Wybrane zaburzenia mowy w wieku przedszkolnym

Rozdział II Wybrane zaburzenia mowy w wieku przedszkolnym

2.1. Mutyzm wybiórczy

Mutyzm należy do zaburzeń mowy (wewnątrzpochodnych), nazywany jest również nerwicą mowy.
Dzieci cierpiące na mutyzm mają trudności przede wszystkim z zadawaniem pytań oraz z rozpoczynaniem rozmowy.
Terminem mutyzm określa się zjawisko braku lub ograniczenia mówienia, występujące u osób, które wcześniej posługiwały się mową. Osoby te zachowują zwykle zdolność rozumienia, jak też możliwość porozumiewania się (na przykład przy pomocy gestów, mimiki, pisma, i tym podobne) czyli pozawerbalnego. Mutyzm może pojawić się u osób, które mają w pełni sprawny aparat mowy w części centralnej (ośrodki mózgowe), jak też w części obwodowej (sprawnie funkcjonujący układ oddechowy, fonacyjny i artykulacyjny oraz w pełni sprawny i prawidłowo zbudowany jest narząd słuchu).
Zaburzenie to pojawia się najczęściej między trzecim a piątym rokiem życia. Zjawisko mutyzmu może dotyczyć zarówno okresu dziecięcego, jak i młodzieńczego. Zaburzenie to może występować u osób, u których nie stwierdza się żadnych anomalii w funkcjach i budowie narządów mowy, ale może pojawić się w obecności różnych, towarzyszących wad i dysfunkcji tych narządów.
Objawy niechęci mówienia czasami nasilają się, pogłębiając dystans pomiędzy dzieckiem a jego środowiskiem. Przyczyną mogą być budzące niepokój oddziaływania wychowawcze, niepowodzenia życiowe dziecka, mało satysfakcjonujące efekty terapii logopedycznej, niewłaściwe reakcje osób najbliższych na wadliwą jego wymowę, popełniane przez nie błędy w mówieniu (zacinanie się, jąkanie) i tym podobne.
Następujące pytania służą próbie zrozumienia mutyzmu:
1. Jaką funkcję pełni milczenie?
2. Dlaczego milczymy, zamiast mówić?
3. Jaki jest odbiór milczenia?
Milczenie to komunikat: "domyśl się". Może nie mówię, bo:
- chcę Cię ukarać (na przykład małżonkowie po kłótni, nie odzywają się do siebie),
- chcę wywrzeć presję (odezwę się, gdy zrobisz to, co ja chcę, na przykład, gdy zabierzesz mnie z przedszkola),
- chcę przejąć władzę (to Tobie zależy, abym mówił-a, postaraj się),
- bronię się przed atakiem (im mniej słów, tym lepiej),
- nie chcę się skompromitować (gdy się odezwę, to zaczniesz się śmiać),
- chcę coś ukryć (w niektórych rodzinach panuje powiedzenie, "nie mów nikomu, co się dzieje w domu"),
- to moje wyuczone zachowanie na sytuację trudną,
- chcę zwrócić na siebie uwagę,
- w ten sposób stawiam opór,
- moje milczenie jest jedyną rzeczą, nad którą Ty nie panujesz.
Ze względu na przyczynę wyróżnia się dwa rodzaje mutyzmu:
- mutyzm organiczny,
- mutyzm funkcjonalny (psychogenny) .
Mutyzm organiczny może występować w postaci częściowego zredukowania mowy lub jej braku. Przyczyną wystąpienia zaburzenia może być:
organiczne uszkodzenie obwodowych narządów mowy lub ich dysfunkcje (na przykład nieprawidłowości w budowie krtani i jamy ustnej, uszkodzenie mózgu).
W przypadku mutyzmu funkcjonalnego wyklucza się obecność uszkodzeń organicznych, centralnych, jak i obwodowych narządów mowy. Przyczyną natomiast są zewnętrzne czynniki patogenne, takie jak: sytuacje stresowe, silne przeżycia, sytuacje patogenne, deprywację potrzeb psychicznych, nieprawidłowa struktura rodziny i nieporozumienia wewnątrz rodzinne. Wymienia się dwa rodzaje mutyzmu funkcjonalnego: selektywny i całkowity.
