Przykład arkusza wywiadu z rodzicem - dla psychologa szkolnego

WYWIAD Z RODZICEM

Imię i nazwisko dziecka ........................................
Adres zamieszkania ........................................
Tel.: ....................................
Czy rodzic przyszedł sam, czy został skierowany? ................................
MATKA: imię wiek wykształcenie praca
OJCIEC: imię wiek wykształcenie praca
Rodzeństwo:
Przebieg ciąży i porodu: która ciąża .........
W którym tygodniu nastąpił poród: ........................................
Czy ciąża była spokojna czy emocjonalna: ........................................
Przyjmowane podczas ciąży leki: ........................................
Poród naturalny / cesarskie cięcie
Czas trwania porodu: ...................
Punkty Apgar: .......
Waga dziecka po porodzie: ..............
Długość ciała: ...................
Żółtaczka fizjologiczna:........................................
Czy dziecko chorowało? ............................ Na co? Urazy, operacje........................................ alergie, leki ..............................urazy głowy............
Kiedy dziecko zaczęło siadać? ..................................
Raczkowanie ........................................
Chodzenie ........................................
Sprawność ruchowa: ........................................
Rozwój mowy:
Gaworzenie .................................
Słowa ........................................
Badanie wzroku, słuchu: ........................................
Przebyte urazy: ........................................
Choroby w rodzinie: ........................................
Przebieg edukacji
........................................
Opinia nauczyciela: ........................................
Relacje z rówieśnikami: ........................................
Zainteresowania: ........................................
Metody wychowawcze:
........................................
Reakcja na porażkę: ........................................