Mutyzm wybiórczy - analiza teoretyczna i studium przypadku

Spis treści
Wstęp
Rozdział 1. Mutyzm dziecięcy – analiza teoretyczna
1.1. Mutyzm ogólna charakterystyka
1.2. Rodzaje mutyzmu
1.2.1. Mutyzm organiczny
1.2.2. Mutyzm funkcjonalny
1.2.2.1. Mutyzm wybiórczy
1.2.2.2. Mutyzm sytuacyjny
1.2.2.3. Mutyzm całkowity
1.3. Mutyzm – rys historyczny

Rozdział 2. Mutyzm wybiórczy – etiologia, diagnoza, terapia
2.1. Etiologia i epidemiologia mutyzmu wybiórczego
2.2. Kryteria diagnostyczne
2.3. Diagnoza dziecka z mutyzmem wzbircyzm
2.4. Terapia dziecka z mutyzmem wybiórczym
2.4.1 Ogólne zasady pracy terapeutycznej
2.4.2. Kroki terapeutyczne wg A. Herzyk
2.4.3. Metoda małych kroków „Sliding- in”

Rozdział 3. Studium przypadku
Wnioski końcowe
Bibliografia

1. MUTYZM DZIECIĘCY – ANALIZA TEORETYCZNA

1.1. Mutyzm – ogólna charakterystyka

Brak lub ograniczenie mówienia, czyli ekspresji oralnej określa się mianem „mutyzmu”. Zjawisko to występuje u osób, które poprzednio posługiwały się mową. Osoby te zwykle zachowują zdolność rozumienia, jak też możliwość porozumiewania się pozawerbalnego (np. pismo, gesty, mimika). Zaburzenie to może się pojawić u osób, u których zachowana jest w pełni sprawność aparatu mownego, zarówno w części centralnej (ośrodki mózgowe) jak i części obwodowej (sprawny funkcjonujący układ oddechowy, fonacyjny i artykulacyjny oraz prawidłowo zbudowany i w pełni sprawny narząd słuchu. Mutyzm w swoim przebiegu łudząco przypomina nieśmiałość. Specjaliści wskazują na konieczność wczesnego rozpoznania, gdyż dzieci mogą nauczyć się ukrywać swój lęk oraz tłumić zachowania
charakterystyczne dla mutyzmu. Należy pamiętać, że mutyzm nie musi przejawiać się na wszystkich płaszczyznach kontaktów społecznych. Dzieci cierpiące na mutyzm mają trudności z zadawaniem pytań oraz rozpoczynaniem rozmowy.

1.2. Rodzaje mutyzmu

Ze względu na etiologię wyodrębnia się dwa rodzaje mutyzmu:
- mutyzm organiczny,
- mutyzm funkcjonalny (psychogenny).

1.2.1. Mutyzm organiczny

Mutyzm organiczny może występować w postaci częściowego zredukowania mówienia lub jej braku. Przyczyną mogą być organiczne uszkodzenia obwodowych narządów mowy lub ich dysfunkcje, czyli nieprawidłowości w budowie krtani, jamy ustnej (podniebienia, języka, szczęk, warg, pierścienia zwierającego gardło, dające w efekcie wady artykulacyjne), bądź uszkodzenie mózgu. W mutyzmie spowodowanym uszkodzeniem mózgu współwystępują niekiedy objawy innych uszkodzeń centralnego układu nerwowego, np.: apraksja polegająca na zaburzeniach dowolnych ruchów warg i języka, ujawniająca się podczas wykonywania takich czynności jak: dmuchanie, gwizdanie, wysuwanie i chowanie języka w głąb jamy ustnej, oblizywanie warg lub unoszenie języka do podniebienia, akinezja czyli spowolnienie aktywności ruchowej przy braku reakcji na wszelkie bodźce zewnętrzne, hiperkinezja odznaczająca się ogólnym niepokojem ruchowym, przejawiająca się w ruchach niecelowych, przymusowych, ruchach stereotypowych (u tych dzieci zamiast oczekiwanych reakcji werbalnych może pojawić się niekontrolowany krzyk lub pojedyncze głośne dźwięki, afazja ruchowa przy zachowanym rozumieniu), sam mutyzm afatyczny ma charakter przemijający.

1.2.2. Mutyzm funkcjonalny

W mutyzmie funkcjonalnym wyklucza się obecność uszkodzeń organicznych, centralnych i obwodowych narządów mowy. Przyczyną są egzogenne czynniki patogenne, np. silne przeżycia, długotrwałe sytuacje stresowe, częste upokarzanie, nadmiar zakazów, deprywacja potrzeb psychicznych, poczucie odrzucenia, nieprawidłowa struktura rodziny i inne sytuacje powodujące bolesne przeżycia. Dziecko z mutyzmem funkcjonalnym przejawia trwałą niechęć do mówienia, nie mówi w żadnej sytuacji lub mówi niewiele, a jego mowa jest prawidłowa. Warto pamiętać, że główną przyczyną są genetyczne predyspozycje do odczuwania niepokoju. Dziecko z mutyzmem może przejawiać pewne charakterystyczne cechy lub zachowania. Należy podkreślić, że najczęściej mutyzm występuje z niektórymi zaburzeniami, m.in. zaburzeniami lękowymi, depresją, moczeniem mimowolnym, zaburzeniami jedzenia, tikami czy nadpobudliwością psychoruchową. Wymienia się dwa rodzaje mutyzmu funkcjonalnego: mutyzm selektywny i mutyzm całkowity. Mutyzm selektywny, mutyzm częściowy, niemota wybiórcza, mutyzm wybiórczy – te określenia pojawiają się w opisach zaburzeniach, którego istotą jest niemówienie w określonych sytuacjach społecznych.

1.2.2.1. Mutyzm wybiórczy

To zaburzenie oznaczające milczenie dziecka w niektórych sytuacjach lub w towarzystwie niektórych osób. Może być tak, że dziecko nie odzywa się do nikogo w szkole, natomiast w domu zachowuje się zupełnie normalnie, jest aktywne i rozmowne. Ograniczenie mówienia może być jeszcze bardziej wybiórcze, w przypadku, kiedy dziecko nie rozmawia w szkole z określonymi nauczycielami bądź w czasie określonych lekcji, natomiast w czasie przerw z rówieśnikami kontakty słowne nie sprawiają dziecku żadnych trudności. Jednak krąg osób lub sytuacji, w których ujawnia się mutyzm może się stopniowo poszerzać.

1.2.2.2. Mutyzm sytuacyjny

Oprócz mutyzmu wybiórczego (selektywnego) występuje mutyzm sytuacyjny, który pojawia się u dzieci normalnie mówiących, w sytuacjach nowych lub trudnych i który wycofuje się wraz ze zmianą sytuacji. Dotyczy to dzieci, które zaczynają naukę w przedszkolu lub szkole. Po kilku dniach lub nawet tygodniach sytuacja ta przestaje być sytuacją nową, a dzieci zaczynają normalnie rozmawiać. Dziecko z mutyzmem wybiórczym zachowuje dystans do otoczenia, często reagując ucieczką bądź wybuchami płaczu na próbę nawiązania z nim kontaktu. Negatywne nastawienie dziecka do kontaktu z innymi jest często wzmacniane przez niechętne nastawienie środowiska. Dziecko jest oceniane jako mające trudności w uczeniu się lub nawet jako dziecko z niedorozwojem umysłowym. Nieprawidłowy stosunek otoczenia do trudności dziecka może prowadzić do wtórnych zaburzeń emocjonalnych (negatywizmu emocjonalnego, zachowań agresywnych lub wycofujących). Nawet terapeuci lub osoby najbliższe dziecku mogą przejawiać niechętny stosunek do dziecka, gdy brak kontaktu utrudnia pracę terapeutyczną i nie daje spodziewanych efektów.