U dzieci, podobnie jak u dorosłych można wyróżnić: mutyzm częściowy (selektywny, wybiórczy) i całkowity.
Mutyzm selektywny, częściowy, niemota wybiórcza, mutyzm wybiórczy - te określenia pojawiają się w opisach zaburzeń, których istotą jest niemówienie w określonych sytuacjach społecznych.
Mutyzm wybiórczy to zaburzenie lękowe, które polega na trudnościach w komunikowaniu się, wybiórczości mówienia. Mutyzm (łac. mutus, muta, mutum) - oznacza niemy, czyli niemówiący.
Przyczyny braku mowy jak już wcześniej pisano mogą być różne. Począwszy od zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego, przyczyn psychologicznych, lingwistycznych, nieprawidłowości w budowie i fizjologii narządów mowy, po chwilowe zagniewanie na kogoś.
Objawy mutyzmu wybiórczego występują w pewnych sytuacjach , miejscach, w obecności pewnych osób, w stosunku do których dziecko czuje się niekomfortowo. Trudności z mówieniem pojawiają się również, kiedy osoba ma świadomość, że inni mogą jej słyszeć lub widzieć podczas mówienia. W typowym przypadku dziecko rozmawia w domu lub z bliskimi, milczy natomiast w przedszkolu lub nie odzywa się do obcych. Omawianemu zaburzeniu często towarzyszą specyficzne cechy osobowości takie, jak: wycofanie społeczne, lęk społeczny, wrażliwość emocjonalna, zachowanie opozycyjne, opór w kontaktach z innymi. Dziecko z mutyzmem rozumie, co się do niego mówi, umie mówić, chce mówić, ale w pewnych sytuacjach po prostu nie może nic powiedzieć.
Inne objawy, które mogą współtowarzyszyć mutyzmowi wybiórczemu to:
- wzmożone napięcie mięśniowe, sztywność ruchów, bierność, nieporadność, brak swobody,
- lękliwość,
- trudność w wyrażaniu emocji, napięcie emocjonalne,
- tiki, przygryzanie warg, wkładanie palców do buzi, przegryzanie rękawów lub kołnierzyków,
- brak mimiki,
- unikanie kontaktu wzrokowego,
- brak reakcji na polecenie wypowiadane przez obcą osobę,
- nadwrażliwość słuchowa na: hałas, dotyk, tłum, smak,
- wady wymowy i trudności językowe,
- trudności z jedzeniem - chodzi o miejsca spożywanych posiłków lub konsystencję pokarmów,
- trudności z korzystania z toalety publicznej, przedszkolnej,
- perfekcjonizm oraz obawa przed tym, że czynności, które wykonuje nie są wystarczająco doskonałe.
Występuje również schematyzm w działaniu (niechęć do nowości, nowe smaki, potrawy, niechęć do zmian), który zapewnia dziecku poczucie bezpieczeństwa.
Mutyzm wybiórczy umieszczono w klasyfikacji ICD-10 (Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych) pod numerem F 94.0 jako jedno z zaburzeń emocjonalnych zwykle rozpoczynających się w dzieciństwie lub w okresie dorastania.
Wskazówki diagnostyczne, o których należy pamiętać stawiając diagnozę:
- prawidłowy lub bliski prawidłowemu poziom rozwoju mowy,
- wystarczający poziom kompetencji w posługiwaniu się mową,
- wyraźne dowody na to, że dziecko w niektórych sytuacjach może mówić i mówi normalnie lub prawie normalnie.
U dzieci z mutyzmem wybiórczym może występować sporadycznie, opóźniony rozwój mowy lub trudności artykulacyjne.
Dziecko z mutyzmem wybiórczym zostało opisane po raz pierwszy przez niemieckiego lekarza Adolfa Kussmaula w 1877 roku. Nazwy( aphasia voluntaria) użył do dzieci, które mogły mówić, ponieważ opanowały umiejętność komunikacji, nie miały zaburzeń rozwojowych ani organicznych, a mimo to nie mówiły w pewnych miejscach. Szwajcarski psychiatra Mortiz Tramer w 1934 roku wprowadził określenie (elective mutism) w stosunku do dzieci, które milczą w pewnych okolicznościach. Twierdził on, że dzieci te świadomie decydują o tym, do kogo będą mówiły, a do kogo nie.
