Diagnoza i terapia mowy dziecka z upośledzeniem umysłowym

Najstarszym sposobem, narzędziem porozumiewania się ludzi między sobą jest mowa, którą należy rozumieć jako wytwór ludzkiego rozumu. Jest także atutem w nawiązywaniu nowych znajomości, stanowi narzędzie w zdobywaniu informacji, pozwala na wyrażanie własnych sądów i opinii. Mowa wytwarza się dzięki skoordynowanej pracy języka, warg, gardła, podniebienia, krtani i płuc, dlatego też mówienie jest sprawnością daną a wyuczoną i doskonaloną przez pierwszych kilka lat życia. Problem pojawia się w sytuacji, gdy rozwój dziecka ze względu na pewne dysfunkcje, np. niepełnosprawność intelektualną nie przebiega harmonijnie wówczas implikacją tego stanu są zaburzenia sfery artykulacyjnej.
Dzieci z niepełnosprawnością intelektualną stanowią dużą grupą populacji z wielorakimi zaburzeniami mowy począwszy od dyslalii jednorakiej, poprzez jąkanie i giełkot aż do mutyzmu. Wśród osób upośledzonych umysłowo zauważa się pewną prawidłowość związaną z funkcjonowaniem językowym: im głębszy stopień upośledzenia tym krótsze wypowiedzi, ubożenie struktury wypowiedzi i słownictwa. Proces rewalidacji logopedycznej musi być zatem dostosowany do naturalnej sekwencji, w jakiej rozwijają się sprawności umysłowe i psychomotoryczne.
Usprawniając mowę dziecka upośledzonego umysłowo nie może być mowy o działaniu schematycznym, konstruujemy terapię według indywidualnych możliwości i potrzeb dziecka. Terapeuta musi zdobyć zaufanie dziecka i stworzyć klimat, aby dziecko czuło się swobodnie i bezpiecznie. Istotną rolę w terapii mowy odgrywa kreatywność terapeuty w doborze metod, technik i form pracy z pacjentem. Kształtowanie mowy u dzieci upośledzonych umysłowo jest procesem żmudnym i niezwykłe powolnym, a efekty pracy nie zawsze są współmierne do włożonego w nią wysiłku, czasu, energii.
Mówiąc o mowie osób niepełnosprawnych intelektualnie w kontekście logopedycznym stosuje się termin oligofazja. Stopień niedorozwoju mowy rośnie wprost proporcjonalnie do stopnia upośledzenia umysłowego, co tym samym oznacza, że im głębszy jest deficyt intelektualny, tym większe upośledzenie myślenia abstrakcyjnego i opóźnienie rozwoju mowy.
Celem diagnozy logopedycznej w przypadku dzieci z niepełnosprawnością intelektualną jest uzyskania informacji na temat:
• jakości zachowań werbalnych dziecka;
• stopnia opóźnienia rozwoju jego mowy;
• patologicznych zjawisk językowych występujących w mowie dziecka, które uniemożliwiają mu lub utrudniają porozumiewanie się z otoczeniem.
Przystępują do badania logopedycznego dziecka z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim kierujemy następującym schematem:
I etap – Określenie problemu
1. Badania wstępne – rozpoczyna się od przeprowadzenia szczegółowego wywiadu z matką dziecka, podczas którego należy zapytać o przebieg ciąży i porodu, przypadki występowania w rodzinie zaburzeń rozwojowych (np. upośledzenia umysłowego, głuchoty, opóźnienia rozwoju mowy), o warunki materialne i bytowe rodziny oraz zdrowie rodziny (ze szczególnym uwzględnieniem chorób psychicznych, neurologicznych, alkoholizmu itp.), o przebieg rozwoju psychomotorycznego dziecka (ze szczególnym uwzględnieniem faktów kiedy dziecko zaczęło siadać i chodzić, kiedy zaczęło gaworzyć, mówić proste wyrazy), czy w zwykłym czasie opanowało czynności samoobsługowe, czy umie sobie samodzielnie zorganizować zabawę, czy przejawia tzw. sztywność myślenia i stereotypię zachowań, przebyte choroby i traumy (urazy) fizyczne i psychiczne, warunki rozwoju i wychowania dziecka, czy kiedykolwiek przeprowadzane były badania i konsultacje specjalistyczne.
