Kiedy dziecko nie mówi - diagnoza i terapia dzieci z mutyzmem wybiórczym

Przedmiotem moich rozważań w poniższym artykule będzie analiza definicji, obrazu klinicznego, etiologii, dylematów diagnostycznych oraz postępowania terapeutycznego w zaburzeniu lękowym w postaci mutyzmu wybiórczego. Po wielu latach błędnego rozumienia mutyzmu aktualnie zalicza się go do kategorii zaburzeń lękowych. Jako pierwszy mutyzm wybiórczy opisał w 1877 roku Kussmaul i określił je jako afazję dobrowolną (aphasia voluntaria). W 1934 roku angielski lekarz Tramer wprowadził pojęcie mutyzm planowany (elective mutism). Dopiero z uaktualnieniem klasyfikacji przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w 1994 roku doszło do zmiany tej koncepcji – „elective” zastąpiono słowem „selective”(selective mutism). Wtedy przestał być traktowany jako świadomy zamiar, podkreślono również, że pojawia się w niektórych sytuacjach (np. w szkole). Ostatnie lata badań nad mutyzmem dostarczyły dowodów na to, że odczuwanie wysokiego poziomu lęku jest wiodącą cechą zaburzenia. Spowodowało to zmianę jego pozycji w najnowszej klasyfikacji DSM(5) oraz planowanej do wdrożenia ICD-11. Umieszczono go w spektrum zaburzeń lękowych.
W dalszym ciągu, pomimo dużej wiedzy i zmianie postrzegania problemu, zdarza się, że po pomoc rodziny zgłaszają się zbyt późno, kiedy problem jest utrwalony i warunkuje poważne deficyty w funkcjonowaniu. Część dzieci ma to szczęście, że otrzymuje wsparcie i udaje się rozwiązać problem. Często jednak mutyzm nie jest właściwie rozumiany. Dzieci stawiane są w sytuacji w których wręcz wymusza się komunikację werbalną, co dodatkowo potęguje lęk, podkopuje samoocenę, wiarę we własne możliwości, poczucie sprawstwa. Obniża to znacznie poziom funkcjonowania społecznego, koreluje z obniżeniem wyników w nauce.
Cechą charakterystyczną funkcjonowania osób z mutyzmem wybiórczym jest brak możliwości nawiązania kontaktu werbalnego w niektórych sytuacjach i jednocześnie swobodne mówienie w innych sytuacjach. Tak więc dziecko zwykle swobodnie rozmawia z rodzicami, rodzeństwem, najbliższą rodziną, np. wybranym nauczycielem, kiedy mają pewność że nikt inny ich nie usłyszy. Milknie w sytuacji ekspozycji społecznej. Zdecydowanie rzadziej zdarza się sytuacja, kiedy to dziecko rozmawia swobodnie z nieznajomymi, a milknie w obecności np. kolegi z klasy.
Dzieci z mutyzmem wybiórczym często sprawiają wrażenie nieśmiałych, jednak nie zawsze są nieśmiałe, co znajduje odzwierciedlenie w relacjach przekazywanych przez rodziców. Czasem rodzice opowiadając o swoim dziecku w trakcje diagnozy używają sformułowania „ma dwa wcielenia” ,”dwoje dzieci w jednym ciele”, co też oddaje specyfikę zaburzenia – przyjmowanie skrajnie odmiennych zachowań w różnych sytuacjach społecznych. W domu żywe, aktywne, często narzucające swoją wolę w relacji z rodzeństwem, zgoła odmienne funkcjonuje poza domem – nie odzywa, często nie nawiązuje kontaktu wzrokowego.
W postaci dyskretnej mutyzmu wybiórczego dziecko mówi niewiele, kiedy jest to niezbędnie konieczne, jednak nie inicjuje rozmowy(wtedy kiedy obawa przed konsekwencjami niemówienia jest silniejsza niż lęk przed komunikacją werbalną).