Obecnie obowiązuje termin - mutyzm wybiórczy (selektywny), został użyty i zatwierdzony przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM-5) pod nazwą (selective mutism).
Kryteria mutyzmu wybiórczego według DSM-5 są następujące:
a) niemożność mówienia w wybranych sytuacjach społecznych, w których oczekiwane jest mówienie (na przykład w przedszkolu),
b) zaburzenie wpływa na komunikację społeczną, albo na osiągnięcia szkolne,
c) zakłócenie utrzymuje się przez co najmniej miesiąc,
d) niemożność mówienia nie jest spowodowana brakiem znajomości języka mówionego lub brakiem wiedzy,
e) zakłócenie nie można lepiej wyjaśnić występowaniem zaburzenia komunikacji i nie występuje ono wyłącznie w przebiegu zaburzenia należącego do spektrum schizofrenii, autyzmu lub innego zaburzenia natury psychicznej.
Natomiast kryteria diagnostyczne mutyzmu wybiórczego według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 brzmią następująco:
1. Rozumienie i ekspresja języka przez dziecko w granicach dwóch odchyleń standardowych.
2. Potwierdzenie niemożności mówienia w specyficznych sytuacjach, w których oczekuje się od dziecka mówienia, pomimo, że mówi ono w innych sytuacjach.
3. Mutyzm wybiórczy trwa dłużej niż cztery tygodnie.
4. Zakłócenie nie można wyjaśnić brakiem znajomości mówienia wymaganego w sytuacjach społecznych, w których występuje niemożność mówienia.
5. W mutyzmie wybiórczym (selektywnym) wyklucza się występowanie całościowych zaburzeń rozwoju.
Podsumowując, definicja mutyzmu wybiórczego według różnych autorów brzmi następująco: zaburzenie mowy, brak mowy, niemówienie w określonych sytuacjach społecznych.
Dziecko z mutyzmem wybiórczym zachowuje dystans do otoczenia. Często reaguje ucieczką, wybuchami krzyku. Negatywny stosunek do ludzi jest wzmocniony poprzez drastyczne próby złamania uporu u dziecka, nakładane sankcje lub kary.
Czynniki , które determinują pojawienie się mutyzmu dzielimy na środowiskowe i indywidualne. Uaktywniają się wtedy, gdy pojawi się jeden lub kilka czynników wyzwalających. Czynniki wyzwalające to: przeprowadzka, bezrobocie rodziców, choroba, ostry stres, wykorzystanie i przemoc rówieśnicza, zmiana przedszkola, narodziny rodzeństwa, utrata przyjaźni, separacja lub rozwód rodziców, rozdzielenie z rodzicem. Czynniki indywidualne dzielimy na: biologiczne (podatność genetyczna), psychiczne (niska samoocena, temperament). Czynniki środowiskowe to: relacje rodzic - dziecko (lękowy styl przywiązania), problemy rodzinne (wrażliwy i lękowy model kulturowy, lęk rodziców). Często rozpoczęcie edukacji przedszkolnej może wywołać u dziecka mutyzm wybiórczy, szczególnie wtedy, gdy dziecko nie zostało do tej zmiany przygotowane. Inne dzieci, mimo że chcą i lubią chodzić do przedszkola, nie są w stanie aktywnie i werbalnie uczestniczyć w zajęciach, szczególnie gdy mają wypowiadać się na forum grupy.
Do wystąpienia objawów mutyzmu wybiórczego mogą przyczynić się wady wymowy, ponieważ wrażliwe dzieci mają świadomość swoich wad i trudności w komunikowaniu się, dlatego nie mówią, nie chcą narażać się na poniżenie lub wyśmiewanie przez innych.
Często spotykamy się z taką sytuacją, gdy dorośli zwracają się do dziecka z pytaniem typu: "Ile masz lat?", "Jak masz na imię?" , "Gdzie mieszkasz?''. Z chwilą nie otrzymania odpowiedzi komentują to w następujący sposób: "Taka duża i nie wie jak się nazywa". Dzieci zaczynają unikać takich sytuacji i tych właśnie osób. Tworzą się u dziecka złe skojarzenia dotyczące komunikacji z obcymi.