1.2.2.3. Mutyzm całkowity

Mutyzm całkowity określany również mianem mutyzmu histerycznego. Różni się od mutyzmu wybiórczego tym, że dziecko zupełnie nie mówi, nie używa języka mówionego w żadnej sytuacji. Niekiedy pojawiają się takie symptomy jak dramatyczny krzyk, nieartykułowane dźwięki, bezgłośny szept, czasem reakcje niewerbalne. W mutyzmie całkowitym nie zauważa się zaburzeń w budowie i funkcji narządów mownych, ani też trudności motorycznych. U dzieci szkolnych zachowana bywa umiejętność i możliwość pisemnego porozumiewania się z otoczeniem. Mutyzm całkowity ma charakter psychogenny i może być reakcją dziecka na sytuacje trudne lub zagrożenia, czyli efektem przeżyć szokowych. Może to być przeżywanie rozpadu rodziny, odejścia któregoś z rodziców lub uczestniczenie w jakimś dramatycznym zajściu. Poza zerwaniem kontaktów słownych z otoczeniem nie obserwuje się innych zmian. Dziecko rozumie kierowane do niego prośby i polecenia oraz się im podporządkowuje, wypełnia wszystkie swoje obowiązki nie wymagające mówienia. Jednak w wielu przypadkach zredukowana jest również komunikacja niewerbalna.

1.2. Rys historyczny

Mutyzm wybiórczy (z łac. mutus – „niemy”) po raz pierwszy został opisany przez niemieckiego lekarza Adolfa Kussmaula w 1877 roku. Nazwy aphasia voluntaria użył on w stosunku do dzieci, które mogły mówić, ponieważ opanowały umiejętność komunikacji, nie miały zaburzeń organicznych ani rozwojowych, a mimo to nie mówiły w pewnych miejscach. W 1934 roku szwajcarski psychiatra Moritz Tramer wprowadził określenie elektive mutism w odniesieniu do dzieci, które w pewnych okolicznościach milczą. Uważał on, że świadomie decydują, do kogo będą mówiły, a do kogo nie. Obecnie obowiązujący termin – „mutyzm wybiórczy (selektywny)” – został użyty i zatwierdzony przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM-5) pod nazwą selective mutism. Mutyzm dobrowolny – tak można przetłumaczyć termin stworzony 130 lat temu – który został zaproponowany w opisie dzieci fizycznie rozwijających się prawidłowo, jednak nie mówiących w określonych sytuacjach (Stein, Rapin, Yapko, 2001; na podstawie materiałów Selective Mutism Foundation, 2007). W 1934 roku szwajcarski lekarz Moritz Tramer opisał ośmioletniego chłopca, który miał problemy z porozumiewaniem się. Moritz Tramer stworzył termin Elective Mutism, który obowiązywał jeszcze do 1987 roku (w wersji podręcznika diagnostycznego DSM-III-R). W kolejnych wersjach podręcznika diagnostycznego DSM-IV (1994) zastąpiono go terminem „mutyzm wybiórczy” (ang. Selective Mutism).
W publikacjach polskich oba te terminy były tłumaczone jako „mutyzm wybiórczy”. Określenie „elective” można tłumaczyć jako „dobrowolny”, „obieralny”. Termin ten zbyt mocno akcentował rolę wyboru niemówienia przez dziecko, sugerując, że odmowa mówienia może być świadomą decyzją dziecka (Dummit i wsp., 1997; Kołakowski i In., 1996; Kopp, Gillberg, 1997; Stein, Rapin, Yapko, 2001; Steinhausen, Juzi,1996; materiały Selective Mutism Foundation, 2007). Obecnie mutyzm wybiórczy łączy się z fobią społeczną oraz zaburzeniami lękowymi (czyli jednostkami diagnostycznymi związanymi z grupą zaburzeń określaną jako „zaburzenia emocjonalne” zaczynające się zwykle w kontekście zachowań opozycyjnych czy specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka (F80) (Stein, Rapin, Yapko, 2001). W Polsce o mutyzmie pisała w 1983 roku Irena Styczek, zaliczając go do logo neuroz (nerwic mowy), jako „przejaw protestu, chęci ukarania kogoś”. Współcześnie wiadomo, że definicja ta jest niezgodna. Według Antoniego Pruszewicza „Mutyzm jest zaprzestaniem mówienia z przyczyn psychologicznych, które w związku z tym leżą poza aparatem mowy. Jest to zaburzenie, które ma kilka postaci [...] selektywny, najczęściej spotykany u dzieci, kiedy porozumienie słowne istnieje tylko z wybranymi osobami. W przypadku mutyzmu selektywnego dominującą rolę odgrywa środowisko, które często stanowi ambiwalentna uczuciowo matka, z jednej strony odrzucająca dziecko, z drugiej nadopiekuńcza w dość nienaturalny sposób. Ojcowie są zazwyczaj obojętni. Mutyzm selektywny może być wyrazem trudności adaptacyjnych w szkole. W przypadkach tych nie ma żadnych zaburzeń rozumienia mowy, procesy myślowe przebiegają prawidłowo i mowa zewnętrzna, gdy uda się ja wywołać, jest zupełnie prawidłowa, co odróżnia mutyzm selektywny z od mutyzmu w
upośledzeniu umysłowym i w autyzmie. [...] Leczenie jest postępowaniem psychoterapeutycznym, które winno dotyczyć głównie otoczenia. Bezpośrednie naciski na chorego nie dają wyników [...]. Anna Herzyk w książce „Afazja i mutyzm dziecięcy. Wybrane zagadnienia diagnozy i terapii” jako pierwsza w Polsce zaproponowała konkretne oddziaływania mające na celu pomoc dziecku z mutyzmem. Według niej konieczne są: praca terapeutyczna z dzieckiem według określonych kroków oraz eliminowanie niekorzystnych czynników środowiskowych. Autorka opisała mutyzm jako „brak lub ograniczenie mówienia (ekspresji oralnej) przy zachowaniu rozumienia mowy oraz możliwości porozumiewania się pisemnego”. Według autorki mutyzm jest czasem wynikiem zaburzeń w budowie i funkcji narządów mowy utrudniających dziecku poprawne mówienie. Negatywne nastawienie dziecka do mówienia może wtedy przemijać po przeprowadzeniu skutecznej terapii logopedycznej. Objawy niechęci do mówienia mogą się nasilać, gdy terapia nie daje efektów lub gdy reakcje środowiska na błędy dziecka w mówieniu są nieprawidłowe. Mutyzm może też występować bez stwierdzonych zaburzeń artykulacyjnych. Herzyk zakładała, że dziecko z mutyzmem nie chce mówić w pewnych sytuacjach i do pewnych osób. Aktualnie założenie to jest negowane przez specjalistów zajmujących się mutyzmem wybiórczym. Według A. Wintgens lepsze byłoby określenie „mutyzm sytuacyjny”, ponieważ „wybiórczość” może się kojarzyć z tym, że dziecko świadomie dokonuje wyboru, do kogo i gdzie mówi, a jest to niezgodne z prawdą. Brytyjska terapeutka Lucy Nathanson, specjalizująca się w terapii dzieci z mutyzmem wybiórczym uważa, że jest to zaburzenie lękowe, które polega na tym, że dana osoba chce mówić, ale nie może. Tak więc nie wynika to ze złośliwości czy uporu, ale jest to odczuwalny lęk uniemożliwiający komunikację werbalną.
Obecnie jako mutyzm wybiórczy definiuje się zaburzenie wieku dziecięcego, charakteryzujące się stałą niemożnością mówienia w wybranych sytuacjach społecznych (szkoła, przedszkole), pomimo mówienia w innych sytuacjach. Dziecko w bezpiecznych sytuacjach (środowisko domowe), chętnie rozmawia, a nawet jest gadatliwe i hałaśliwe. Ciągle brakuje dokładnych badań, opisów przypadku czy danych statystycznych, które ułatwiałyby specjalistom stawianie trafnych diagnoz.