Kolejnym istotnym elementem badania wstępnego jest obserwacja ogólnych reakcji i zachowań dziecka, szczególnie werbalnych, najlepiej podczas sytuacji dających mu możliwość spontanicznego zachowania.
Ostatnią czynnością na tym etapie badania logopedycznego jest orientacyjne badanie mowy, które ma na celu wstępne rozpoznanie czy reakcje na komunikaty werbalne są adekwatne i czytelne dla otoczenia; czy poziom rozumienia jest odpowiedni do poziomu nadawaniu. Ponadto należy zwrócić uwagę na jakość wypowiedzi dziecka, na ich stronę gramatyczną, artykulacyjną i leksykalną.
2. Badania uzupełniające – służą ocenie stanu i sprawności aparatu artykulacyjnego, fonacyjnego i oddechowego, a także funkcji słuchowych. Do badań tych należą: badanie stanu i sprawności aparatu artykulacyjnego, badanie kinestezji mowy, badanie słuchu fonematycznego oraz orientacyjne badanie słuchu i pamięci słuchowej.
II etap – Formułowanie hipotez
3. Badania podstawowe rozpoczyna się od badania zdolności rozumienia. W przypadku dzieci z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim należy pamiętać, że zasadniczo rozwój percepcji jest tylko nieznacznie opóźniony od rozwoju dzieci z normą intelektualną i różni się jedynie tym, że dziecko upośledzone w analogicznym wieku (np. trzech lat) rozumie mniej pojęć, mniej słów określających stosunki czasowo – przestrzenne oraz oceniających czy wartościujących. Różnice zatem dotyczą aspektu ilościowego, a nie jakościowego.
Podobnie jw. jest w przypadku badania nadawania wypowiedzi, które również polega na ilościowej ocenie różnych aspektów mowy. Na tym etapie bada się: zasób leksykalny (pojęcia abstrakcyjne, pojęcia kategoryzujące zjawiska, nazywające emocje i uczucia, stosowanie przymiotników i przysłówków); aspekt gramatycznej i semantycznej strony wypowiedzi; aspekt artykulacyjnego (deformacje, elizji, substytucje, uproszczenia grup spółgłoskowych, mylenia głosek zbliżonych brzmieniowo).
Ostatnim elementem w tym etapie jest badanie sprawności komunikacyjnej, gdzie szczególną uwagę zwraca się na językową sprawność sytuacyjną, która wyraża się w umiejętności posługiwania się językiem w konkretnych sytuacjach np. w sklepie, urzędzie itp. Drugą istotną zdolnością jest językowa sprawność społeczna czyli np. umiejętność zachowania dystansu wobec osób dorosłych. Kolejną, a zarazem ostatnią , jest językowa sprawność pragmatyczna odnosząca się do umiejętności rozumienia pojęć wartościujących i określających stany i uczucia.
4. Badania specjalistyczne wykonywane są po badaniach podstawowych i polegają na skierowaniu dziecka na wnikliwe badania psychologiczne i neurologiczne.
III etap – Weryfikacja hipotez
Ostatni etap badania logopedycznego dziecka z niepełnosprawnością intelektualną opiera się na uzupełnieniu materiału diagnostycznego o wyniki badań specjalistycznych, potwierdzających lub nie hipotezę odnośnie do rodzaju i przyczyn zaburzenia mowy. Wynikiem powyższego jest opracowany szczegółowy program terapii ukierunkowany na stymulowanie rozwoju mowy dziecka, doskonalenie wymowy już ukształtowanej lub korygowanie występujących nieprawidłowości.
