Program działań terapeutycznych dziecka z zaburzeniami ze spektrum autyzmu

Działania terapeutyczne – dziecko z zaburzeniami ze spektrum autyzmu

Chłopiec – lat 4 z objawami ze spektrum autyzmu. Dziecko nie inicjuje zabaw z rówieśnikami. Wycofuje się podczas prób interakcji ze strony dzieci i osób dorosłych. Podejmuje przelotny kontakt wzrokowy. Mowa jest słabo rozwinięta, potrafi jednak komunikować się z otoczeniem, sygnalizuje potrzeby, zadaje pytania związane z jego obsesyjnym zainteresowaniem pociągami. Chłopiec rozumie i wykonuje proste polecenia np. „Podaj sok”, „Przynieś krzesło”.
Dziecko jest niecierpliwe i impulsywne. Często ucieka rodzicom i wychowawcom. Nie lubi zmienności sytuacji i nowych osób (inna droga do przedszkola, zastępstwo w przedszkolu).
Brak zabawy symbolicznej i funkcjonalnej, występują zabawy konstrukcyjne z użyciem klocków Lego (budowanie pociągów). Obsesyjne zainteresowanie pociągami (rodzaje, trasy).
Kryteria DSM – V
A. Stałe deficyty w zakresie komunikacji społecznej i społecznej interakcji w różnych kontekstach, niewyjaśnione przez ogólne opóźnienia rozwojowe i manifestujące się przez wszystkie trzy rodzaje:
1.Deficyty w zakresie społeczno – emocjonalnej wzajemności; ich stopień może obejmować anormalne podejście społeczne i niepowodzenie w normalnej dwustronnej konwersacji, przez zredukowanie dzielenia zainteresowań, emocji i afektu oraz reakcji, po całkowity brak inicjowania interakcji społecznej.
Działania naprawcze
• Nagradzanie kontaktu wzrokowego, utrzymania uwagi, werbalnych i niewerbalnych reakcji na polecenia (zabawa z nauczycielem, rodzicem).
• Wykorzystanie wzmocnień (naklejki z pociągami przyklejane w zeszycie dziecka). Po zebraniu 7 naklejek nagroda np. wagonik pociągu. Z czasem przejście na system żetonowy, w końcowym etapie wzmocnienie tylko za pomocą pochwały słownej.
• Prowokowanie dziecka do proszenia o pożądane zabawki (ustawienie nowych pociągów w zasięgu wzroku na pewnej, niedostępnej dla dziecka wysokości, z czasem zmiana na inne zabawki, książeczki oraz włączenie przedmiotów takich jak butelka/kubek z piciem, jedzenie).
• Organizacja zajęć bazujących na zainteresowaniach dziecka, z jednoczesnym włącznie w otoczenie - grupę osób. Na przykład:
- budowanie pociągów z klocków Lego,
- zabawa w stację kolejową,
- wycieczki na dworzec PKP,
przy jednoczesnym:
- wprowadzeniu innych dzieci w obszar zainteresowań chłopca - włącznie ich w powyższe zajęcia (praca w parach, stopniowe zwiększanie liczby dzieci)
- dyskretnym prowadzeniu interakcji - wspieraniu prób nawiązania kontaktu innych dzieci z chłopcem (nie tylko wspieranie chłopca)
- dostrzeganiu i każdorazowym nagradzaniu kontaktu dziecka z innymi (pochwała, wsparcie emocjonalne)
- z czasem generalizacji umiejętności - poszerzanie tematyki zabaw, liczby uczestników interakcji, zmiana środowiska zabaw (np. podwórko, miejsce zajęć dodatkowych).
• Wdrożenie rodziny dziecka w proces, prezentacja zasad podczas zajęć w przedszkolu.

2. Deficyty w zakresie zachowań o charakterze komunikacji niewerbalnej, używanych w celu interakcji społecznej; począwszy od słabo zintegrowanej komunikacji werbalnej i niewerbalnej, przez anormalność kontaktu wzrokowego i języka ciała lub deficytów w zakresie rozumienia i stosowania komunikacji niewerbalnej, do całkowitego braku ekspresji twarzy lub gestów.