Rozdział 2. MUTYZM – ETIOLOGIA, DIAGNOZA I TERAPIA

2.1. Etiologia i epidemiologia zaburzenia mutyzmu wybiórczego

Etiologia mutyzmu wybiórczego jest złożona. Składają się na nią czynniki bezpośrednie, zwane też wywołującymi, i czynniki pośrednie, predysponujące, tworzące podłoże. Obok nich często są czynniki wzmacniające, utrwalające. Czynniki wywołujące to sytuacje szokowe, traumatyczne zdarzenia, sytuacje szokowe, zmiana sytuacji życiowej lub rodzinnej, błędy wychowawcze, przemoc fizyczna lub psychiczna, upokorzenie przeżyte w szkole lub w domu. Czynniki te nabierają szczególnie patogennego działania, gdy padają na tło predyspozycji w postaci wysokiego poziomu lęku, nieśmiałości, czasem uwarunkowanej rodzinnie, płaczliwości, skłonności do zmian nastroju, częstych napadów złości, problemów ze snem. Czynnikami utrwalającymi i wzmacniającymi zaburzenie mogą być: nadopiekuńczość rodziców, ich problemy osobowościowe, dążenie dziecka do odzyskania uwagi i zainteresowania rodziców wtedy, kiedy urodzi się młodsze rodzeństwo, niewłaściwe reakcje dorosłego otoczenia na dziecka na jego trudności w komunikacji językowej.
Według Lucy Nathanson mutyzm wybiórczy to zaburzenie lękowe polegające na tym, że dana osoba chce mówić, ale nie może. Nie wynika to z jej złośliwości ani uporu- chce się odezwać, ale odczuwany lęk uniemożliwia jej komunikację werbalną.
U większości rodzin dzieci z mutyzmem wybiórczym można zdiagnozować zaburzenia lękowe u poszczególnych jej członków bądź zaobserwować zachowania wskazujące na trudności w kontaktach społecznych, czyli nieśmiałość (Black, Uhde, 1992; Jackson i wsp., 2005, Joseph, 1999; materiały Selective Mutism Foundation, 2007; Stein, Rapin, Yapko, 2001). W badaniach prowadzonych przez Black i Uhde w 1992 roku w 70% rodzin jedno z rodziców miało symptomy fobii społecznej. Mutyzm wybiórczy to zespół heterogenny, co oznacza, że w etiologii tego zaburzenia istotne jest współwystępowanie i wzajemne oddziaływanie kilku czynników. Współwystępowanie komponenty temperamentalnej z historią zaburzeń związanych z lękiem w rodzinie dziecka oraz zmiany w otoczeniu dziecka, działające jako silny stresor, mogą wpłynąć na ekspresję symptomów mutyzmu wybiórczego. Komponenta temperamentalna widoczna w emocjonalności dziecka, jego zachowaniach i w jego relacjach z innymi jest efektem dziedziczenia pewnych cech, ale też jest wzmacniana przez zachowania rodziców w relacjach społecznych. Rodzice mają takie same problemy jak dziecko. Natomiast dziecko, obserwując ich w trakcie interakcji społecznych, uczy się niewłaściwych zachowań. Najnowsze opracowania naukowe ukazują to zagadnienie w innym świetle. Analizując przyczyny mutyzmu wybiórczego, podkreśla się przede wszystkim podłoże lękowe. Według Alison Wingtens współautorki książki The Selective Mutism Resource Manual, mutyzm wybiórczy pojawia się, gdy dziecko utożsamia mówienie z niepokojem, spowodowanym przez nieznane otoczenie, rozłąkę z rodzicami, presję wystąpień publicznych. Wyuczony lęk i powtarzające się unikanie mówienia sprawiają, że dziecko przestaje się odzywać w konkretnych sytuacjach. Mutyzm zatem występuje u dzieci mających określone predyspozycje i nieradzących sobie z pewnymi sytuacjami życiowymi. Czynniki mający decydujący wpływ na pojawienie się objawów mutyzmu wybiórczego:
Temperament (biologiczne predyspozycje)
Zaburzenia, zachowania związane z lękiem w historii rodziny
Zmiany w otoczeniu,środowisku dziecka(stresory związane ze środowiskiem).

Dane dotyczące badań mutyzmu dostępne w literaturze wskazują, że wskaźniki występowania mutyzmu u dzieci na świecie wahają się w przedziale od 0,18% w Szwecji do 1,9 % w Finlandii. Częstość występowania mutyzmu selektywnego w populacji ogólnej dzieci w USA wynosiła 7,1 na 1000 czyli 0,71%, natomiast w Izraelu 7,6 na 1000, tj. 0,76%.
W literaturze angielskiej, sygnalizuje się, że mutyzm wybiórczy rozwija się zazwyczaj między 3 a 5 rokiem życia i występuje częściej u dziewczynek. Z dotychczasowych badań wynika, że proporcje występowania tego zaburzenia u dziewcząt i chłopców kształtują się w przedziale od 2,6:1 do 1,5:1. W Polsce brak jest jeszcze kompleksowych badań na temat mutyzmu wybiórczego. Maria Bystrzanowska, aby lepiej poznać to zaburzenie, ułatwić specjalistom diagnozowanie oraz w celu zobrazowania skali zjawiska jakim jest w Polsce mutyzm wybiórczy przeprowadziła ankietę wśród 100 osób na stronie facebookowej w grupie zamkniętej „Mutyzm Wybiórcy” M. Bystrzanowska zadawała rodzicom i nauczycielom dzieci z mutyzmem wybiórczym pytania dotyczące rodzaju zaburzeń towarzyszących mutyzmowi, wieku oraz płci dzieci. 27 na 100 przebadanych dzieci z mutyzmem wybiórczym nie miało innych zaburzeń. 31% dzieci z mutyzmem miało wadę wymowy, 29% cierpiało na nadwrażliwość dotykową 21% miało trudności z jedzeniem w niektórych miejscach. U 41 dzieci stwierdzono trudności z jedzeniem dotyczące wybiórczości jedzenia (smak, konsystencja, rodzaje potraw). Nadwrażliwość słuchowa wystąpiła jedynie u 3 dzieci (3%). Ponadto z przeprowadzonych badań wynika, iż u 7% dzieci z mutyzmem stwierdzono równoczesne występowanie Zespołu Aspergera. 66% badanych dzieci, u których stwierdzono mutyzm wybiórczy było w wieku 5 -8 lat, przy czym aż 45% dzieci miało 5 lub 6 lat. 67 na 100 badanych dzieci z mutyzmem selektywnym było dziewczynkami - proporcje występowania mutyzmu u badanych przez M. Bystrzanowską dziewcząt i chłopców wynosiły 2:1.