W przypadku dzieci głębiej upośledzonych diagnoza logopedyczna ma na celu stwierdzenie, w jakim stopniu są zaburzone sprawności językowe tzn. jaki jest zakres i głębokość zaburzeń mowy. Logopeda zmierza do określenia czy dziecko posługuje się mową, czy i jakie podejmuje próby kontaktu werbalnego, czy w ogóle rozumie mowę innych i czy jest w stanie porozumiewać się z otoczeniem.
Przystępując do badania zaburzeń mowy u dzieci głębiej upośledzonych schemat diagnozowania wygląda następująco:


I etap – Określenie problemu
1. Badania specjalistyczne – psycholog stwierdzając u dziecka głębszy stopień upośledzenia kieruje je do logopedy.
2. Badania wstępne – podobnie jak w przypadku dzieci z lekkim upośledzeniem obejmuje: wywiad, obserwacja, orientacyjne badanie mowy.
II etap – Sformułowanie hipotez
3. Badania podstawowe: badanie rozumienia (na poziomie słów, prostych połączeń słownych, zdań złożonych), badanie nadawania (umiejętność nawiązanie przez dziecko rozmowy, utrzymywania płynnego toku rozmowy, zapobiegania przerwaniu rozmowy, współtworzenia jej treści i zakończenia rozmowy). Badanie to opiera się również o aspekt artykulacyjny, gramatyczny i leksykalny.
4. Badania uzupełniające wykonuje się w zależności od indywidualnych zaburzeń dziecka.
III etap – Weryfikacja hipotez
Na tym etapie tworzy się program terapii według określonej hierarchii celów, które logopeda ma realizować. W przypadku terapii osób głębiej upośledzonych dominujące powinno być dążenie do umożliwienia pacjentowi przede wszystkim funkcjonowania społecznego.
Jak już zostało wcześniej wspomniane istotą terapii logopedycznej osób upośledzonych umysłowo jest szeroko rozumiane wychowanie językowe. Celu tego nie można jednak osiągnąć w warunkach gabinetowych, w ciągu kilku godzin tygodniowo i dlatego tak ważna jest współpraca z rodzicami, opiekunami i wychowawcami dziecka. Niemal od samego początku sugeruje się by rozmawiać o rzeczach, które się razem z dzieckiem wykonuje; obdarzać komentarzem każdą czynność wykonywaną przy dziecku np. podczas gotowania, jedzenia, mycia, sprzątania; w obecności dziecka zadawać samemu sobie pytania i odpowiadać na nie; zachęcać dziecko do opisywania tego, co widzi wokół siebie, co robi i co chce robić; prowokować dziecko do nazywania przedmiotów, którymi się bawi a także zachęcać do opowiadania o tym, co widziało na spacerze, co zostało kupione w sklepie itp. Takie działania (postawa i zachowania językowe) rodziców, opiekunów i wychowawców mają na cele wzbudzanie tzw. radości mówienia i chęci powiadamiania, a dodatkowo mają zwrócić uwagę dziecka na słowo i korzyści płynące z posługiwania się słowem.
Terapia logopedyczna pacjentów upośledzonych umysłowo jest specyficzna dlatego też w każdym przypadku trzeba tworzyć indywidualny program dla konkretnego pacjenta, uwzględniając przy tym poziom jego funkcjonowania komunikacyjnego, możliwości, potrzeby, aktualny stan fizyczny i psychiczny, zainteresowania, samopoczucie itp. Tworząc indywidualny program terapii logopedycznej dla dziecka z upośledzeniem trudno obligatoryjnie ustalić kolejność etapów terapii gdyż wyznacza ją istota problemu pacjenta. Jeśli będą to zaburzenia artykulacji – prowadzi się taką terapię jak w dyslalii, jeżeli problemem dotyczy ubogiego zasobu słownictwa i trudności z werbalizowaniem własnych myśli, to praca terapeuty skupi się na wykształcaniu umiejętności opowiadania, opisywania oraz na umożliwieniu zdobycia nowych doświadczeń werbalnych. Natomiast gdy dziecko nie potrafi budować zdań poprawnych pod względem gramatycznym, a także ma trudności z używaniem przyimków i spójników, to terapia ograniczy się do ćwiczeń nad rozwojem języka.