• Rozwijanie dużej motoryki, wyczucia własnego ciała, np. elementy metody „Ruchu Rozwijającego” W. Sherborne (ćwiczenia prowadzące do poznania własnego ciała, ćwiczenia świadomości przestrzeni, ćwiczenia ułatwiające nawiązanie kontaktu i współpracę z partnerem i grupą, ćwiczenia twórcze).
• Zastosowanie elementów „Terapii integracji sensorycznej” w celu koordynacji ruchów ciała, pobudzenia reakcji na bodźce zapachowe, wzrokowe i dotykowe. Masaże całego ciała, poznanie różnych faktur itp.
• Swobodne improwizacje ruchowe przy muzyce, opowieści ruchowe, zabawy naśladowcze, np. tzw. "śpiewanki pokazywanki" (wyrabianie kontroli nad ciałem i gestem).
• Praca nad kontaktem wzrokowym, „przerysowane” pokazywanie emocji przez nauczyciela i dobieranie intonacji.
• Obserwacja i uczestnictwo w scenkach dramowych, teatrzykach, pogadanki na temat emocji towarzyszących różnym wydarzeniom, w celu zrozumienia i nazwania emocji innych osób oraz własnych np. gniew, radość, strach itp.
• Udział w Treningu Umiejętności Społecznych.
• Zabawy z lustrem (pokazywanie i nazywanie emocji).
• Rozpoznawanie i pokazywanie emocji (praca w parze z nauczycielem, innym dzieckiem).
• Wprowadzenie „Kalendarza emocji”- przyklejane do tablicy ikonki ilustrujące różne stany emocjonalne/nastrój dziecka danego dnia, w celu określania własnych stanów emocjonalnych; rozmowa na ich temat, pomoc w ich dookreśleniu.
• Stosowanie narzędzi - pomocy wizualnych, takich jak poznawcze obrazowanie i "niesamowita pięciopunktowa skala". (Dziecko nie czyta, dlatego trzeba je dodatkowo opisywać i omawiać).
• Zachęcanie dziecka i jego rodziny do uczestnictwa w różnych sytuacjach społecznych, także poza przedszkolem.

3. Deficyty dotyczące rozumienia i utrzymania relacji, odpowiednio do poziomu rozwojowego (oprócz tych związanych z opiekunami);
Stopień ich może być różny, począwszy od trudności w doborze zachowania do zastosowania w odpowiednich kontekstach społecznych, przez trudności w dzieleniu zabawy wyobrażeniowej i nawiązywaniu przyjaźni, po widoczny brak zainteresowania ludźmi.

Ćwiczenia jak wyżej. Ponad to:
• Zachęcanie do interakcji z rówieśnikami i dorosłymi (zapraszanie osób z poza przedszkola do zabawy z dzieckiem).
• Odgrywanie scenek sytuacyjnych (ćwiczenie odpowiedniego zachowania w różnych miejscach – zabawa w sklep, wizyta na poczcie, w restauracji itp.). Utrwalanie umiejętności w terenie.
• Czytanie książeczek tematycznych (uczucia moje i cudze, jak zachowywać się w różnych sytuacjach społecznych itp.).
• Stosowanie narzędzi - pomocy wizualnych, takich jak historie i scenariusze społeczne, komiksowe rozmówki, obrazkowe książki umiejętności społecznych, mocna karta, mapy możliwości, skrypty zasad. (Dziecko nie czyta, dlatego trzeba je dodatkowo opisywać i omawiać).
• Uczenie empatii w stosunku do innych osób, rozmowy na temat odmienności zachowania, zainteresowań.
• Praca w grupach nad wspólnym zadaniem (ćwiczenia plastyczne, rywalizacja sportowa).