2.2. Kryteria diagnostyczne

Podstawą diagnozy mutyzmu wybiórczego w krajach europejskich jest klasyfikacja zaburzeń ICD – 10. Obecnie obowiązująca Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych mutyzm wybiórczy charakteryzuje za pomocą następujących kryteriów diagnostycznych:
1. Ekspresja i rozumienie języka oceniane wg standaryzowanych testów mieszczą się w granicach dwóch odchyleń standardowych, stosownie do wieku dziecka.
2. Możliwa do potwierdzenia niemożność mówienia w specyficznych sytuacjach, w których od dziecka mówienie jest oczekiwane, pomimo mówienia w innych sytuacjach.
3. Czas trwania mutyzmu wybiórczego przekracza 4 tygodnie (z wyłączeniem pierwszego miesiąca pobytu w nowej placówce).
4. Nie występuje żadne z całościowych zaburzeń rozwoju
5. Zaburzenia nie wyjaśnia brak znajomości języka mówionego wymaganego w sytuacjach społecznych, w których występuje niemożność mówienia.

Według Klasyfikacji ICD-10 zalicza mutyzm selektywny do zaburzeń funkcjonowania społecznego rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie lub wieku młodzieńczym (F 94.0).
Według Katarzyny Grąbczewskiej - Różyckiej, autorki artykułu Kryteria diagnostyczne mutyzmu wybiórczego pod lupą, niektóre z powyższych informacji tracą na aktualności. Zdaniem autorki: „Założenie o przyczynach mutyzmu wybiórczego leżących w „nieprawidłowościach i niedostatkach otoczenia społecznego dziecka” zostało już dawno obalone, ponieważ przyczyną mutyzmu wybiórczego jest lęk, który ma podłoże biologiczne i wynika ze specyfiki układu nerwowego, z którym rodzi się dziecko. Jest on w dużej mierze dziedziczny, dlatego członkowie rodzin naszych podopiecznych także często zmagali lub zmagają się z lękiem o różnym natężeniu. [...].” Według autorki najczęściej są to rodziny bardzo dbające o swoją prywatność, które stronią od kontaktów z osobami spoza własnego grona. Podsumowując przyczyną mutyzmu wybiórczego jest lęk.

Według najnowszej edycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-5) mutyzm wybiórczy zaliczany jest do zaburzeń lękowych. Jego kryteria są następujące:
a) konsekwentna niemożność mówienia w określonych sytuacjach społecznych, w których oczekiwane jest posługiwanie się mową (np. w szkole) pomimo mówienia w innych sytuacjach;
b) zakłócenie wpływa na osiągnięcia edukacyjne lub zawodowe oraz na komunikację społeczną;
c) zakłócenie utrzymuje się co najmniej 1 miesiąc (nie ogranicza się do pierwszego miesiąca w szkole);
d) niemożność mówienia nie wynika z braku wiedzy lub znajomości języka mówionego, wymaganego w danej sytuacji społecznej;
e) zakłócenia nie można lepiej wyjaśnić poprzez zaburzenia komunikacji (np. jąkanie) i nie występuje ono w przebiegu zaburzenia należącego do spektrum autyzmu, schizofrenii lub innego zaburzenia psychotycznego.

2.3. Diagnoza dziecka z mutyzmem selektywnym

Postawienie trafnej i szybkiej diagnozy w warunkach poradni i gabinetu specjalistycznego jest niełatwe. Psycholog czy logopeda powinni widzieć dziecko w naturalnych warunkach domowych lub szkolnych (przedszkolnych). Ważna jest współpraca z nauczycielem, który ma możliwość obserwowania dziecka w wielu sytuacjach: w zabawie, przy wykonywaniu prac, na spacerach, w kontaktach z różnymi ludźmi, dorosłymi i rówieśnikami, bliskimi i nieznanymi. Pozwala to na zdobycie bogatych spostrzeżeń, dotyczących zachowań i reakcji dziecka. Zadaniem nauczyciela jest zebranie wyników tych obserwacji i przekazanie ich psychologowi czy logopedzie, do którego kierujemy dziecko. Ułatwia to specjaliście postawienie diagnozy, ale też pozwoli ściśle dobrać techniki terapeutyczne, z uwzględnieniem indywidualnych zainteresowań i upodobań, a także ograniczeń dziecka.
W diagnozie mutyzmu bardzo ważne jest wnikliwe poznanie sytuacji rodzinnej i środowiskowej dziecka. Wywiad jest zasadniczym czynnikiem analizy przypadku dziecka. Umiejętność przeprowadzenia wywiadu, stworzenie atmosfery, w której obie strony, tzn. pytany oraz pytający, odczułby przekonanie, że problem dziecka jest, zarówno problemem rodziców, jak i logopedy, jest w sytuacji mutyzmu szczególnie istotny. Przeprowadzając wywiad należy stworzyć przyjazne warunki, nie spiesząc się oraz należy poświęcić na rozmowę z rodzicami tyle czasu, ile wymaga poruszenie wszystkich ważnych kwestii. Wywiad można przeprowadzić podczas kilku spotkań, budując zaufanie rodziców. Poznanie czynników środowiskowych – egzogennych, czyli tych, które tkwią w środowisku, w jakim żyje dziecko – jest dla logopedy pracującego z dzieckiem z mutyzmem szczególnie ważne. Istnieją pewnego rodzaju zależności między środowiskiem, a jednostką, o czym pisał Klaus Hurrelmann. Uważał on, że „rozwój jednostki pojmuje się jako adaptację do norm i wartości określonych przez środowisko”(K. Hurrelmann 1994, s.20). Istotną rolę odgrywają wzorce zachowań, wzorce kulturowe, a także kultura pedagogiczna rodziców. Równie ważne jest poznanie czynników somatyczno – psychicznych dotyczących rodziców, a przede wszystkim matki dziecka: przebytych przez nią chorób, przebiegu ciąży i porodu oraz uwarunkowań dziedzicznych.
Mutyzm najczęściej jest rozpoznawany w momencie, gdy dziecko przekracza mury przedszkola lub szkoły. Właśnie wtedy okazuje się, że dotychczas rozmowny kilkulatek milknie. Sytuacja ta może do zidentyfikowania z co najmniej kilku powodów. Po pierwsze, brak kontaktu werbalnego z dzieckiem tłumaczy się często jego nieśmiałością, rozumianą jako ogólna charakteryzująca go cecha, z której sam „wyrośnie”. Jednak mutyzm wybiórczy nie wycofuje się samoistnie z biegiem lat i należy jak najszybciej zapewnić dziecku pomoc terapeutyczną. Po drugie zarówno rodzice, jak i specjaliści mogą nie dostrzec kontrastu między zachowaniem dziecka w środowisku dla niego bezpiecznym (np. w domu) oraz nieznanym (np. w szkole). Bardzo często dzieci mutystyczne w niezagrażającym otoczeniu są przebojowe, dominujące w niczym nie przypominają siebie jako uczniów – skrytych, cichych, unikających kontaktu wzrokowego. Rozbieżność w zachowaniu jest najprawdopodobniej spowodowana ogromnym napięciem, narastającym w dziecku przez cały dzień milczenia w szkole lub przedszkolu, które rozładowuje je w przyjaznym dla siebie otoczeniu, czyli w domu. Po trzecie, trudności dziecka mogą przez długi czas być niezauważane, ponieważ nie sprawia ono problemów wychowawczych. Woli posłusznie wykonywać wszystkie polecenia, wtapiać się w grupę i nie zwracać na siebie uwagi, żeby uniknąć kontaktu z nauczycielem, wobec którego nie nabrało jeszcze zaufania. Kryteria diagnostyczne według ICD 10 wskazują, że milczenie dziecka powinno wynosić co najmniej 1 miesiąc z zaznaczeniem, że okres ten nie ogranicza się do pierwszego miesiąca w szkole lub przedszkolu. Początkowe milczenie może być spowodowane procesem adaptacji do nowego otoczenia.
Objawy mutyzmu są na tyle charakterystyczne, że sam proces diagnozy – teoretycznie wydaje się prosty. Wymaga on określenia, czy dziecko niemówiące w określonych sytuacjach mówi w innych. W przypadku kilkuletniego dziecka zauważenie tych symptomów może być utrudnione, ponieważ małe dziecko uczestniczy w mało zróżnicowanych kontaktach społecznych. Przy najczęściej występującym wzorcu ekspresji mutyzmu wybiórczego - komunikowanie się z najbliższą rodziną w otoczeniu domowym i odmowa mówienia poza nim – symptomy mutyzmu staja się widoczne dopiero około 4. roku życia, kiedy dziecko zaczyna edukację przedszkolną. Problemem może być też określenie, czy poziom rozwoju rozumienia i ekspresji języka jest na poziomie odpowiadającym normom. Dziecko może nie powiedzieć ani słowa w obecności logopedy lub psychologa. Pomocne w ocenie dziecka mogą być nagrania wypowiedzi dziecka, które rodzice chętnie dostarczają, jeżeli niemożliwa jest bezpośrednia ocena dziecka.
Wywiad z nauczycielami i rodzicami dziecka może dostarczyć istotnych informacji dotyczących wzorców jego zachowań komunikacyjnych. Pytania, na które psycholog powinien znać odpowiedzi przed rozpoczęciem terapii są następujące:
- Czy dziecko było leczone z powodu jakiś zaburzeń? Jakie choroby diagnozowano u dziecka? Jak je przechodziło? Czy miało badany słuch?
- Czy u dziecka występują trudności związane z artykulacją , mową (inne niż mutyzm wybiórczy)?
- Czy w rodzinie ktoś miał zaburzenia związane z lękiem (depresja, fobia społeczna, itp.)?
- Jak dziecko zachowuje się w kontaktach z innymi (opis zachowań)?
- Jak dziecko wykorzystuje komunikację werbalną i niewerbalną?
- Jak wygląda życie rodzinne? Czy w rodzinie wydarzyło się coś, co mogłoby być dla dziecka trudną sytuacją? (np. rozwód, śmierć, choroba).
Diagnoza powinna być pogłębiona o stworzenie dokładnego opisu sytuacji, w których dziecko swobodnie się komunikuje. Opis ten może być podstawą do opracowania interwencji terapeutycznej. Informacje z wywiadu mogą być pogłębione danymi z obserwacji uczestniczącej. Analiza wytworów dziecka oraz testy i zabawy projekcyjne mogą dostarczyć dodatkowych informacji o funkcjonowaniu dziecka w środowisku rodzinnym. Pomocny
w diagnozie może być też Kwestionariusz Temperamentu EAS – A.H. Bussa i R. Plomina.

