziału w szkoleniu.

Teczka awansu zawodowego.

Sprawozdanie z realizacji planu rozwoju zawodowego.
Cały okres stażu.

Cały okres stażu.

Maj 2023

Maj 2023

Maj 2023

WYMAGANIA NIEZBĘDNE DO UZYSKANIA STOPNIA AWANSU NAUCZYCIELA DYPLOMOWANEGO
§ 8. ust. 3 pkt 1
Umiejętność wykorzystania w pracy metod aktywizujących ucznia oraz narzędzi multimedialnych i informatycznych, sprzyjających procesowi uczenia się.

Lp.

Zadania
Formy realizacji
Dowody realizacji
Termin

1.

Doskonalenie warsztatu
i metod pracy nauczyciela w celu podniesienia jakości pracy szkoły.

Udział w szkoleniach dotyczących metod aktywnych oraz pomocy psychologiczno- pedagogicznej oraz ich wykorzystanie
w realizacji procesu dydaktycznego.
Poznanie i wykorzystanie platform internetowych oferujących narzędzia multimedialne dla nauczycieli ( Eduelo, Wardwall, Genially itp.).

Udział w lekcjach otwartych u innych nauczycieli, prowadzonych ciekawymi metodami aktywizującym.
Samokształcenie, czytanie literatury przedmiotu.

Współpraca z nauczycielem doradcą metodycznym
z matematyki.

Zaświadczenia udziału
w szkoleniach.

Zapisy w dzienniku elektronicznym świadczące
o wykorzystaniu poszczególnych narzędzi.

Scenariusze zajęć otwartych.

Wykaz stron internetowych
i tytułów.
Zaświadczenia udziału
w spotkaniach
z doradcą metodycznym w CDN Piła.

Cały okres stażu.
Cały okres stażu.

Cały okres stażu.
Cały okres stażu.

Cały okres stażu.

2.

Wykorzystanie metod aktywizujących, sprzyjających procesowi uczenia się.

Wykorzystanie metod aktywnych w bieżącej pracy z uczniami: gry dydaktyczne, mapy mentalne , burza mózgów. Angażowanie w proces dydaktyczny wszystkich uczniów- indywidualizacja pracy.

Scenariusze lekcji, wpisy do dziennika

Cały okres stażu.

3.

Opracowanie innowacji pedagogicznej.

Zaplanowanie i realizacja innowacji pedagogicznej na zajęciach
z wychowawcą z wykorzystaniem TIK pt. Kulturalne ABC – jesteśmy jednym zespołem” .

Plan innowacji pedagogicznej.

Rok szkolny 2020/2021

4.

Działania w zakresie kształtowania informatycznej kompetencji kluczowej.

Przeprowadzenie konkursu dla klas 4 w ramach Światowego Dnia Tabliczki mnożenia przy użyciu aplikacji Kahoot.

Scenariusz Święta Matematyki.

Październik 2021.

5.

Stosowanie techniki komputerowej w pracy pedagogicznej.

Przygotowywanie scenariuszy i pomocy dydaktycznych np. schematów, map myśli, siatek brył, kart pracy, gier dydaktycznych, notatek graficznych, prezentacji multimedialnych. Stworzenie bazy materiałów w chmurze.
Coroczna modyfikacja planu pracy, rozkładów materiału, wymagań edukacyjnych i przedmiotowego systemu oceniania.
Sporządzenie protokołów spotkań zespołu nauczycieli przedmiotów matematyczno – przyrodniczych.

Opracowanie analizy wyników egzaminu
z matematyki dla klas 8-ych

Praca na lekcji z wykorzystaniem rzutnika , tablicy interaktywnej z wykorzystaniem różnorodnych aplikacji np. Learningapps, Matlandia, Glogster ( plakat interaktywny), Multipodręcznik GWO.
Opracowywanie dyplomów i wyróżnień dla uczniów.

Zgromadzone pomoce dydaktyczne
i scenariusze zajęć.

Zatwierdzone plany dydaktyczne.
Protokoły spotkań

Prezentacja wyników analizy podczas rady pedagogicznej.
Zapisy w dzienniku, scenariusze zajęć.

Materiały w formie elektronicznej.