Zgodnie z DSM-V mutyzm wybiórczy może być diagnozowany na każdym etapie rozwoju człowieka, pod warunkiem, że nie znajdzie się lepszego wytłumaczenia objawów w sferze zaburzeń komunikacji (zaburzenia języka i/lub mowy). Dokonując diagnozy mutyzmu wybiórczego musimy pamiętać o tym, że milczenie u dziecka nie jest spowodowane poważnymi trudnościami w wymowie, jąkaniem się, całościowymi zaburzeniami rozwojowymi, trudnościami artykulacyjnymi, zaburzeniami neurologicznymi czy niepełnosprawnością intelektualną. Jedynie niewielki odsetek dzieci ma zaburzenia mowy, nie stanowi to jednak przyczyny, lecz czynnik towarzyszący. Najczęściej SM ujawnia się we wczesnym dzieciństwie. Często koreluje to z podjęciem nauki przedszkolnej/szkolnej. Milczenie dziecka poza danym środowiskiem nie jest incydentalne, jest zjawiskiem utrwalonym w czasie (kryterium diagnostycznym jest występowanie powyżej miesiąca). Dzieci pozostawione bez pomocy zwykle funkcjonują poniżej swoich możliwości – ich relacje z rówieśnikami są trudne, wyniki w nauce są obniżone. Czynnikiem ryzyka jest ekspozycja na stres, zaburzenia lękowe
w rodzinie, pobyt w obcym kraju, ekspozycja na drugi język we wczesnym dzieciństwie.
Z SM współwystępują często inne zaburzenia lękowe (lęk społeczny, lęk separacyjny, zespół lęku uogólnionego, fobia społeczna). Rozpoznaniu SM mogą towarzyszyć całościowe zaburzenia rozwoju, np. ze spektrum autyzmu. Pojawia się wiele dylematów diagnostycznych, w związku z tym, że w Polsce w dalszym ciągu bazujemy na klasyfikacji ICD-10, która stanowi, że u dzieci z diagnozą SM nie obserwuje się całościowych zaburzeń rozwojowych. Coraz częściej jednak zdarzają się takie podwójne rozpoznania. Badanie retrospektywne opublikowane w 2018 roku przez Steffenburga (za Rozenek), którego celem była ocena współwystępowanie zaburzeń ze spektrum autyzmu w 97 próbie dzieci z postawioną diagnozą SM. Aż 63% dzieci spełniało kryterium zaburzeń ze spektrum autyzmu. Kolejne 20% cechowało się subklinicznymi objawami autystycznym, mającymi istotny wpływ na funkcjonowanie. Podstawowym kryterium różnicującym współistnienie tych dwóch zaburzeń jest wybiórczość mówienia. Jeśli u dziecka z ADS występuje taka wybiórczość – np. rozmawia w domu z najbliższymi, milczy w przedszkolu/szkole należałoby rozważyć współwystępowanie tych dwóch zaburzeń.
Również inne zaburzenia psychiczne – zaburzenia obsesyjno- kompulsywne, zaburzenia dysocjacyjne, depresja, zespół ADHD częściej współwystępują z SM.W przypadku mutyzmu wybiórczego częstość występowania jest nieco większa niż w przypadku zaburzeń ze spektrum autyzmu, szacuje się ją na około 0,7%, wielu autorów uważa tę wartość za niedoszacowaną, chociażby z uwagi na brak sztywnych, jednoznacznych kryteriów diagnostycznych.
Przedstawione definicje niewiele mówią nam o etiologii zaburzenia. Częste współwystępowanie SM w rodzinach dzieci z SM skłoniły badaczy do poszukiwań uwarunkowań genetycznych zaburzenia. Stein i współpracownicy wykazali, że polimorfizm genu CNTNAP2 jest powiązany z ryzykiem pojawienia się SM w okresie dzieciństwa oraz większym ryzykiem odczuwania lęku społecznego w dorosłości (za Rozenek). Stwierdzono, że u rodziców dzieci z SM występuje wyższy poziom lęku społecznego, byli oni bardziej nieśmiali niż grupa kontrolna. Jak wiemy z psychologii rozwojowej nie bez znaczenia pozostają czynniki związane z modelowaniem zachowań. Naśladowanie unikającego wzorca funkcjonowania rodzica może indukować i wzmacniać zachowania unikające u dziecka (zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia mutyzmu).Obserwuje się nadmierne przywiązanie dzieci do rodziców oraz nadmierną kontrolę rodzicielską. Bardzo często widoczny jest problem z wyznaczeniem granic. Lęk separacyjny jest czynnikiem często współwystępującym.