2.4. Terapia dziecka z mutyzmem wybiórczym

2.4.1. Ogólne zasady pracy terapeutycznej

Praca nad mutyzmem wybiórczym polega głównie na obniżeniu poziomu lęku, próbie wyeliminowania czynnika, który lęk pogłębia lub na oswojeniu się z sytuacją, powodującą stany lękowe u dziecka. Czasami potrzebne jest włączenie farmakoterapii, jednak wymaga to wnikliwej obserwacji zachowań dziecka przez rodziców i lekarza psychiatrę. Niezbędne jest, aby w proces terapii włączyło się całe otoczenie dziecka. Metodami, które obecnie pozwalają uzyskać najlepsze rezultaty są terapia poznawczo – behawioralna oraz inne metody wspomagające, które dobieramy adekwatnie do potrzeb, ale również predyspozycji dziecka. Wśród nich mogą być: zajęcia z integracji sensorycznej, biofeedback, arteterapia, muzykoterapia, terapia z udziałem zwierząt i wiele innych. Trzeba pamiętać, że mutyzmowi często towarzyszą inne fobie i nadwrażliwości i należy nad nimi pracować równolegle, aby nie utrudniały dodatkowo funkcjonowania dziecka.
Zasadnicze znaczenie ma wybór rodzaju terapii i metody terapeutycznej. Często musi to być terapia obejmująca nie tylko dziecko, ale i jego rodzinę. Wówczas obiektem oddziaływań terapeutycznych są wszyscy członkowie najbliższej rodziny, a celem jest pomoc w rozwiązywaniu problemów całej rodziny i poszczególnych jej członków, usprawnienie komunikacji między nimi, wzmacnianie struktury rodziny. Terapia rodzinna daje szczególnie dobre efekty, gdy jest kojarzona z formami terapii indywidualnej. Wśród nich najczęściej są stosowane techniki behawioralne, nastawione na stopniowe przygotowywanie dziecka do zachowań komunikacyjnych, najpierw bezsłownych w odniesieniu do jednej bliskiej osoby i stopniowe poszerzanie zarówno kręgu rozmówców, jak i sposobów porozumiewania, z włączeniem werbalnych.
Dobre rezultaty przynosi zastosowanie metod psychoterapeutycznych, zwłaszcza gdy obejmują one zarówno dziecko, jak i matkę. Ich celem jest wówczas uzyskanie rozluźnienia więzi pomiędzy matką a dzieckiem, częściej obniżenie poziomu lęku odczuwanego przez dziecko, osiągnięcie umiejętności wyrażania emocji w różny sposób, nie tylko w przekazie słownym, podwyższenie samooceny i pewności siebie. W przypadku kiedy zdiagnozowane dziecko rozpoczyna naukę w nowej szkole, ważne jest oswojenie ucznia z warunkami, w których przyjdzie mu spędzać większość dnia. Można tego dokonać, zaznajamiając dziecko ze szkołą jeszcze przed zakończeniem poprzedniego lub rozpoczęciem nowego roku szkolnego. Samo obejrzenie wnętrza szkoły, gdy nie ma w niej typowego gwaru, pozwoli oswoić się z nowym otoczeniem i zidentyfikować się z nim. Dobrym sposobem jest rozmowa w domu o nowej szkole, aby ukształtować w dziecku miłe skojarzenia z tym miejscem.
W gestii rodziców powinno być poinformowanie specjalistów o trudnościach dziecka tak, by mogli jak najlepiej przygotować warunki do współpracy. Kolejna wizyta może się odbyć podczas zajęć lekcyjnych. Dzięki temu, dziecko zdobędzie wyobrażenie tego, jak będzie wyglądał jego dzień w placówce. Warto także zaaranżować spotkania nauczyciela i dziecka w bezpiecznym środowisku, np. w domu. Praktycy zajmujący się terapią mutyzmu wskazują kilka ważnych elementów w pracy z dzieckiem:
- jeśli dziecko nie odpowiada werbalnie na stawiane pytania, należy w inny sposób dać mu zauważyć, że je widzimy i akceptujemy, np. uśmiechem, spojrzeniem;
- należy zachęcać dziecko do wyrażania siebie poprzez twórcze zabawy;
- w czasie zajęć należy dziecko posadzić z przodu grupy, aby skupić jego uwagę i ułatwić mu zaangażowanie w kontakt;
- jeśli dziecko izoluje się od rówieśników, należy mu zapewnić towarzystwo innych nieśmiałych dzieci, pojedynczo lub w małych grupach;
- warto grać z nimi w gry zachęcające do interakcji społecznych, wprowadzić zabawę lalkami, ponieważ dziecko może mówić za lalkę,
- bardzo przydatne w czasie terapii są instrumenty muzyczne, można np. wprowadzić rozmowy między instrumentami.
W terapii mutyzmu selektywnego powinny być uwzględnione następujące sposoby oddziaływań: pierwszy nastawiony na eliminację objawów obserwowanych u dzieci oraz drugi nastawiony na eliminację pogłębiających zaburzenia czynników środowiskowych.
W terapii mutyzmu niezbędna jest współpraca terapeutów z rodzicami, ponieważ od tej współpracy zależne będą efekty. W dobrze zorganizowanej terapii należy przestrzegać zasad indywidualizacji, wszechstronnego rozwoju dziecka oraz stopniowania trudności. Jednym z najważniejszych elementów wpływających na funkcjonowanie dziecka w szkole jest dostosowanie warunków i wymagań edukacyjnych. Niedopuszczalne jest traktowanie dziecka z mutyzmem jak przeciętnego ucznia, nie cierpiącego na tego typu zaburzenie. Przede wszystkim należy wydłużyć czas pracy, a jeśli sytuacja tego wymaga – zmienić sposób pozyskiwania informacji od ucznia z werbalnego na pisemny. Zmianie powinny ulec również kryteria oceniania. Można wprowadzać elementy języka niewerbalnego, zachęcać do stosowania go w celu komunikowania np. potrzeb ucznia. Każdą taką próbę należy nagradzać. Ponadto warto włączyć dziecko do aktywności społecznej. Aktywność ta powinna opierać się na działaniach niewerbalnych, dzięki czemu uczeń poczuje się odpowiedzialny za pewne zadania, a w konsekwencji przyniesie mu to satysfakcję i będzie miał pozytywny wpływ na poczucie własnej wartości. Istotne jest również reagowanie na wszelkie akty nietolerancji ze strony rówieśników.
Każdy, kto zetknie się z dzieckiem dotkniętym mutyzmem, musi pamiętać, że nie wolno stosować żadnych form przymusu. Należy uciekać się do zrozumiałych dla dziecka, akceptowanych przez nie kontaktów społecznych. W każdym przypadku, obojętnie, czy mamy do czynienia z mutyzmem organicznym, czy funkcjonalnym, zachodzi potrzeba mówienia do dziecka i organizowania normalnych warunków komunikacyjnych. Należy pamiętać, że milczenie dziecka nawet wtedy, gdy pojawia się w sytuacji niektórych tylko osób, jest świadectwem zaburzenia jego osobowości.

