Transplantacja - uregulowania prawne

TRANSPLANTACJA – UREGULOWANIA PRAWNE

W 1902 roku, gdy wiedeński lekarz, Emerich Ullman dokonał próby transplantacji własnej nerki psa, czyli autoprzeszczepu i wszczepił mu ją na szyję, a ta po zespoleniu z tętnicą i żyłą szyjną wydzielała mocz, wiadomym się stało, że jest to ogromny postęp w medycynie.
Podczas dalszych doświadczeń na zwierzętach udowodniono, że z jakiegoś powodu istnieje różnica między autoprzeszczepem, homoprzeszczepem* i heteroprzeszczepem**. Domyślano się, że istotną rolę odgrywa tu czynnik biologiczny w organizmie biorcy. Przez wiele lat uważano, że przeszczepy między dwoma osobnikami nie dadzą pozytywnych rezultatów, gdyż są różnice genetyczne w budowie ich białek. Eksperymenty na płodach mysich dowiodły, że można zmienić reakcję ustroju na wprowadzone komórki innego osobnika.
W 1947 roku rezydenci szpitala w Bostonie dokonali przeszczepu nerki ze zwłok , co pozwoliło na podtrzymanie funkcji nerek pacjenta. Jednakże procedura ta nie przyjęła się, gdyż w 1950 roku skonstruowano sztuczną nerkę. Dalsze próby transplantacji wykazały, że ich niepowodzenie może mieć podłoże immunologiczne.
Dnia 23 grudnia 1954 roku Joseph E. Murray dokonał pierwszego przeszczepu nerki u bliźniąt jednojajowych, który okazał się sukcesem . W tym właśnie momencie powstała dziedzina chirurgii, zwana transplantacyjną, która dała możliwość ratowania życia ludzkiego dzięki zastępowaniu nieczynnych narządów tymi pobranymi ze zwłok, lub od żyjącego dawcy. W Polsce pierwszego przeszczepu nerki podjął się z sukcesem Jan Nielubowicz w roku 1966. Jednakże był to dopiero początek sukcesów w tej dziedzinie medycyny. W dalszych próbach pokonano barierę immunologiczną, więc dokonywano też przeszczepów homogennych zarówno od dawców żywych, jak i ze zwłok . Dokonania te pozwoliły w późniejszym czasie na transplantacje narządów innych niż nerki.
3 grudnia 1967 roku Ch. N. Barnard po raz pierwszy przeszczepił serce, a trzy lata później dokonano tego typu operacji w Polsce pod przewodnictwem J.W. Molla. Początki nie dawały trwałych wyników, ale po wieloletnich doświadczeniach transplantacje serca w 80% pozwalały przedłużyć życie o wiele lat.
Ponieważ transplantologia była dziedziną, która wzbudzała mnóstwo dylematów, zarówno moralnych i etycznych, jak i prawnych, zwłaszcza, jeśli dochodziło do przeszczepów ze zwłok, w 1968 r. dokonano rewizji dotychczasowych kryteriów stwierdzania zgonu. Na konferencji w Sydney wprowadzono tzw. kryterium śmierci mózgowej.
11 maja 1978 roku Komitet Ministrów Rady Europy ustalił zasady dla państw członkowskich, związane z pobieraniem i przeszczepianiem ludzkich tkanek i narządów. W Rezolucji tej sprecyzowano zasady pobierania organów, tkanek i przeszczepów. W Polsce przyjęto te postanowienia ustawą z 26.X.1995r., o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów(Dz. U. Nr 138, poz.682 z późn. zm.), którą zaktualizowano ustawą z 1.VII.2005r.(Dz. U. Nr 169, poz.1411 z późn.zm.).
Ustalono jasne zasady dotyczące ponoszenia kosztów transplantacji, a mianowicie, jeśli istnieją przesłanki medyczne, przeszczepy są bezpłatne i żadna ze stron(ani lekarz, ani dawca, czy jego rodzina)nie może czerpać za narządy korzyści majątkowych. Placówka, w której dokonuje się tego typu operacji może jedynie pobierać opłaty za uzasadnione koszty zabiegu. Na mocy ustawy z 2005r. pieczę nad rozwojem i kontrolą transplantologii w Polsce przyznano Ministrowi Zdrowia i Krajowej Radzie Transplantacyjnej. Utworzono również Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do Spraw Transplantacji „Poltransplant”, które prowadzi całą skomplikowaną dokumentację transplantologiczną, jak np. rejestry dawców, przeszczepień, oraz listy osób na transplantacje oczekujących.