Rozenek (2019r.) wyróżnia następujące czynniki, które mogą zwiększać występowanie SM
w okresie wczesnodziecięcym:
• Płeć żeńska (ponad dwukrotnie częściej)
• Poliformizm genu CNTNAP2
• Rodzice wykazujący tendencje do zachowań unikających
• Nadopiekuńczość i nadmierna kontrola rodzicielska
• Trudności edukacyjne i/lub trudności w kontaktach z rówieśnikami z powodu zaburzeń komunikacji i/lub zaburzenia przetwarzania słuchowego
• Status imigranta
• Nieśmiałość
• Hamowanie behawioralne (szczególnie gdy jest silnie wyrażone)
Maggie Johnson wyróżnia trzy elementy, które składają się na proces „warunkowania lęku”: u dziecka rozwija się strach przed mówieniem. Do czynników tych zalicza:
1. Wrażliwą osobowość- połączenie czynników genetycznych (dziedzicznych) i psychologicznych warunkuje podatność na zaburzenia lękowe
2. Wydarzenia życiowe- takie, które sprzyjają wytworzeniu skojarzenia pomiędzy potrzebą mówienia a silnym lękiem
3. Zachowania podtrzymujące – reakcje innych osób wzmacniające przekonanie, że mówienia jest trudne.
Trzeba pamiętać że w przypadku mutyzmu wybiórczego bardzo istotne jest podjęcie wczesnej interwencji – z mutyzmu się nie wyrasta. W przeciwnym razie wzorzec ulega utrwaleniu. Ostatnie lata dostarczyły dowodów na klasyfikowanie mutyzmu wyborczego w grupie zaburzeń lękowych. Z tego powodu za najskuteczniejsze metody leczenia uznaje się powszechnie stosowane w innych zaburzeniach lękowych. Są to terapia poznawczo-behawioralna oraz farmakoterapia, lub kombinacja tych dwóch metod.
W pracy terapeutycznej jak również podczas edukacji bardzo ważne jest wzmacnianie wiary we własne siły, budowanie pozytywnej samooceny, co prowadzi do obniżenia lęku. Zmuszanie do mówienia, wywieranie presji na dziecku przynosi odmienny rezultat. Istotne jest również wyznaczenie jasnych granic. Trzeba też zadbać, by dziecko nie było atakowane przez członków rodziny nachalnymi prośbami w stylu: „powiedz dzień dobry”, „odpowiedz pani”. Warto zadbać o możliwość nawiązywania przez dziecko relacji z rówieśnikami w małych grupach. Na swoim terenie dziecku łatwiej będzie zacząć mówić, a dzięki temu łatwiej będzie mu odezwać się w szkole. Warto mieć wsparcie psychologiczne. Bardzo istotne w obszarze edukacyjnym jest dostosowanie wymagań edukacyjnych do poziomu lęku dziecka, oraz współpraca nauczyciela z rodzicami dziecka z mutyzmem i terapeutą.

Bibliografia:
1. Johnson M., Wintgens A. Mutyzm wybiórczy Kompendium wiedzy, Harmonia Universalis, Gdańsk 2018
2. Rozenek E.B.,Orlof W., Nowicka Z.M.,Wilczyńska K., Waszkiewicz N. Mutyzm wybiórczy opis zaburzenia i etiologia: czy wybiórczy brak mowy jest jedynie wierzchołkiem góry lodowej Psychiart.Pol ONLINE FIRST Nr 141:1-17,www.psychiatriapolska.pl
3. Holka Pokorska J, Piróg –Balcerzak A., Jarema M. Kontrowersja wokół diagnozy mutyzmu wybiórczego – krytyczna analiza trzech przypadków w świetle współczesnych badań oraz oraz kryteriów diagnostycznych Psychiart. Pol. 2018, 52(2):323-343 ,www.psychiatriapolska.pl (online)
4. Sampogna G.,ICD-11-Projekt wytycznych diagnostycznych dla zaburzeń psychicznych; raport członków WPA Psychiart. Pol. 2017; 51(3):397-406 ,www.psychiatriapolska.pl
5. Bystrzanowska M., Bystrzanowska E., Mytyzm wybiórczy Skuteczne metody terapii, Impuls, Kraków 2019