Cały okres stażu.
Wrzesień 2020,2021,
2022
W miarę potrzeb
w czasie trwania stażu.
Sierpień 2021

Cały okres stażu.

Cały okres stażu.

7.

Wykorzystanie technologii informatycznej jako źródła wiedzy.

Przeglądanie stron internetowych o tematyce pedagogicznej
i matematycznej.

Opracowanie i umieszczanie artykułów z bieżących działań na stronie internetowej szkoły.

Gromadzone informacje tematyczne.

Notatki na stronie szkoły.

Cały okres stażu.

Na bieżąco przez cały okres stażu.
8.
Przeprowadzenie analizy własnej pracy w celu oceny skuteczności podejmowanych działań dydaktycznych

Zdiagnozowanie potrzeb i oczekiwań dzieci. Opracowanie ankiet ewaluacyjnych, tarcz strzeleckich itp. w celu poznania opinii uczniów i rodziców na temat poziomu i sposobu nauczania matematyki oraz działań wychowawczych.
Ankiety ewaluacyjne , tarcze strzeleckie- interaktywne, rybi szkielet, walizka i kosz.
Cały okres stażu.
§ 8. ust. 3 pkt 2
Umiejętność dzielenia się wiedzą i doświadczeniem z innymi nauczycielami, w tym przez prowadzenie zajęć otwartych, w szczególności dla nauczycieli stażystów i nauczycieli kontraktowych, prowadzenie zajęć w ramach wewnątrzszkolnego doskonalenia zawodowego lub innych zajęć dla nauczycieli.

Lp.

Zadania

Formy realizacji

Sposoby dokumentowania

Termin realizacji

1.

Dzielenie się wiedzą
i doświadczeniem
w ramach prac zespołu przedmiotowego.

Przekazywanie wiedzy zdobytej w czasie doskonalenia zawodowego i samokształcenia wg aktualnych potrzeb członków zespołu. Udostępnianie własnych opracowań, materiałów i narzędzi diagnostycznych. Wymiana poglądów na temat form i metod pracy oraz sposobów kształtowania kompetencji kluczowych wśród uczniów.
Opracowanie dokumentacji przedmiotowej ( zasady oceniania, plany pracy, analiza zmian w podstawie programowej, wnioski wynikające z egzaminów próbnych i diagnoz).

Pełnienie funkcji lidera przy organizacji etapów szkolnych konkursów przedmiotowych wewnątrzszkolnych oraz organizowanych przez Kuratorium Oświaty i inne placówki oświatowe na terenie miasta Piła.

Protokoły spotkań zespołu, materiały do wykorzystania
w pracy dydaktycznej umieszczone w chmurze.

Dokumentacja przedmiotowa

Opracowane samodzielnie testy etapów szkolnych konkursów miejskich, scenariusze przebiegu konkursu.

Cały okres stażu

Cały okres stażu.

Cały okres stażu.

2.

Prowadzenie lekcji otwartych dla nauczycieli.

Opracowanie scenariusza zajęć i ich przeprowadzenie oraz ewaluacja w obecności wizytatora Kuratorium Oświaty lub nauczyciela doradcy metodycznego i dyrektora placówki, a także innych nauczycieli .

Scenariusze zajęć.

Kwiecień 2021
Maj 2022
Październik 2022

3.

Upowszechnianie
i promocja własnych doświadczeń, metod i form pracy.

Publikacja własnych opracowań, scenariuszy , prezentacji na stronie internetowej szkoły oraz stronach portali
publikacje .edu.pl lub edukacja.edux.pl, stronie internetowej projektu aktywna tablica, stronie internetowej CDN w Pile.

Adresy stron www.

Cały okres stażu

4.

Opracowanie
i udostępnienie testów, sprawdzianów, scenariuszy konkursów, projektów itp.

Opracowanie materiałów, przekazanie scenariuszy do biblioteki szkolnej, na stronę internetową szkoły oraz stworzenie bazy materiałów w formie elektronicznej.

Kserokopie materiałów, linki do dokumentów w chmurze, adresy stron internetowych.