Kiedy w porę nie zaobserwuje się niepokojących objawów, wówczas dochodzi do utrwalenia mutyzmu wybiórczego. Rodzina, nauczyciele uważają, że dziecko jest niezwykle grzeczne, nawet akceptują niemówienie.
Brak diagnozy i właściwych działań terapeutycznych jest złe, ale większą krzywdę dziecku z mutyzmem wybiórczym wyrządzają działania polegające na szantażowaniu, zmuszaniu go do mówienia.
Występują następujące rodzaje mutyzmu wybiórczego:
1. Symbiotyczny, jako wynik silnej więzi z rodzicami (głównie z matką) nad którymi sprawuje kontrolę.
2. Fobiczny, występuje u dzieci, które boją się własnego głosu.
3. Reaktywny, występuje jako reakcja na traumatyczne wydarzenie.
4. Bierno - agresywny, gdy milczenie dziecka jest bronią oraz manifestacją wrogości.
5. Opozycyjno - stawiający opór, gdy dziecko chce coś zyskać swoim milczeniem.
W niektórych przypadkach mutyzm wybiórczy może przybierać formę mutyzmu całkowitego, czyli całkowitej odmowy mówienia. To zaburzenie na ogół pojawia się nagle i jest efektem wybitnie nasilonej lękowej reakcji na stres czy przeżyty szok.
W mutyzmie całkowitym nie obserwuje się zaburzeń w budowie i funkcji narządów mowy, ani też trudności motorycznych.
Postępowanie terapeutyczne w przypadku mutyzmu wybiórczego powinno dotyczyć głównie osób z otoczenia dziecka, po dokładnym poznaniu warunków, w których dziecko żyje. Jest to bardzo trudne, zwykle napotykamy opór przed wyjawieniem konfliktów występujących w rodzinie.
Praca nad mutyzmem wybiórczym polega głównie na obniżeniu poziomu lęku, próbie wyeliminowania czynnika, który lęk wywołuje lub na oswojeniu się z sytuacją, która powoduje stany lękowe. Czasami potrzebne jest włączenie farmakoterapii, wymaga to jednak wnikliwiej obserwacji zachowań dziecka, przez rodziców i lekarza. Metodami, które pozwalają uzyskać najlepsze rezultaty to: terapia poznawczo-behawioralna oraz inne metody wspomagające, które dobieramy do potrzeb, ale również do predyspozycji dziecka. Wśród nich mogą być: muzykoterapia, zajęcia z integracji sensorycznej, biofeedback, arteterapia, terapia z udziałem zwierząt i wiele innych.
Dobre rezultaty przynosi zastosowanie w terapii metod psychoterapeutycznych, zwłaszcza gdy obejmują one zarówno dziecko jak i jego matkę. Celem ich jest uzyskanie rozluźnienia więzi pomiędzy matką, a dzieckiem, częściej obniżenie poziomu lęku odczuwanego przez dziecko, osiągnięcie umiejętności wyrażania emocji w różny sposób, nie tylko słowny, podwyższenie samooceny i pewności siebie.
Praktycy zajmujący się terapią mutyzmu wskazują kilka ważnych elementów w pracy z dzieckiem:
-jeśli dziecko nie odpowiada werbalnie, należy w inny sposób dać mu zauważyć, że je widzimy i akceptujemy;
-należy zachęcać dziecko do wyrażania siebie poprzez twórcze zabawy;
-w czasie zajęć należy dziecko posadzić z przodu, aby skupić jego uwagę i ułatwić mu zaangażowanie w kontakt;
-jeśli dziecko izoluje się od rówieśników, należy mu zapewnić towarzystwo innych nieśmiałych dzieci;
-warto z tymi dziećmi grać w gry zachęcające do interakcji społecznych, wprowadzić lalkę lub misia, ponieważ dziecko może mówić za te zabawki;
-w terapii bardzo przydatne są instrumenty muzyczne, należy wprowadzić rozmowy między instrumentami.
