Kwestionariusz wywiadu z rodzicem dziecka ze spektrum autyzmu

Kwestionariusz wywiadu z rodzicem dziecka ze spektrum autyzmu.

Imię i nazwisko dziecka, wiek: ....................................
I. Rodzice:
MATKA OJCIEC
1. IMIĘ I NAZWISKO........................................
2. WIEK........................................
3. WYKSZTAŁCENIE........................................
4. ZAWÓD........................................
5. MIEJSCE PRACY........................................
II Informacje o rodzinie:
1. Liczba członków rodziny........................................
2. Liczba dzieci ..............
- którym z kolei dzieckiem w rodzinie jest ........................
- inni członkowie rodziny ........................................
3. Warunki bytowe:
a) mieszkaniowe (czy dziecko ma swój pokój)........................
b) materialne ........................................
III. Ciąża, jej przebieg, narodziny:
........................................
Poród:
- o czasie, przedwczesny – w którym miesiącu ......................
- po czasie – ile ........................................
- fizjologiczny, cesarskie cięcie, inny ...........................
- urazy podczas porodu:
- żółtaczka ........................................
Stan dziecka po urodzeniu:
- waga........., wzrost................
- punkty w skali Apgar ................
- komplikacje lub wady stwierdzone po urodzeniu lub w okresie niemowlęcym ........................................
IV. Okres niemowlęcy:
- przebyte choroby - ........................................
Przebieg rozwoju dziecka:
- chwyt - .................................
- lokomocja: siadanie .....................
- raczkowanie - ...........................
- stanie - ................................
- chodzenie - .............................
- mowa(gaworzenie, pierwsze słowa, pierwsze zdania) ........................................
- rozwój społeczny (kontakt wzrokowy, wodzenie wzrokiem, reakcje słuchowe, rozpoznawanie bliskich): ........................................
Inne spostrzeżenia:........................................
V. Pierwszy i drugi rok życia:
- przebyte choroby: ........................................
- urazy mechaniczne:........................................
- mowa:........................................
Kiedy dziecko zaczęło mówić (słowa, zdania)?.......................
Kiedy dziecko zaczęło chodzić?.....................................
Inne spostrzeżenia: ........................................
........................................
VI. Rozwój społeczny dziecka - spostrzeżenia:
........................................
........................................
Czy sprawia trudności wychowawcze?: T N
Jeśli tak to jakie?
........................................
VII. Informacje dotyczące funkcjonowania w rodzinie:
Jak wygląda plan dnia dziecka?
........................................
Co dziecko robi w wolnym czasie?
........................................
W jaki sposób się komunikuje?
........................................
Czy dziecko jest samodzielne? TAK NIE
Czy potrafi się rozbierać, ubierać? TAK NIE
Czy dziecko samo potrafi korzystać z toalety? TAK NIE
Czy zjada posiłki w domu? TAK NIE
Czy dziecko je samodzielnie? TAK NIE
Czy preferuje jakieś potrawy? TAK NIE
Jeśli tak to jakie?
........................................
Czy ma jakąś dietę, alergie (potwierdzenie od lekarza)?
........................................
Jaka jest reakcja dziecka na ból?
........................................
Jak przesypia noce?
........................................
Czy śpi samo? TAK NIE ........................................
Jak reaguje gdy przegrywa, ponosi porażki?
........................................
Jak reaguje gdy musi poczekać, na sygnał STOP?
........................................
Jak wygląda kontakt z rodzeństwem, rówieśnikami?
........................................
Czy ma w domu obowiązki? TAK NIE
Jeśli tak to jakie?
........................................
Kto najwięcej spędza czasu z dzieckiem?
........................................
Czy umie zająć się sobą gdy Pani coś robi? TAK NIE
Jak reaguje na osoby obce?
........................................
Czy dziecko ma jakieś schematy rytuały?
........................................
Jak wygląda zabawa dziecka? Czy znajduje sobie sam zabawę?

VIII. Stan zdrowia dziecka:
Czy dziecko jest chore na inne choroby i czy przyjmuje leki?
........................................
IX. Dotychczasowe formy opieki:
Czy dziecko jest pod opieką specjalisty (jakiego?)?
........................................
Kto pierwszy zauważył i jakie były pierwsze symptomy autyzmu u dziecka?
........................................
Jak przebiegał i ile trwał proces diagnozy u Pani dziecka?
........................................
Jak przebiegała dotychczasowa terapia Pani dziecka?
........................................
Jakie metody terapii stosowano?
........................................
Jak ocenia Pani skuteczność tych metod?
........................................
Dotychczasowe formy opieki:
........................................
Dodatkowe informacje:
........................................ Dziękuję!