Cały okres stażu
5.
Udział w pracach zespołu ds. ewaluacji wewnętrznej.
Aktywna praca w zespole ds. ewaluacji wewnętrznej.
Opracowanie ankiet ewaluacyjnych oraz opracowanie ich wyników przy pomocy narzędzi multimedialnych np. aplikacji TEAMS.
Ankiety interaktywne, opracowania dotyczące wyników ankiet.
Rok szkolny 2020/2021
6.
Udział w pracach zespołu ds. wspomagania doskonalenia zawodowego nauczycieli.
Opracowanie planu oraz udział w realizacji i monitorowaniu przebiegu wewnątrzszkolnego wspomagania nauczycieli we współpracy z CDN Piła.

Plan wspomagania, potwierdzenia udziału w szkoleniach, protokoły rad pedagogicznych - szkoleniowych.

Rok szkolny 2020/2021

§ 8. ust. 3 pkt 3
Poszerzenie zakresu działań szkoły, w szczególności dotyczących zadań dydaktycznych, wychowawczych lub opiekuńczych.

Lp.
Zadania
Formy realizacji
Sposoby dokumentowania
Termin realizacji

1.

Zdobycie i wykorzystanie dodatkowych kwalifikacji zawodowych i uprawnień.

Ukończenie studiów podyplomowych Chemia dla nauczycieli w celu uzyskania uprawnień do nauczania kolejnego przedmiotu.

Dylom ukończenia studiów.

Październik 2020- luty 2022.

2.

Rozwijanie wszechstronnych zainteresowań i zdolności dzieci
i młodzieży.

Prowadzenie zajęć rozwijających zdolności i umiejętności uczniów.
Realizacja założeń innowacji pedagogicznej pt. „MATMISTRZ - kształtujemy kompetencje kluczowe” na zajęciach rozwijających zdolności i umiejętności uczniów w klasie IV c.
Indywidualne konsultacje z uczniami przygotowującymi się do konkursów przedmiotowych w miarę potrzeb.
Przeprowadzenie szkolnych etapów konkursów:
- Mistrz tabliczki mnożenia dla klas 4
- Matematyczne potyczki czwartoklasistów.
- Mistrz rachunków dla klas 5.
- Wojewódzkiego konkursu matematycznego dla uczniów szkół podstawowych.

Zapisy
w dzienniku.
Dokumentacja innowacji.
Materiały przygotowywane dla uczniów.

Testy konkursowe.
Protokoły przebiegu konkursów.

Rok szkolny 2020/ 2021

Cały okres stażu.

Cały okres stażu

4.

Coroczne koordynowanie przebiegu Światowego Dnia Tabliczki Mnożenia.

Rejestracja szkoły na stronach internetowych WMT ( World Multiplication Table) .
Koordynowanie działań nauczycieli, wydruk materiałów, przeprowadzenie akcji i złożenie raportu.
Wykorzystanie materiałów w języku angielskim w celu kształtowanie kompetencji kluczowych wśród uczniów.

Zapisy w dzienniku, certyfikat udziału
w akcji. Zdjęcia, informacje na stronie internetowej szkoły i gazetce szkolnej.

Wrzesień/Październik 2020, 2021,2022

3.

Współpraca z UNICEF

Koordynowanie akcji oraz uczestnictwa w klubie UNICEF dla szkół. Współpraca z wychowawcami klas, biblioteką oraz świetlicą szkolną.

Zapoznawanie uczniów z konwencją praw dziecka, przeprowadzenie zajęć w formie konkursu, gry, quizu itp.

Organizacja akcji charytatywnych na rzecz UNICEF.

Materiały dydaktyczne, gazetka ścienna przy sali 114 oraz na parterze, raporty
i dyplomy z akcji.
Plakaty informacyjne, scenariusze lekcji wychowawczych.
Protokół zbiórki, potwierdzenie wpłaty.

Cały okres stażu.

Cały okres stażu.

Cały okres stażu.

4.

Pełnienie roli wychowawcy klasy.

Udział w kursach doskonalących z zakresu działań wychowawczych.