Istnieje dziewięć etapów oddziaływania terapeutycznego, które uznane są za sprawdzony wieloetapowy program terapii dziecka z mutyzmem. Kolejne etapy pozwalają na pełne włączenie i zaakceptowanie przez dziecko wprowadzonej do pomieszczenia osoby.
W dobrze zorganizowanej terapii należy przestrzegać zasad wszechstronnego rozwoju dziecka, indywidualizacji i stopniowania trudności.

2.2. Jąkanie

Jąkanie jest zaburzeniem koordynacji (współpracy) między układami: oddechowym, fonacyjnym i artykulacyjnym. Przed rozpoczęciem wypowiedzi, należy w pierwszej kolejności wziąć oddech (układ oddechowy), wprawić w drganie wiązadła głosowe (układ fonacyjny), zmieniać położenie narządów artykulacyjnych odpowiednio do każdej głoski (układ artykulacyjny). Gdy pewna naturalna równowaga, czyli kolejność, w jakiej tworzy się głos, zostaje zachwiana, wtedy nie mamy zapewnionego prawidłowego startu do wypowiedzi. Funkcjonowanie trzech układów: oddechowego, fonacyjnego i artykulacyjnego, które ze sobą ściśle działają, jest nieprawidłowe. Jeśli jeden układ pracuje niepoprawnie, to pozostałe dwa dostosowują się i cały układ jest zaburzony. W przypadku gdy układ artykulacyjny lub fonacyjny właściwie funkcjonuje, a układ oddechowy działa niepoprawnie, poprawy w mówieniu nie odczujemy.
Układem, który musi zadziałać jako pierwszy, jest układ oddechowy. To on jest motorem napędzającym cały system tych trzech układów. Układy te są ściśle ze sobą powiązane , jeżeli jednak źle wystartujemy, cały proces mówienia będzie nieudany.
Ilość nabieranego powietrza musi być odpowiednia w stosunku do długości wypowiedzi. Jeśli nabierzemy go za mało, trudno będzie uzyskać odpowiednie ciśnienie strumienia powietrza wydychanego i wprawienie w drgania wiązadeł głosowych będzie nie do końca prawidłowe.
Jąkanie się jest zaburzeniem mowy, w którym obserwuje się potknięcia, zawahania, napięcie mięśniowe i nagłe ruchy. Objawy te są znaczne i powodują lęk u mówiącego i słuchacza.
Jąkanie jest różnie definiowane przez badaczy tego zaburzenia. Jedni piszą, że jąkanie jest przerwą w rytmie mowy, podczas której jąkający wie, co chce powiedzieć, ale w tym momencie nie jest zdolny do wypowiadania tego w łatwy sposób z powodu przeciągania lub przerywania wypowiadanej głoski lub sylaby i z powodu mimowolnych powtórzeń. Wielu autorów uważa, że jąkanie jest nerwicą, gdyż proces komunikowania się bywa zakłócony stanami nadmiernej pobudliwości nerwowej jąkającego się.
Jąkanie jest rozumiane jako:
1. patologiczna niepłynność mówienia, która jest objawem wady wymowy;
2. syndrom, który składa się z niepłynności mówienia, logofobii, współruchów i objawów wegetatywnych;
3. wypadkowa niepłynność mówienia oraz w wyniku reakcji społecznych i indywidualnych;
4. nerwica mowy;
5. zaburzenie komunikacji interpersonalnej.
W ujęciu systemowym jąkanie posiada strukturę składającą się z następujących czynników: lingwistycznych lub paralingwistycznych, psychologicznych, biologicznych i społecznych. Nie rozstrzygnięto, czy jest to wada, zaburzenie, czy choroba.
Niepłynność mówienia, stanowiąca podstawowy objaw jąkania, zaliczana jest do czynników lingwistycznych i paralingwistycznych. Ważne znaczenie ma jej typ, natężenie i lokalizacja.
Typy symptomów niepłynności mówienia to:
1. powtarzanie głosek, sylab, słów, ich kombinacji;
2. przeciąganie dźwięków;
3. blokowanie wypowiedzi, zwane zacinaniem się lub przycinaniem;
4. pauzy, momenty ciszy;
5. wtrącanie zbędnych dźwięków lub słów, embolofazje;
6. poprawki czyli rewizje.