B. Ograniczone, powtarzające się wzorce zachowań, zainteresowań lub aktywności, manifestujące się minimum dwoma spośród poniższych objawów:

1. Stereotypowe lub powtarzające się ruchy ciała, z użyciem przedmiotów lub mowy np. proste stereotypie ruchowe, układanie zabawek w rzędach, echolalia, mowa idiosynkratyczna.
Ćwiczenia służące wygaszaniu zachowania stereotypowego polegającego na układaniu wagoników pociągu w rzędach, występuje agresja spowodowana przerwaniem przez inne osoby tej aktywności.
• Ocena czy dane zachowanie jest zachowaniem problematycznym i czy można pozwolić na jego występowanie lub ograniczyć do określonych godzin lub pór dnia (układanie wagoników po zajęciach przez np. 10 minut/ 2- 3 razy dziennie, stopniowe włączanie w tych chwilach innych aktywności i dzieci, skracanie tego czasu/ilości tego rodzaju aktywności - "nagród", wygaszanie stereotypii).
• Pozwolenie na to zachowanie może być użyte jako nagroda za zrobienie czegoś innego (ułożenie wagoników w rzędzie jako nagroda po skończeniu sesji terapeutycznej). Z czasem ograniczenie do ekspozycji pożądanego przedmiotu (wagonik) w zasięgu wzroku dziecka podczas gdy wykonuje ono zalecaną przez terapeutę czynność (pod warunkiem, że nie rozprasza to dziecka).
• Podanie pomysłu alternatywnej zabawy lub czynności, pomysły na ciągłe wypełnianie czasu (zabawa bliska dziecku np. ruchowa w pociągi, stopniowe przejście do innej tematyki i rodzajów aktywności ruchowych, zabawa konstrukcyjna z użyciem Lego – budowanie pociągów, przejście "co jeszcze można zbudować z klocków?", czyli do konstruowania innych pojazdów, obiektów, stopniowe wprowadzenie zabaw funkcjonalnych i symbolicznych).

Wygaszanie natręctwa polegającego na ciągłym stawianiu tego samego pytania np. „Wie Pani jak szybko jedzie pociąg”?
• Ciągłe udzielanie odpowiedzi z pewnością nie zredukuje liczby pytań.
• Ocena czy pytanie nie jest związane np. z lękiem przed czymś, konieczne jest uspokojenie dziecka i udzielenie odpowiedzi w sposób dający poczucie bezpieczeństwa.
• Próby ignorowania pytania, odpowiadanie na pytanie jeden raz lub określoną ilość razy.
• Zasygnalizowanie przez opiekuna, że dostrzegamy i zwracamy uwagę na dziecko, komunikat „tak słyszę Cię” itp. Podchwycenie tematu i przy okazji w miarę szybkie skierowanie toru rozmowy na inne, rozwijające tematy.

2. Nacisk na niezmienność, powtarzalność, nieelastyczne przywiązanie do rutyn, lub zrytualizowane wzory zachowania werbalnego lub niewerbalnego (np. ekstremalny niepokój w sytuacjach niewielkich zmian w środowisku, trudności w momentach tranzycji – przejścia z jednej aktywności do drugiej, sztywne wzorce myślenia, rytuały podczas witania się, potrzeba wyboru codziennie tej samej drogi czy tego samego jedzenia
Niwelowanie niepokoju w sytuacji przejścia z jednej aktywności do drugiej (niezrozumienie struktury zajęć, rozkładu dnia, posiłków).
• Uporządkowanie aktywności w przedszkolu i w domu. Sporządzenie graficznego planu dnia, odpinanie obrazków po wykonaniu aktywności (powitanie, zabawa ruchowa, mycie rąk, śniadanie, zajęcia, zabawa, wyjście do ogrodu, mycie rąk, obiad, leżakowanie, mycie rąk, podwieczorek, zabawa, pożegnanie). Inne stałe elementy zajęć np. zaznaczenie obecności przez przypięcie znaczka lub zdjęcia dziecka na tablicy, kalendarz, poranny krąg. Struktura podczas indywidualnej pracy z terapeutą (odpinanie obrazków po wykonaniu zadania np. obrazek z płytą – zabawa muzyczna, obrazek z książką – czytanie itp.). Podobny sposób porządkowania aktywności w domu.
• Przejścia do kolejnych aktywności sygnalizowane konkretnym dźwiękiem lub komunikatem słownym
• Uporządkowanie otoczenia. Wyznaczenie kącików do nauki, relaksu, zabawy, oznaczenie miejsc symbolami, oznaczenie krzesełka, półki dziecka, miejsca w łazience na ręcznik i przybory toaletowe, półki w szatni tym samym znaczkiem lub zdjęciem dziecka.
• Uporządkowanie otoczenia w domu (nie przeładowywanie bodźcami, spokojne kolory, niezbyt dużo zabawek). Wyznaczenie kącików w pokoju dziecka, porządek na biurku, wyznaczenie miejsc na konkretne rzeczy. Uprzedzanie dziecka o nadchodzących wydarzeniach komunikatem, np. „gdy zjesz obiad pójdziemy na plac zabaw”.