Inaczej wygląda praca terapeuty z dziećmi głębiej upośledzonymi ponieważ w tym przypadku priorytetem jest umożliwienie dziecku kontaktu z otoczeniem. Terapię rozpoczyna się od wypracowywania z pacjentem właściwych nawyków związanych z mówieniem, a więc będzie to przede wszystkim emisja głosu, przełykanie śliny, zamykanie ust, patrzenie na rozmówcę, prawidłowe oddychanie. Następnie uczy się pacjenta prostych słów dążąc do tego, by opanował taki zasób słownictwa, który jest mu niezbędny do życia i społecznego funkcjonowania. Następnie kształci się w zdolność: formułowania pytań, próśb, poleceń; sygnalizowania własnych potrzeb, życzeń, pretensji; nawiązywania i prowadzenia rozmowy; odpowiadania na pytania; opowiadania.
H. Ziółko wskazuje na istotną rolę nauczyciela w terapii logopedycznej ucznia z niepełnosprawnością intelektualną, który przekazując poprawne językowo treści nauczania jest wzorem dla uczniów. Dodatkowo pracując nad usprawnianiem funkcji oddechowej, fonacyjnej i motoryki aparatu artykulacyjnego jest w stanie przyśpieszyć terapię logopedyczną. Autorka podkreśla, że wszelkie ćwiczenia powinny być przeprowadzone w formie zabaw wykonywanych na zajęciach z wychowania fizycznego, podczas przerwy śródlekcyjnej czy na wycieczce.
Wczesna diagnoza i zastosowana odpowiednia terapia logopedyczna zwiększa szansę na zniwelowanie wady wymowy i usprawnienie komunikacji werbalnej.
K. Błachnio proponuje następujące metody logoterapii:
• lingwistyczne – oparte na materiale gramatycznym;
• filologiczne – oparte na materiale literackim;
• psychologiczne – oparte na empatii logopedy i wyniku badania psychologicznego;
• pedagogiczne – oparte na cechach systemu dydaktycznego;
• rysunkowe – oparte na przekodowaniu psychiczno – motorycznym;
• taneczno – muzyczne – oparte na treściach ruchowo – rytmiczno – dźwiękowych;
• motoryczno – kinestetyczne – oparte na treściach ruchowo – czuciowych;
• wzrokowo – słuchowo – dotykowe – oparte na treściach analizatorów.
Wymienione metody stosuje się łącznie lub wymiennie, zawsze jednak z uwzględnieniem dydaktyki logopedycznej oraz cech indywidualnych i potrzeb danego dziecka.

BIBLIOGRAFIA:
1. Balejko A., Logopeda radzi. Uczymy się ojczystej mowy, Białystok 1995.
2. Błachnio K., Vademekum logopedyczne, Poznań 2001.
3. Chmielewicz – Sołtys A., Tkaczyk G., Usprawnianie mowy dzieci specjalnej troski, Lublin 1993.
4. Demel G., Minimum logopedyczne nauczyciela przedszkola, Warszawa 1998.
5. Demel G., Wady wymowy, Warszawa 1994.
6. Dykcik W. (red.), Pedagogika specjalna, Poznań 1998.
7. Jastrzębowska G., Pękala – Pelc O., Diagnoza i terapia mowy upośledzonych umysłowo [w:] Gałkowski T., Jastrzębowska G. (red.), Logopedia – pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, t.II, Opole 2003.
8. Styczek I., Logopedia, Warszawa 1980.
9. Tarkowski Z., Zaburzenia mowy dzieci upośledzonych umysłowo [w:] Gałkowski T., Jastrzębowska G. (red.), Logopedia – pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, t.II, Opole 2003.
10. Wyczesany J., Pedagogika upośledzonych umysłowo, Kraków 2002.
11. Ziółko H., Specyfika rozwoju mowy uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim [w:] Tkaczyk G., Serafin T. (red.), Poradnik metodyczny dla nauczycieli kształcących uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim w szkołach ogólnodostępnych i integracyjnych, Warszawa 2001.