Symptomy niepłynności mogą być zlokalizowane na początku wypowiedzi lub w trakcie jej realizacji.
Ważnym czynnikiem niepłynności mówienia jest jej natężenie (liczymy w procentach) wyrażone stosunkiem liczby niepłynnie wypowiedzianych słów / sylab w stosunku do liczby wszystkich sylab lub słów zwartych w tekście i pomnożone przez sto.
Do czynników lingwistycznych jąkania należy forma wypowiedzi oraz jej długość i konstrukcja gramatyczno-semantyczna.
Czynniki biologiczne jąkania to: dziedziczenie, wiek, płeć, zaburzenie funkcjonowania układu nerwowego, zaburzenia oddechowo-fonacyjno-artykulacyjne, nadmierne napięcie mięśniowe, leworęczność, temperament.
Osoby jąkające się są: mało zainteresowane światem zewnętrznym, neurotyczne, lękliwe, nieśmiałe, małomówne, sfrustrowane, agresywne, złośliwe, zagniewane, zawstydzone, zakompleksione, niedowartościowane, mając szczególną osobowość.
Jąkanie wpływa na zaburzenie porozumiewania się ustnego i stanowi barierę komunikatywną.
Niepłynność mówienia budzi negatywne reakcje słuchacza:
- dezorientację i zakłopotanie,
- niepokój,
- wzrost napięcia,
- zniecierpliwienie i przerywanie wypowiedzi,
- agresję,
- wyśmiewanie i parodiowanie.
Reakcje pozytywne:
- cierpliwość, zrozumienie, spokój,
- empatię i troskę,
- wsparcie i pomoc.
Ze względu na objawy, jąkanie podzielono na:
- jąkanie kloniczne, cechujące się krótkimi zahamowaniami mowy i wielokrotnym powtarzaniu sylab,
- jąkanie toniczne cechujące się dłuższymi zahamowaniami i wielokrotnym powtarzaniem głosek,
- jąkanie toniczne ze współruchami, czyli dodatkowymi ruchami kończyn,
- jąkanie kloniczno-toniczne, wstępują skurcze mieszane.
Skurcze toniczne lub kloniczne mogą występować w różnych częściach aparatu mowy i dlatego wyróżniamy:
- jąkanie oddechowe, gdy skurcze umiejscowiły się w aparacie oddechowym,
- jąkanie artykulacyjne, gdy skurcze pojawiają się w aparacie artykulacyjnym,
- jąkanie fonacyjne, skurcze pojawiają się w aparacie fonacyjnym.
Najczęściej skurcze umiejscawiają się jednocześnie w dwóch, a nawet w trzech częściach aparatu mowy.
Na podstawie lęku przed mówieniem, czyli logofobii, dzieli się jąkanie na:
- preneurotyczne, logofobia nie występuje,
- neurotyczne, gdy występuje logofobia.
Gdy występuje logofobia w rozwoju jąkania to świadczy o patologizacji tego zaburzenia.
Wyróżnia się również jąkanie czynnościowe i jąkanie organiczne. Jąkanie czynnościowe jest następstwem zmian czynnościowych w centralnym układzie nerwowym, które wpływają na oddychanie, fonację i artykulację. Jąkanie czynnościowe pojawia się i znika, jak wszystkie inne nerwice: na przykład występuje podczas mówienia, a znika podczas śpiewu.
Wyróżniamy dwie postaci jąkania czynnościowego:
1. Jąkanie rozwojowe, pojawia się u dzieci między trzecim a piątym rokiem życia w okresie kształtowania się mowy.
2. Jąkanie urazowe, powstające nagle pod wpływem silnego bodźca (szoku emocjonalnego).
Natomiast jąkanie organiczne jest następstwem zmian chorobowych w samej tkance mózgowej (dzieci z epilepsją oraz z rozpoznaniem guza mózgu).