Pogłębianie wiedzy na temat problemów uczniów, ich sytuacji rodzinnej i stosunków interpersonalnych. Współpraca z pedagogiem,
psychologiem oraz pielęgniarką szkolną.
Rozwiązywanie bieżących problemów, organizowanie samopomocy koleżeńskiej.
Działania na rzecz integracji zespołu klasowego:
• imprezy klasowe i szkolne:
- Dzień chłopaka;
- Dzień kobiet;
- Wigilia klasowa;
- Andrzejki;
- Mikołajki;
- Dzień kropki;
- Dzień tabliczki mnożenia;
- Światowy dzień praw dziecka.
• wycieczki i wyjścia:
- do kina;
- do muzeum na warsztaty plastyczne;
- na bowling;
- do parku trampolin lub parku linowego;
- rajd rowerowy lub pieszy z udziałem rodziców;
- wycieczka krajoznawcza 1 dniowa.
• Rozmowy i dyskusje podczas zajęć z wychowawcą oraz indywidualnie.
• Wdrożenie innowacji pedagogicznej „ Kulturalne ABC – jesteśmy jednym zespołem”;
• Angażowanie uczniów w prace na rzecz klasy i szkoły oraz środowiska lokalnego poprzez wparcie akcji UNICEF, góra grosza, akcji na rzecz schroniska dla bezdomnych zwierząt
• Doskonalenie kompetencji kluczowych z zakresu współpracy w grupie rówieśniczej poprzez stworzenie wewnątrz klasowych grup zdaniowych odpowiedzialnych za gazetkę ścienną, rośliny w klasie, przynoszenie mleka w ramach akcji mleko w szkole i innych w miarę potrzeb.

Przeprowadzanie zajęć z wykorzystaniem zabaw i gier poprawiających koncentracje uwagi oraz kształtujących umiejętność szybkiego uczenia.
Przeprowadzenia zajęć o tematyce zgodnej z programem działań wychowawczych i profilaktycznych:
- organizacja prelekcji na temat bezpieczeństwa w Internecie współpracy z Komendą Powiatową Policji w Pile;
- Organizacja zajęć z zakresu działań promujących zdrowy tryb życia – współpraca z Powiatową Stacja Sanitarno -Epidemiologiczną w Pile.

Współpraca z rodzicami :
• przy organizacji imprez klasowych;
• przy rozwiązywania problemów wewnątrz klasowych;
• w zakresie wpieraniu rozwoju dzieci oraz rozwiązywania problemów w sferze dydaktycznej i wychowawczej;
• w zakresie dbania o wspólną przestrzeń w sali lekcyjnej. doposażenia pracowni;
Przeprowadzenie zajęć w celu poznania ciekawych zawodów co umożliwi uczniom łatwiejszy wybór dalszego kierunku kształcenia.

Zaświadczenia udziału w szkoleniach.

Zapisy w dzienniku,

Scenariusze zajęć, plakaty, zdjęcia informacje umieszczone na stronie szkoły.
Zapisy w dzienniku.

Zapisy w dzienniku, scenariusze zajęć, zdjęcia.

Zapisy w dzienniku , materiały edukacyjne dla uczniów.

Zapisy w dzienniku.

Zapisy w dzienniku, zdjęcia, materiały dla uczniów

Cały okres stażu.

Cały okres stażu.

Cały okres stażu.

Cały okres stażu.

Cały okres stażu.

Cały okres stażu.

Rok szkolny 2022/2023

5.
Udział w pracach zespołu w ramach projektu Szkoła Odkrywców Talentów.
Odkrywanie, wspieranie zdolności, zainteresowań oraz uzdolnień dzieci i młodzieży. Prezentowanie na wystawach, w gazetce szkolnej, na stronie internetowej. Współpraca z koordynatorem projektu.
Dokumentacja projektu, artykuły na stronę internetową.
Cały okres stażu.

Realizacja dwóch wybranych zadań:

§ 8. ust. 3 pkt 4a
Opracowanie i wdrożenie programu, innowacji lub innych działań dydaktycznych, wychowawczych, opiekuńczych lub innych związanych z oświatą, powiązanych ze specyfiką szkoły, w szczególności na rzecz uczniów ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi.

Lp.
Zadania
Formy realizacji
Sposoby dokumentowania
Termin realizacji

1.

Poznanie zasad opracowania
i wdrożenia innowacji.

Poznanie przepisów prawa oraz podstawowych cech innowacji.