Przeszczep ex mortuo*
Przyjęto, że komórki, tkanki i narządy ze zwłok ludzkich mogą być pobierane na podstawie zgody domniemanej. Oznacza to, że jeśli osoba za życia nie wyraziła sprzeciwu, to można z jej zwłok pobrać narządy, ale tylko w celu przeszczepienia. Wynika z tego, że ustawa nie uznaje aspektu etycznego, czyli zgody rodziny zmarłego. Jednakże artykuł 23-24 k.c. mówi, że rodzina jako dobro osobiste jest przedmiotem ochrony prawnej i sfera uczuciowa związana z kultem pamięci jest brana pod uwagę. Dlatego po pobraniu narządów placówka musi wydać zwłoki w odpowiednim stanie zewnętrznym . Lekarze często mają dylemat moralny w takich sytuacjach, ale, zgodnie z prawem, nie muszą nawet informować rodziny o pobraniu narządów czy tkanek od zmarłego. W takich przypadkach priorytetem jest ratowanie życia ludzkiego. Rodzina, oczywiście może wyrazić swój sprzeciw w formie pisemnej w „Centralnym Rejestrze Sprzeciwów”, prowadzonym przez wspomniany wcześniej „Poltransplant”. W sytuacji podejrzenia, że śmierć nie nastąpiła z przyczyn naturalnych i mogło dojść do przestępstwa, pobranie może nastąpić po uzyskaniu zgody właściwego prokuratora. Istotą możliwości pobierania tkanek i narządów ze zwłok, jest stwierdzenie śmierci mózgu(art.9 ust.1 ustawy) i zgonu z powodu nieodwracalnego zatrzymania krążenia(art. 9a ust.1 ustawy). Śmierć mózgową ustala się komisyjnie. W skład takiej komisji musi wchodzić trzech lekarzy, z których przynajmniej jeden jest anestezjologiem i co najmniej jeden – neurologiem lub neurochirurgiem. Członkowie Komisji Lekarskiej nie mogą być jednocześnie zaangażowani w procedurę danej transplantacji, gdyż brak bezstronności może sprzyjać nadużyciom. Orzeczenie śmierci mózgu musi stwierdzone jednomyślnie. W art.34 Kodeksu Etyki Lekarskiej jest mowa, że po takim stwierdzeniu śmierci mózgowej lekarz powinien podtrzymywać funkcje życiowe tkanek i narządów , które mogą być przedmiotem przeszczepu. Aby stwierdzić śmierć mózgu, należy wykonać czynności medyczne, które jednoznacznie potwierdzą: brak własnego oddechu, brak mózgowego przepływu krwi( badanie należy wykonać scyntygrafem, arteriografią mózgową, ewentualnie potwierdzić brak aktywności mózgowej w elektroencefalogramie), nie reagowanie na bodźce bólowe, brak spontanicznych ruchów, brak odruchów źrenic i gałek ocznych(są to tak zwane odruchy mózgowo – oczne) .
Przeszczep ex vivo*
Wszystkie zasady poboru komórek, narządów i tkanek od żywego dawcy w celu transplantacji do innej osoby znajdują się w Art.12 ustawy. Istnieje wiele warunków do spełnienia, aby taka transplantacja mogła zostać przeprowadzona zgodnie z prawem. Przede wszystkim należy ustalić zasadność pobrania organów, biorąc pod uwagę najbardziej aktualne osiągnięcia w medycynie. Narządy można oddać przede wszystkim najbliższej rodzinie, ale też innym osobom, jeśli dawca przedstawi specjalne przesłanki osobiste. Tkanki, które posiadają zdolność regeneracji, można przeszczepiać również osobom nie wymienionym powyżej.