W (Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych) ICD-10 jąkanie zostało umieszczone w pozycji F 98,5 jako: "mowa, która charakteryzuje się częstym powtarzaniem albo przedłużaniem dźwięków, sylab, słów, lub częstymi wahaniami albo pauzami, które zakłócają przebieg mowy. Zjawisko to powinno być sklasyfikowane jako zaburzenie, jeżeli jego natężenie okaże się znacznie czy bądź dotkliwie zakłócać czynność wypowiedzi."
Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne opracowało następujące kryteria diagnostyczne jąkania i zamieściło je w Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordes DSM-IV-R:
A. Zaburzenie płynności, charakteryzujące się występowaniem przynajmniej jednego z następujących objawów:
1. powtarzanie dźwięków, sylab;
2. przedłużanie dźwięków;
3. wtrącenia;
4. pauzy w środku słowa;
5. słyszalne lub ciche bloki (pauzy w mówieniu);
6. omijanie (uniknięcie trudnych wyrazów, używanie substytutów słów);
7. wymawianie słów z nadmiernym napięciem fizycznym;
8. powtarzanie całych jednosylabowych słów (na przykład ja-ja-ja idę).
B. Zaburzenie płynności kolidujące z akademickimi, zawodowymi czy społecznymi umiejętnościami komunikacyjnymi.
C. Jeżeli występują deficyty motoryczne lub sensoryczne to trudności w mówieniu jeszcze się pogłębiają.
Do najczęściej wymienianych przyczyn jąkania należą:
- dziedziczenie skłonności do jąkania w formie niepełnowartościowego systemu nerwowego: przyuczenie dzieci leworęcznych poniżej siódmego roku życia do posługiwania się ręką prawą,
- ogólna niesprawność motoryczna,
- niedostateczna czynność jąder podkorowych,
- chwiejność układu wegetatywnego.
Bardzo często, bo aż w 50% wypadkach jąkanie powstaje między trzecim a piątym rokiem życia. Trudności w mówieniu mają w tym okresie wszystkie dzieci i u około 60% pojawia się jąkanie fizjologiczne. Przyczyną jąkania w okresie przedszkolnym jest niezgodność między potrzebą wyrażania licznych przeżyć a możliwościami dziecka w zakresie mówienia. Gdy dziecko osiągnie większą sprawność w posługiwaniu się mową to jąkanie mija samo, a u dzieci, na przykład w skutek nieodpowiedniego stosunku otoczenia do dziecka, pozostaje i przechodzi w formę cięższą.
Gdy u dziecka występuje jąkanie, ważna jest specjalistyczna diagnoza oraz wczesna pomoc, która obejmuje trzy obszary:
1. Natychmiastową, wstępną ogólną poradę.
2. Terapię dziecka z jąkaniem wraz z rodzicami.
3. Opiekę, wsparcie rodziny dziecka jąkającego się.
Istnieje wiele rodzajów terapii osób jąkających się, to jest:
- planowana, nieplanowana; kontraktowa i niekontraktowa;
- indywidualna i grupowa;
- jednoczynnikowa i wieloczynnikowa;
- krótkoterminowa i długoterminowa;
- gabinetowa i środowiskowa;
- jednoosobowa, zespołowa.
Terapia jest jednoczynnikowa, kiedy bierze się pod uwagę jeden wybrany czynnik jąkania. Wyróżniamy trzy podstawowe formy terapii jednoczynnikowej:
1. Trening płynności mówienia, który koncentruje się na mowie.
2. Psychoterapię, która skupia się na osobie.
3. Leczenie medyczne i niemedyczne, które skupia się na organizmie (farmakoterapia, ziołolecznictwo, hydroterapia, uzdrawianie).
Celem niwelowania niepłynności mówienia stosuje się następujące metody:
1. Mówienie wydłużone, które polega na rozciąganiu elementów wypowiedzi (głównie sylab).
2. Jąkanie bardziej płynne, dąży się do uzyskania łagodniejszej postaci jąkania. Niepłynność patologiczna przekształca się w niepłynność zwykłą, napięta w nienapięta, emocjonalna w nieemocjonalną.
3. Echokorekcja, mówienie w sposób zsynchronizowany z własnym echem opóźnionym o 0,1-0,3 sekund. Tempo mowy przesadnie zwolnione, a niepłynność mówienia zniwelowana.