Notatki.

Wrzesień 2020.

2.

Opracowanie
i wdrożenie innowacji
Przygotowanie innowacji pedagogicznej na :
- zajęcia wyrównawcze „ Matematyka na miarę.”
-zajęcia rozwijające zdolności i umiejętności uczniów - „MATMISTRZ- kształtujemy kompetencje kluczowe”.
- zajęcia z wychowawcą „ Kulturalne ABC – jesteśmy jednym zespołem”.

Programy innowacji.

rok szkolny 2020/2021, 2021/2022

3.

Ewaluacja programu innowacji.

Bieżące monitorowanie postępów uczniów w nauce oraz wyników konkursów przedmiotowych.
Obserwacja zachowania i współpracy w grupie rówieśniczej wewnątrz zespołu klasowego.

Zapisy w dzienniku,
Ankiety skierowane do uczniów.

Rok szkolny 202-/2021, 2021/2022

4.

Dostosowywanie programów nauczania dla indywidualnych potrzeb
i możliwości uczniów.

Opracowanie planu pracy zajęć dydaktyczno- wyrównawczych dla poziomu klas 6 oraz jego ewaluacja.
Opracowanie planu pracy nauczania indywidualnego matematyki dla uczennicy ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi ze względu na ograniczoną sprawność ruchową.

Plan pracy – zapis
w dzienniku zajęć dodatkowych.
Zapisy w dzienniku.

2020/2021,
w kolejnych latach w miarę potrzeb.
2020/2021

5.

Dostosowanie form pracy do uczniów z opiniami
i orzeczeniami ZPPP

Opracowanie i wdrożenie dostosowań wymagań przedmiotowych dla uczniów opinią/orzeczeniem poradni pedagogiczno-psychologicznej.

Zapis w dzienniku.

Cały okres stażu.

6.

Udział w projekcie edukacyjnym Lepsza Szkoła.

Współpraca z wydawnictwem GWO.
Przeprowadzanie diagnoz umiejętności matematycznych we wszystkich klasach ( 3 razy w ciągu każdego roku szkolnego)
Sprawdzenie prac.
Analiza wyników opracowanie i wdrożenie wniosków do dalszej pracy dydaktycznej.
Przekazanie uczniom i ich rodzicom informacji o poziomie umiejętności.

Certyfikat udziału
w projekcie.
Dokumentacja sesji z plusem.
Zapisy w dzienniku.

Wrzesień 2020,2021,2022
Styczeń 2021,2022,2023
Czerwiec 2021,2022

§ 8. ust. 3 pkt 4 b
Wykonywanie zadań opiekuna stażu, opiekuna praktyk pedagogicznych, nauczyciela-doradcy metodycznego, przewodniczącego zespołu nauczycieli, koordynatora wolontariatu, koordynatora projektu, kuratora społecznego, egzaminatora okręgowej komisji egzaminacyjnej, rzeczoznawcy do spraw podręczników, a w przypadku nauczycieli szkół artystycznych – także nauczyciela-konsultanta współpracującego z Centrum Edukacji Artystycznej.

Lp
Zadania

Formy realizacji

Dowody realizacji

Termin

1.

Uzyskanie kwalifikacji egzaminatora OKE
w zakresie egzaminu ósmoklasisty
z matematyki.

Szkolenie

w zakresie pełnienia funkcji egzaminatora OKE.

Realizacja zadań członka zespołu egzaminacyjnego - poprawianie testów egzaminacyjnych z matematyki.

Zaświadczenie uczestnictwa
w szkoleniu.

Zaświadczenie o pracy
w komisji.
W okresie stażu wg harmonogra-mu OKE.
Niniejszy plan rozwoju zawodowego pozostawia możliwość wprowadzenia dodatkowych pozycji, jak również może ulec zmianie, gdyż nie można do końca przewidzieć swojej działalności dydaktycznej i wychowawczej do końca stażu, który trwa blisko trzy lata. Nowe spotkania
z uczniami niosą nowe zadania i wyzwania, którym postaram się sprostać.

Opracowała

....................................

Zatwierdzam do realizacji

........................................ ........................................
miejscowość, data podpis i pieczęć dyrektora szkoły