Aby doszło so transplantacji ex vivo, lekarze muszą zbadać wysokość ryzyka w odniesieniu do komfortu zdrowotnego dawcy po przeszczepie. Osoba decydująca się na oddanie narządu, musi być poinformowana pisemnie o wszystkich szczegółach operacji, ryzyku i ewentualnych następstwach, oraz musi swoją zgodę wyrazić na piśmie. Podobne procedury dotyczą biorcy.
Potencjalnym dawcom narządów nie może być kobieta ciężarna – może ewentualnie oddać komórki i tkanki.
Artykuł 12.1 reguluje zasady transplantacji u nieletnich. Jeśli istnieje zagrożenie utraty życia, małoletni może być dawcą dla rodzeństwa, jeśli nie pogorszy to jego stanu zdrowia. Dotyczy to jednak tylko pobrania szpiku lub komórek krwi obwodowej. Ponieważ nieletni nie posiadają pełnej zdolności do czynności prawnych, zgodę taką wyrazić może, po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego, jego opiekun prawny. Małoletni powyżej 13 roku życia musi dodatkowo sam wyrazić zgodę na pobranie. Z zapisu ustawy wynika też, że, za wyjątkiem pobrania szpiku lub komórek krwi obwodowej od małoletniego, człowiek, który nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych, nie może być dawcą, nawet przy zgodzie sądu.
Zdarzały się sytuacje, np. w USA, że sąd pozwolił na pobranie nerki od osoby z upośledzeniem umysłowym, która dzięki temu uratowała życie bratu. Sad ustalił, że ryzyko pogorszenia zdrowia dawcy było znikome w porównaniu z traumą po utracie bliskiej osoby, z którą upośledzony intelektualnie dawca miał bardzo silne relacje.
W pozostałych przypadkach zarówno dawca, jak i biorca muszą wyrazić świadomą zgodę.
Odrębną sprawą jest sytuacja, gdy biorca jest nieprzytomny, a tylko przeszczep może mu uratować życie. Niestety, tego przypadku ustawa transplantacyjna nie reguluje. Wtedy zastosowanie mają zasady ogólne postępowania lekarza(art. 34 ust.7).
Na mocy przepisów o tajemnicy zawodowej , dane osobowe zarówno dawcy, jak i biorcy podlegają ochronie i są objęte tajemnicą(art. 23 i n. PPU). Jedynie w sytuacji przeszczepu ex vivo dawca i biorca znają swoje dane.
Zdarza się, że w krajach poza Europą rozwija się handel komórkami, narządami i tkankami. Aby tego uniknąć, Parlament Europejski uchwalił rezolucję dotyczącą zakazu handlu organami ludzkimi. Miało to miejsce we wrześniu 1993 roku. Wprowadzono również kary za transplantacje narządów z nieznanych źródeł.
Uważam jednak, że proceder ten będzie istniał tak długo, jak długo znajdą się osoby chętne sprzedać swoje organy i te, które chętnie je kupią. Niepokojące jest zwłaszcza zjawisko porywania lub sprzedaży dzieci w celach pobrania od nich narządów, tkanek i komórek. Takie zjawisko „czarnego rynku” organów jest o tyle niebezpieczne, że operacje przeszczepiania odbywają się bardzo często w warunkach niezbyt sterylnych, co powoduje liczne powikłania i komplikacje pooperacyjne zarówno u dawców, jak i biorców. Nawet nie wspomnę tu o problemie badań zgodności tkankowej, których w takich sytuacjach się nie raczej nie przeprowadza, bo warunki i kwalifikacje „lekarzy” na to nie pozwalają.
Zawód lekarza jest bardzo trudnym i wymagającym zajęciem. W art. 56 Kodeksu Etyki Lekarskiej napisano, że „Powinnością każdego lekarza jest stałe uzupełnianie i doskonalenie swej wiedzy i umiejętności zawodowych...”. Jednak, mimo rozwoju transplantologii i niewątpliwych sukcesów w tej dziedzinie, działania lekarzy w tej kwestii budzą często niepokój i zastrzeżenia z etycznego punktu widzenia. Często lekarz, który wykonuje swoją powinność zgodnie z prawem i zasadami postępowania medycznego, pobiera narząd z ciała np. młodego mężczyzny, u którego orzeczono śmierć mózgową, dla rodziny tego chłopca jest mordercą. Ludziom przechodzącym traumę trudno jest wytłumaczyć, że to maszyny podtrzymują funkcje życiowe narządów ich bliskiego. Pojawić się może wówczas pytanie: „ Panie doktorze, ale jak nie żyje? Przecież widzę, że oddycha!.”
