Kwestionariusz wywiadu z rodzicami ucznia z Zespołem Aspergera

Kwestionariusz wywiadu z rodzicami

Dane o uczniu:
Imię i nazwisko ........................................
Adres zamieszkania ........................................
Data urodzenia ........................................
Telefon ........................................
Nr orzeczenia z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej........................................
aktualne do dnia........................................

Rozpoznanie jednostki chorobowej ........................................
........................................
Przyjmowane leki ........................................
........................................
........................................

Informacje uzyskane od rodziców na temat ucznia i jego rodziny
O RODZINIE:

- ile osób jest w rodzinie, w jakim są wieku, jakie są ich zajęcia,
........................................
........................................
- jak duży jest dom – mieszkanie, ile ma pokoi,
........................................
- jaka jest sytuacja finansowa rodziny,
........................................
........................................
- kto spędza z dzieckiem najwięcej czasu i w jakiej formie,
........................................
........................................
- jaki jest stosunek dalszej rodziny do dziecka, czy utrzymywane są kontakty,
........................................
........................................

- czy rodzina należy do jakiejś zorganizowanej grupy typu wspólnota religijna, stowarzyszenia lub spotyka się z inna rodziną z podobnymi problemami,
........................................
........................................
- jak rodzina spędza wolny czas, urlopy, wakacje,
........................................
........................................
- czy dziecko bierze udział w jakiś zajęciach typu rehabilitacja, hipoterapia itp.,
........................................

DZIECKO W RODZINIE:

- gdzie w domu dziecko spędza najwięcej czasu,
........................................
- z kim w rodzinie jest najbardziej związane,
........................................
- w jaki sposób spędza wolny czas.
........................................

1. Jak uczeń reaguje na poszczególne osoby z otoczenia:
- czy odróżnia osoby bliskie i obce, w jaki sposób to okazuje,
........................................
- czy jest jakaś osoba, którą szczególnie wyróżnia, jak to okazuje, jak ja przywołuje, jak zachowuje się, kiedy długo jej nie ma,
........................................
........................................
- czy lubi sam spędzać czas czy też woli być w towarzystwie innych osób,
........................................
- ile potrzebuje czasu na zaakceptowanie nowej osoby,
........................................
- jaka jest najlepsza forma pierwszego z nim kontaktu,
........................................
........................................
- w jakiej odległości od obcej osoby czuje się bezpiecznie.
........................................

2. W jakiej pozycji dziecko najbardziej lubi przebywać:
- czy woli siedzieć, czy leżeć,
........................................
- czy szybko się męczy w jednej pozycji,
........................................
3. Czy i jak reaguje na wprowadzane zmiany, np. wyjście do lekarza, jazdę autobusem, pobyt w obcym domu, zmianę pory posiłku.
........................................
........................................

4. Co lubi jeść i pić:
- jakie są jego ulubione potrawy, napoje,
........................................
- czy preferuje jakieś smaki, ........................................
- jak często je i pije,
........................................
- czy ma zaleconą dietę, jaką,
........................................
- czy są potrawy, których nie może spożywać
........................................

5. Czy i jak reaguje na dźwięki otoczenia (dzwonek do drzwi, klakson samochodu, szczekanie psa itp.).
........................................
........................................

6. Czy lubi słuchać muzyki:
- kiedy i jak często jej słucha,
........................................
- czy ma ulubione melodie,
........................................
- jak głośno lubi ich słuchać,
........................................
- czy jest taka muzyka, która go ożywia lub uspokaja,
........................................

7. Czy są jakieś aktywności, które specjalnie lubi:
- czy ma ulubione przedmioty, którymi się zajmuje,
........................................
- w jaki sposób i jak często ich używa,
........................................
- co robi pozostawiony sam w pomieszczeniu,
........................................
- czy lubi wychodzić na spacery,
........................................

8. Uwagi
........................................