Ankieta informacyjna o dziecku 3 latku

ANKIETA INFORMACYJNA O DZIECKU
Drodzy Państwo Bardzo cieszymy się, że zdecydowali się Państwo zapisać swoje dziecko do naszego przedszkola. Pragniemy pozyskać informacje o Państwa pociechach, ich upodobaniach i potrzebach oraz poznać Państwa oczekiwania w stosunku do naszej placówki. Informacje podane
w ankiecie będą pomocne przy organizowaniu pracy z dziećmi.
Imię i nazwisko: ........................................
Data urodzenia dziecka:.................................
Zdrobnienie, które lubi: ........................................

INFORMACJE OGÓLNE
1. Czy dziecko posiada rodzeństwo? Tak Nie Jeśli tak, to ile? ......W jakim wieku? .........................
Którym dzieckiem jest z kolei? ................
2. Czy dziecko posiada własny pokój do zabawy? Tak Nie
3. Czy dziecko uczęszczało do żłobka/przedszkola Tak Nie
4. Czy przebywało w szpitalu? Tak Nie
Jak długo? .....................Przyczyna: ........................................
5. Jest pod opieką specjalisty? Tak Nie
Jakiego? ........................................
6. Jest uczulone? Tak Nie
Na co? ........................................
7. Inne uwagi o stanie zdrowia, jakie chcieliby Państwo przekazać: ........................................
........................................ ........................................ ........................................
8. Jest praworęczne czy leworęczne (podkreślić prawidłowe)?

SAMODZIELNOŚĆ (proszę zaznaczyć te stwierdzenia, które charakteryzują Państwa dziecko)
1. potrafi samo się ubrać
2. ubiera się z niewielką pomocą dorosłych
3. wymaga pomocy przy ubieraniu
1. samo radzi sobie z jedzeniem
2. wymaga niewielkiej pomocy przy jedzeniu
3. trzeba je karmić
1. pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo
2. zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy pójściu do toalety
3. trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych

JEDZENIE (proszę zaznaczyć te stwierdzenia, które charakteryzują Państwa dziecko)
1. Praktycznie je wszystko
2. Jest niejadkiem
3. Jest alergikiem uczulonym na:.
........................................

INNE INFORMACJE O DZIECKU
1. Czy dziecko śpi w ciągu dnia? Tak Nie
Jeśli tak, to w jakich godzinach? ........................................
2. Czy łatwo rozstaje się z mamą i tatą? Tak Nie
3. Proszę podkreślić cechy charakterystyczne dziecka:
Dziecko jest raczej:
pogodne, spokojne, ruchliwe, płaczliwe, lękliwe, zamknięte w sobie, odważne.
W kontaktach z innymi: uległe, narzuca swoją wolę, współdziała, troskliwe, obojętne.
W zdenerwowaniu lub złości najczęściej: płacze, rzuca się na ziemię, bije innych, zamyka się w sobie, ustępuje.
4. Czy są sytuacje, w których się boi? Tak Nie Jakie? ........................................
5. W domu najczęściej bawi się:
z mamą, z tatą, z innymi dorosłymi, z innymi dziećmi, samo.
6. Najchętniej zajmuje się (podkreśl): zabawkami, rysowaniem, malowaniem, oglądaniem TV, graniem na komórce, oglądaniem książek, słuchaniem czytanych bajek, zabawą z dorosłymi.
7. Ulubiona zabawka/zabawki dziecka (jeśli jest )
........................................
8. Moje dziecko lubi bawić się w........................................
9. Ulubiony bohater z książek lub animowanych bajek dziecięcych to:........................................
10. Moje dziecko ma szczególne zainteresowania........................................
........................................
11. Proszę podać trzy dominujące cechy charakteru dziecka:
........................................

OCZEKIWANIA RODZICÓW
........................................
........................................

Dziękuję za wypełnienie ankiety