2.4.2. Terapia mutyzmu wzbirczego wg A. Herzyk

A. Herzyk podaje 9 etapów oddziaływania terapeutycznego, które uznane są za sprawdzony wieloetapowy program terapii dziecka z mutyzmem. Oto one:
Etap pierwszy: Terapeuta jest biernym obserwatorem kontaktu dziecka z osobą, z którą dziecko zwykle rozmawia (jest to najczęściej matka lub inny członek rodziny). Należy dokładnie obserwować, kiedy od dziecka można uzyskać odpowiedź werbalną i jaka jest ta odpowiedź. Wskazany jest dystans fizyczny terapeuty, terapeuta powinien prowadzić obserwacje z pewnej odległości, nie należy zbliżać się do dziecka, ponieważ może ono zareagować lękiem i nie rozmawiać z matką.
Etap drugi: Terapeuta zbliża się do dziecka (skraca odległość), może zacząć rozmowę z matką. Oswaja dziecko ze swoją obecnością, ale nie zwraca się jeszcze bezpośrednio do dziecka.
Etap trzeci: Terapeuta nawiązuje z dzieckiem bezpośredni kontakt niewerbalny (np. podaje zabawkę, pomaga w układaniu klocków itp.) oraz mówi do dziecka pochwały typu: „dobrze narysowałeś”. Nie wymaga od dziecka żadnych odpowiedzi. Nadal matka pełni wiodącą rolę w rozmowie.
Etap czwarty: Terapeuta prosi dziecko o niewerbalną odpowiedź (np. „podaj mi...”, „połóż proszę na stole...”). Matka nadal jest blisko dziecka, rozmawia z nim, chociaż terapeuta coraz częściej zaczyna ją zastępować.
Etap piąty: Terapeuta czyni próby nawiązania kontaktu z dzieckiem poprzez stawianie pytań, na które reakcją może być odpowiedni gest lub odpowiedź „tak” lub „nie” (np. czy masz chusteczkę do nosa?”). Matka tymczasem powoli wycofuje się z reakcji werbalnych.
Etap szósty: Tylko terapeuta rozmawia z dzieckiem, matka staje się biernym obserwatorem, siadając nieco dalej od dziecka. Zajęcia te nie powinny wymagać od dziecka ciągle odpowiedzi werbalnych. Należy zaczynać od zabaw czy zajęć niewymagających wypowiedzi (np. rysowanie). Podczas wykonywania rysunku terapeuta może zadawać dziecku pytania lub komentować czynności dziecka. Może poprosić dziecko, aby podpisało obrazek, a potem głośno przeczytało ten podpis.
Etap siódmy: Matka zachowuje dystans wobec dziecka. Terapeuta wykorzystuje w kontaktach werbalnych z dzieckiem wyliczanki, piosenki, zagadki, rysowane wierszyki, historyjki obrazkowe, ilustracje do znanych dziecku bajek itp. Na tym etapie dziecko powinno już odpowiadać werbalnie na pytania i prośby skierowane do niego przez terapeutę.
Etap ósmy: W pomieszczeniu pozostaje tylko terapeuta i dziecko, a matka znajduje się w innym pomieszczeniu. W zajęciach wykorzystujemy ćwiczenia w mówieniu (np. odpowiedzi na pytania, omawianie historyjek obrazkowych, podejmujemy próby komentarzy wykonywanych przez dziecko czynności np. „a co zrobisz teraz?”, „ile klocków weźmiesz?”. Etap dziewiąty: Próba wprowadzenia na zajęcia znanej dziecku osoby, która jest biernym obserwatorem zajęć. Na tym etapie terapii aktywność w kontaktach z dzieckiem całkowicie przejmuje na siebie terapeuta – jest w roli matki.
Kolejne etapy pozwalają na pełne włączenie i zaakceptowanie przez dziecko wprowadzonej do pomieszczenia osoby. W dalszej kolejności terapeuta wprowadza na zajęcia osobę dziecku nieznaną, a kolejność postępowania jest podobna jak w etapach od 1 do 7. Dzieci z mutyzmem selektywnym mówią bardzo cicho, czasami szeptem Ćwiczenia siły głosu można stosować tylko wtedy, gdy dziecko już rozmawia z terapeutą, najlepiej z wykorzystaniem piosenek, wyliczanek lub liczenia przedmiotów.
Jeżeli nikt z rodziny nie współpracuje z terapeutą, przebieg terapii jest podobny, jednak terapeuta musi poświęcić więcej czasu na wstępne etapy nawiązywania z dzieckiem kontaktu niewerbalnego. W związku z tym, z dzieckiem z mutyzmem trudno nawiązuje się kontakt pozawerbalny, mogą pojawić się objawy lęku i wycofania. Aby je przezwyciężyć można stworzyć warunki zabawy (dziecko może wykonywać czynności, które lubi lub które nie sprawiają mu trudności – np. zabawa manualna. Można również oswoić ze sobą dziecko przebywając w grupie rówieśniczej w przedszkolu lub szkole, gdzie dziecko zwykle przebywa.