Złamanie schematu wyboru tej samej trasy do przedszkola.
• Rozmowa na temat sytuacji, które wymuszą wybranie innej trasy np. roboty drogowe.
• Spacer po okolicy, poznanie alternatywnych tras prowadzących do przedszkola
• Sporządzenie schematu graficznego tras (kolor, stałe punkty, mijane miejsca). Mogą być zdjęcia. Wieczorne rozmowy na temat „którą drogą idziemy jutro do przedszkola”?, analiza graficznego schematu trasy, przy jednoczesnym dawaniu dziecku możliwości wyboru.
• Celowa zmiana trasy bez uzgodnienia z dzieckiem (po pewnym czasie, oswojeniu dziecka z istnieniem i zachodzeniem niezależnych od nas zmian w codziennych sytuacjach, np. wspomniane roboty drogowe).

3. Wysoce ograniczone, uporczywe zainteresowania, anormalne pod względem intensywności lub przedmiotu uwagi np. Silne przywiązanie do, lub zajmowanie się niezwykłymi obiektami, zainteresowania, które są nadmiernie zawężone lub powtarzające się (persewerujące).
• Podejście uwzględniające wszystko, co powyżej, czyli głównie wykorzystanie zawężonego i persewerującego zainteresowania jako "punktu zaczepienia", np. formy zdobycia zainteresowania dziecka i przekierowania go na inne aktywności, służące celom terapeutycznym, rozwojowym, w początkowym etapie pracy również wykorzystanie obiektów zainteresowania (np. pociągów) jako motywatorów, formy nagrody, przy jednoczesnym i stopniowym wygaszaniu - zastępowaniu innymi przedmiotami, nagrodami społecznymi.

4. Hiper - lub hipo- reaktywność na sensoryczny bodziec lub niezwykłe zainteresowanie sensorycznymi aspektami otoczenia (jak widoczna obojętność na ból, gorąco, zimno, negatywna reakcja na specyficzne dźwięki lub powierzchnie, intensywne wąchanie lub dotykanie przedmiotów, fascynowanie się błyskami światła lub wirującymi przedmiotami).
Hiperreaktywność na głośne sygnały wydawane przez pojazdy, takie jak klakson, syrena straży pożarnej, karetki pogotowia, policji.
• Rozmowy na temat tego, dlaczego te odgłosy są wydawane prze wymienione pojazdy, w jakim celu i w jakich sytuacjach, jak ważną to pełni rolę. Jednocześnie zwrócenie uwagi, że pociągi też wydają głośne odgłosy - np. sygnalizują, kiedy zbliżają się do przejścia dla pieszych lub peronu.
• Włączanie i przyzwyczajanie dziecka do tych odgłosów poprzez słuchanie ich nagrań, ale w bardzo niskim natężeniu, w spokojnym otoczeniu, również przez słuchawki. Stopniowe zwiększanie głośności.
• Wspólne naśladowanie tych odgłosów podczas czytania/opowiadania historyjek, w których pojawiają się te pojazdy, śpiewania piosenek o nich, oglądania bajek, w których się pojawiają itp.
• Zwracanie dziecku uwagi, że kiedy usłyszy taki odgłos na ulicy i nie będzie umiało sobie z tym poradzić może: zatkać uszy, pomyśleć o czymś przyjemnym, przypomnieć sobie i zanucić "w myślach" ulubioną piosenkę itp.
• Wspólne stworzenie wizualnych pomocy - obrazkowych historyjek tłumaczących te dogłosy i skryptów postępowania w sytuacjach, kiedy się pojawiają. (Dziecko nie czyta, dlatego trzeba je dodatkowo opisywać i omawiać).