Lekarz w takiej sytuacji musi wykazać się twardością charakteru, i mimo, Ze rodzina cierpi, on nie może się kierować ich emocjami. Dla niego powinno być najważniejsze to, że ktoś czeka na uratowanie życia. Moim zdaniem, lekarze muszą posiadać cechę rozgraniczania emocji. W przeciwnym razie każdy lekarz po paru latach pracy w zawodzie byłby emocjonalnym „wrakiem” człowieka. Kolejną trudną etycznie sytuacją jest przeszczep narządu, który jest żywemu dawcy do życia niezbędnie potrzebny. Załóżmy, że nawet gdyby dawca wyraził zgodę na wycięcie sobie serca w celu uratowania życia swojemu dziecku, to z prawnego punktu widzenia lekarz, który by tego dokonał, byłby zabójcą. Mało tego, dawca zostałby skazany za współudział w zabójstwie człowieka. Dlatego u żywych dawców nie wykonuje się przeszczepów pojedynczych narządów niezbędnych do życia.
Zarówno lekarze, jak i sędziowie muszą zmagać się z dylematami moralnymi dotyczącymi przeszczepiania organów. Przytoczą tu sprawę, która miała miejsce w Bonn w 1970 roku. Rodzina dawcy wystąpiła o odszkodowanie od kliniki. Dyrektorzy tej placówki nakazali pobranie ze zwłok zmarłego wątroby. Ani rodzina, ani dawca nie wyrazili na to wcześniejszej zgody. Wątroba zmarłego miała pomóc osobie chorej na raka. Pomimo tego, że zastosowano wszelkie procedury, czyli komisyjnie orzeczono śmierć mózgową, lekarze orzecznicy nie brali udziału w przeszczepie, nie został przekroczony czas pobrania narządu oraz wykluczono element zysku, sąd uznał, że pozwany prawo naruszył. Jednakże roszczenia powódek zostały oddalone, gdyż sędzia ustalił, że nie poniosły one z tego tytułu żadnej szkody. W tej sprawie najistotniejszym kryterium dla sądu było to, że odstąpienie od pobrania nie zwróciłyby życia zmarłemu, a mogło uratować żyjącego chorego, który bez transplantacji nie miałby szans przeżycia.
Podsumowując moją pracę na temat aspektów prawnych transplantacji, przytoczę pogląd na tę sprawę kościoła katolickiego. Otóż popiera on przeszczepianie organów w celu ratowania życia. Musi to być jednak bezinteresowny dar dawcy w imię miłości do bliźniego. Nawet papież Jan Paweł II był zdania, że transplantacja implikuje jasną i świadomą decyzję dawcy, lub jego prawnego przedstawiciela. Jego zdaniem miłość, solidarność i szacunek dla osoby ludzkiej stanowią jedyny prawny kontekst transplantacji.

Bibliografia:
1. Historia medycyny, pod red. Tadeusza Brzezińskiego, Warszawa 2004, PZWL
2. Prawo medyczne, Mirosław Nesterowicz ,Wydawnictwo TNOiK, Toruń 2010, wydanie IX uaktualnione i poszerzone
3. Kompendium postępowania chirurgicznego, pod redakcją R.E. Condona i L. Nyhusa, wydawnictwo PZWL, Warszawa 1985
4. Prawo medyczne, Mirosław Nesterowicz ,wydawnictwo TNOiK, Toruń 2013, wydanie X uaktualnione i poszerzone
5. Etyka lekarska, Stanisław Olejnik, wydawnictwo Unia, wydanie II, Katowice 1995
6. Podarować cząstkę siebie, Jan Paweł II, z przemówienia skierowanego do uczestników Kongresu Transplantologicznego w Watykanie 20czerwca 1996. W drodze. 1997