2.4.3. Metoda Slidin-in

Technika ta dosłownie znaczy „prześlizgiwanie się”. Termin ten utworzyła Maggie Johnson, logopeda z Wielkiej Brytanii, która specjalizuje się w terapii mutyzmy wybiórczego. Istotą tej techniki jest łagodne, precyzyjne określanie kroków prowadzących do rozwoju komunikacji, czyli „prześlizgiwanie się” z jednego stadium do drugiego, dzięki czemu dziecko robi niewielkie postępy. Technika ta jest wykorzystywana do wspierania ucznia w rozmowie z innymi ludźmi. Może być używana, aby pomóc uczniowi przenieść mówienie z zaufanej osoby na komunikację z nową osobą, np. nauczycielem (2001, The Selective Mutism Resource Manual by Maggie Johnson and Alison Wintgens, Speechmark). Zastosowanie tej techniki może mieć wiele form, od lat stosuje się technikę tworząc programy rozwoju komunikacji dziecka na terenie przedszkola, szkoły lub w innych środowiskach. Metoda opiera się na rodzicu lub innym partnerze w rozmowie, z którym dziecko czuje się komfortowo i który może regularnie pracować z dzieckiem. Jeżeli terapia ma odbywać się
w szkole, konieczne jest znalezienie cichego, ustronnego pokoju, w którym nic i nikt nie będzie przeszkadzać- tak, aby dziecko mogło się zrelaksować. Można organizować spotkania w godzinach popołudniowych lub przed lekcjami- by nie przeszkadzał hałas dochodzący zza drzwi. Dziecko rozmawia z zaufaną osobą (zwykle rodzicem) odczuwając przy tym minimalny lęk i stopniowo uczy się rozmawiać z drugą osobą, która znajduje się coraz bliżej i dołącza się do aktywności (tzw. koordynatorem). Dziecko najpierw swobodnie rozmawia z członkiem rodziny, podczas gdy koordynator znajduje się poza pokojem. Ćwiczenie jest kontynuowane nawet jeśli drzwi są lekko uchylone, otwarte lub gdy koordynator znajduje się w pokoju (ale nie blisko dziecka). Jeśli dziecko jest w stanie wydobyć z siebie głos w danej sytuacji, wtedy koordynator może wykonać kolejny krok i przyłączyć się do ćwiczenia. Należy unikać bezpośredniego kontaktu wzrokowego do momentu kiedy dziecko będzie mówić i czuć się bardziej pewnie. Starsze dzieci łatwiej zrozumieją cały proces terapii jeśli się im go wyjaśni, określi konkretne cele i zacznie od bardzo krótkich nietrudnych ćwiczeń wymagających mówienia czegoś na zmianę z inną osobą (np. liczenie do 10). Ćwiczenia są stopniowo rozbudowywane aż do momentu, kiedy dziecko będzie proszone o mówienie całych zdań. Koordynator może dołączyć do odliczania znajdując się poza pomieszczeniem lub gdy już do niego wejdzie. Dziecko zaznacza naklejkami lub krzyżykami kolejne zrealizowane cele. Ćwiczenia uważa się za zakończone kiedy rodzic zostawia dziecko sam na sam z koordynatorem. Po niedługim czasie koordynator staje się osobą zaufaną i może powtórzyć całą procedurę wprowadzając nowe dziecko lub dorosłego. Jeśli to konieczne, rodzice mogą dalej stosować tą metodę w celu wprowadzania kolejnych członków rodziny i przyjaciół.

Rozdział 3. STUDIUM PRZYPADKU

Dane z wywiadu biologiczno – środowiskowego

... jest dzieckiem urodzonym o czasie. Pochodzi z drugiej ciąży. Ma siostrę starszą o dwa lata. Przebieg ciąży matka określa jako prawidłowy, nie przyjmowała leków, nie była obciążona stresem. Dziecko było ułożone prawidłowo, urodzone siłami natury, po urodzeniu otrzymało 10 punktów w skali Apgar. Matka podczas ciąży miała 27 lat, ojciec 30 lat. Dziecko nie było karmione butelką. Nie ssało smoczka, ani innych przedmiotów. Z wywiadu oraz obserwacji wynika, że dziecko wychowuje się w zgodnej i kochającej się rodzinie. Rodzice codziennie spędzali czas z dziećmi. Najwięcej czasu dziecko spędzało z mamą, która zajmowała się domem. Matka starała się jak najwięcej rozmawiać z dzieckiem. Ojciec starał się spędzać z dziećmi minimum 2 godziny dziennie. W tym czasie również starał się jak najwięcej rozmawiać z córkami. ... w domu komunikowała się ze wszystkimi członkami rodziny. Najczęściej bawiła się lalkami lub oglądała bajki. Spędzała dużo czasu ze swoją starszą siostrą. W okresie niemowlęcym i poniemowlęcym dziecko rozwijało się prawidłowo, nie było narażone na stres urazy czy utraty przytomności. Dziecko nie brało udziału w wypadku, ani żadnym incydencie.
... w wieku 4 lat i 6 miesięcy trafiła do przedszkola. Przed zapisaniem dziecka do placówki ojciec zaznaczył, że dziecko jest nieśmiałe, ma trudności z nawiązywaniem kontaktów z rówieśnikami. Miał obawy co do funkcjonowania dziecka w środowisku przedszkolnym. Problem mutyzmu wybiórczego pojawił się w momencie rozpoczęcia przez dziecko edukacji przedszkolnej. Dziewczynka przebywała w przedszkolu 5 godzin. Była dzieckiem bardzo spokojnym, przestrzegała zasad obowiązujących w grupie. W trakcie pobytu w przedszkolu dziewczynka na nic się nie skarżyła, nie złościła się, nie sprzeciwiała, uśmiechała się w czasie obserwacji zabawy dzieci. Każda próba nawiązania kontaktu z dzieckiem kończyła się jego zawstydzeniem. Nie bawiła się z dziećmi, nie nawiązywała kontaktów z rówieśnikami, ani personelem przedszkola. Pomimo kilku miesięcy uczęszczania do placówki dziecko było przez cały pobyt milczące. Nie podejmowało próby rozmowy. Brało jednak udział w zabawach ruchowych, jednak w momencie, kiedy została wybrana bezpośrednio do udziału w zabawie (np. wejście do kółka) odmawiała udziału. W trakcie zabaw dobrowolnych ... zwykle przygląda się dzieciom bawiącym się, jednak nigdy nie brała w nich udziału. Najczęściej bawiła się zabawkami przyniesionymi z domu. ... była akceptowana przez grupę, często zapraszana przez rówieśniczki. W czasie kiedy rodzice odbierali dziecko z przedszkola ... rozmawiała z nimi tylko szeptem, jednak w domu, opowiadała rodzicom o tym, co działo się w przedszkolu. W środowisku domowym ... nie miała oporów przed mówieniem, zadawała dużo pytań, opowiadała, używając poprawnych form leksykalnych i gramatycznych. Rodzice ... wyrazili zgodę na przeprowadzenie terapii. Logopeda pracująca w przedszkolu w terapii ... zastosowała dwa sposoby oddziaływań terapeutycznych: pierwszy - nastawiony na eliminację objawów zaobserwowanych u ..., a drugi na eliminację niekorzystnych czynników emocjonalnych i środowiskowych. Wspólnie z psychologiem, nauczycielami oraz rodzicami dziecka został opracowany plan działania. Rodzina ... została włączona w terapię, która została przeprowadzona na terenie przedszkola przy udziale psychologa i nauczycieli dziewczynki.
Program opierał się na etapach terapeutycznych A. Herzyk:
1.We wszystkich zajęciach na tym etapie uczestniczyła matka dziecka. Logopeda starała się zachować dystans fizyczny, przebywając w odległości ok. 2 m od dziecka, uważnie obserwując zachowania dziecka. W trakcie tych zajęć matka bawiła się z dzieckiem zabawkami przyniesionymi z domu. W trakcie dwóch pierwszych spotkań dziecko obserwowało jedynie matkę, nie rozmawiając z nią. Porozumiewała się jedynie komunikatami pozawerbalnymi. Terapeutka w trakcie tych zajęć starała się przekazać dziecku pozytywne komunikaty, w formie pochwał.
2.Terapeutka starała się skrócić dystans fizyczny. Rozmawiała z matką dziecka w trakcie zabaw, obie chwaliły ... Dziecko na tym etapie zaczęło utrzymywać kontakt wzrokowy z terapeutką.
3.Logopeda starała się nawiązać kontakt z dzieckiem, poprzez zadawanie pytań, udzielanie pomocy w czasie zabawy, pochwał i afirmację umiejętności dziecka.
4.Po 9 spotkaniach ... zaczęła włączać się w interakcję z terapeutką, używając komunikacji pozawerbalnej. Terapeutka kierowała do dziecka komunikaty werbalne tak, aby dziecko mogło odpowiedzieć niewerbalnie. Dziecko zaczęło współpracować wykonując polecenia terapeuty.
5.Po trzech miesiącach podjęto próby nawiązania kontaktu z dzieckiem poprzez stawianie pytań, na które można zareagować odpowiednim gestem lub poprzez odpowiedź „tak” lub „nie”. Matka dziecka zaczęła wycofywać się z reakcji werbalnych.
6.Po czterech miesiącach terapeuta przejął funkcję animatora, natomiast matka dziecka została przesadzona na dalsze miejsce, jednak tak, aby mogła obserwować zajęcia. Dziecko zaczęło komunikować się werbalnie, jednak używając pojedynczych słów. Ciągle upewniała się czy matka jest obecna. Szukała aprobaty u matki.
7.Po ok. pół roku w terapii zaczęto używać wierszyki, ilustracje, rymowanki, zagadki, wierszyki. Dziecko w dalszym ciągu używało jedynie pojedynczych wyrazów.
8.Po siedmiu miesiącach matka została wycofana z zajęć. Terapeuta ustaliła z matką, że będzie czekała na korytarzu. Dziecko zgodziło się, aby matka czekała poza salą w trakcie zajęć.
9.Na kolejnych zajęciach obserwatorkami były nauczycielki ... . Dziecko coraz częściej zaczęło nawiązywać kontakty werbalne z poszczególnymi pracownikami przedszkola. Każdy etap i postęp w terapii był nagradzany przez terapeutę.

Powyższe działania przyniosły efekt. Dziecko przebywając w towarzystwie nauczycielek z grupy (które brały udział w terapii) stopniowo pokonało swój lęk przed mówieniem. Nauczycielki zachęcały ... do zabaw z koleżankami w grupie, czego efektem były zabawy z jedną z dziewczynek.

Wnioski:
Nie ulega wątpliwości, że praca z dzieckiem cierpiącym na mutyzm wybiórczy jest niezwykle trudna. Ustalając proces terapii należy pamiętać o różnorodności i wieloaspektowości tego zaburzenia. Ważne, aby w proces terapii były zaangażowane nie tylko psycholog i logopeda, ale również rodzina dziecka dotkniętego tym zaburzeniem i osoby ze środowiska, w którym funkcjonuje dziecko. Badania wskazują, że dziecko nie jest świadome dlaczego milczy, a przyczynę tego problemu pomaga wyjaśnić dokładna analiza najbliższego otoczenia dziecka. Przed rozpoczęciem terapii należy przeprowadzić wnikliwą obserwację i zapoznać się z sytuacją rodzinną, przedszkolną lub szkolną dziecka, a takżez wszelkimi okolicznościami mającymi związek z pojawieniem się objawów tego zaburzenia.

Bibliografia:
Bogdańska T. (2006). Mutyzm – wybrane zagadnienia. LOGOPEDA (1/2).

Cabała M., Leśniak- Stępień A., Szot R., Szyszka K. (2016) , Mutyzm wybiórczy. Trzy spojrzenia, Kraków, Impuls.

Gałecki P., Święcicki Ł. (2015), Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Desk reference, wyd. Edra Urban & Partner, Wrocław.

Grąbczewska – Różycka K. (2015). Mutyzm wybiórczy w szkolnym plecaku. Forum Logopedy nr 09/10

Herzyk A. (1992) Afazja i mutyzm dziecięcy. Wybrane zagadnienia diagnozy i terapii, Wydawnictwo Polskiej Fundacji Zaburzeń Mowy, Lublin, str. 30.

Jeżewska – Krasnodębska E. (2015). Lęk przed mówieniem. Forum Logopedy nr 09/10.

Johnson M., Wintgens A. (2001). The Selective Mutism Resource Manual, Speechmark Publisching, Bicester 2001- opracowanie zawarte w artykule Co musisz wiedzieć
o komunikacji opublikowanym na stronie grupy wsparcia w ramach projektu: “Wchodzę
w To! Bez gadania.” https://www.facebook.com/groups/mutyzm.wybiorczy

Kubala – Kulpińska A. (2015). Przerwać ciszę – mutyzm. Życie szkoły nr 2.

Minczakiewicz E. M. (1997). Logopedia. Mowa. Rozwój – zaburzenia – terapia. Kraków.
Wydawnictwo Naukowe WSP.

Pruszewicz A. (1992). Foniatria kliniczna, PZWL., Warszawa.

Stein M. T., Rapin I., Yapko D., 2001. Selektive mutism, „Pediatrics” 107, 926-929.

Tomczyk J. (2011). Gdy uczeń uporczywie milczy. Życie Szkoły nr 7 lipiec/sierpień.

Urbaniuk J. (2008). Dziecko z mutyzmem wybiórczym. W: Cytowska B., Winczura B.,Stawarski A. (red.): Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami rozwoju. Kraków. Impuls.

WWW:
Bystrzanowska M., Mutyzm wybiórczy- wyniki badań własnych, artykuł opublikowany na stronie www.mutyzm.org.pl, http://w w.mutyzm.org.pl/wp content/uploads/2016/12/Mutyzm-wybiórczy-analiza-badań-własnych-ost..pdf, stan na 18.06.2017

http://mutyzmportal.pl/artykul/kryteria-diagnostyczne-mutyzmu-wybiorczego-pod-lupa.htm stan na 17.06.2017

https://mutyzm.pl/Artyku%C5%82y/Terapia_dziecka_z_mutyzmem_%E2%80%93min_czy_technika_sliding_jedyna_skuteczna_metoda_Pytanie_9