4. Śpiewoterapia, jąkanie nie występuje podczas śpiewania. Samogłoski mają przewagę nad spółgłoskami.
5. Cieniowanie, terapeuta czyta lub mówi tekst, a osoba jąkająca się, go powtarza z opóźnieniem słowa lub dwóch. Początkowo tempo mówienia jest wolne, a później przyspieszone przy zmieniającej się intonacji.
6. Rytmizacja, polega na mówieniu w takt. Wspomaganie odbywa się za pomocą taktomierza lub metronomu. Wykorzystywane są impulsy wzrokowe, dotykowe, słuchowe lub ich kombinacje.
7. Maskowanie w tej terapii wykorzystuje się aparaty maskujące białym szumem lub melodią. Zagłuszanie mowy własnej, powoduje poprawę płynności.
8. Trening negatywny, który polega na wielokrotnym powtarzaniu błędnego nawyku, jąkania się, prowadzi do jego wygaszania.
Psychoterapia to kolejna grupa metod pracy z jąkającymi się. Jest ona ważnym elementem leczenia jąkania, stosowana wybiórczo nie daje prawdziwego, całkowitego wyleczenia tej przykrej dla dziecka dolegliwości
Inne sposoby leczenia jąkania to:
- refleksoterapia w jąkaniu,
- trening i psychoterapia w metodzie "Echo", polegającej na trzech rodzajach ćwiczeń, które muszą się ze sobą ściśle wiązać i codziennie należy je wykonywać. Są to: ćwiczenia w sytuacji emocjonalnie sztucznej, w sytuacji emocjonalnie łatwej i w sytuacji emocjonalnie trudnej. W metodzie "Echo" dominuje element treningu mowy.
Odmienne metody i techniki terapeutyczne w leczeniu jąkania:
- dialog czynnościowy (mimiczny, śpiewany, graficzny, ruchowy),
- zabawy paluszkowe,
- rysowane wierszyki,
- wyliczanki,
- zgadywanki,
- rymowanki - skojarzenia,
- budowanie wyrazów,
- malowanie palcami,
- techniki "bricolage",
- metoda punkt po punkcie E. Monahan,
- metoda bioemanacyjnego sprzężenia mózgowego (BSM)
- metoda focusingu (ogniskowanie),
- receptoterapia,
- metoda rebirthingu,
- terapia kreatywna,
- terapia przez kontrolę poznawczą (CCT) S. Santostefano,
- metody relaksacyjne (na przykład Jacobsona w modyfikacji Morrisa, trening autogenny H. J. Schultza),
- teatrzyk cieni, teatr przebierańców,
- psychofizjologiczna metoda terapii jąkania M. Chęćka,
- metoda ruchu rozwijającego W. Scherborne
- metoda S. Wilczewskiego.
W procesie terapii dziecka jąkającego się należy też włączyć elementy socjoterapii, która sprzyja wyrabianiu i utrwalaniu u dziecka pożądanych cech i postaw (wzmacnianie wiary we własne siły, rozwijanie samoakceptacji, pozytywnej samooceny, umiejętność radzenia sobie w trudnych sytuacjach, umiejętność rozwiązywania problemów).
Zajęcia prowadzone w ramach terapii powinny odbywać się systematycznie w ciągu całego roku, przynajmniej dwa razy w tygodniu i najlepiej z udziałem rodziców. Proces terapii dzieci jąkających się w wieku przedszkolnym powinien opierać się na zabawie i łączyć w sobie elementy ćwiczeń oddechowych, artykulacyjnych, emisyjnych i muzycznych oraz relaksacji i socjoterapii. Ważną częścią terapii są ćwiczenia logorytmiczne, które wspomagają płynność mowy oraz muzykoterapia. W muzykoterapii można wykorzystać każdy gatunek muzyki: instrumentalną, relaksacyjną, poważną, jazzową, orientalną. Muzykoterapia redukuje stres i lęk u dziecka, sprzyja relaksacji oraz harmonizuje napięcie mięśniowe. Ułatwia dziecku nawiązanie kontaktów werbalnych i niewerbalnych z grupą rówieśniczą, wspomaga rozwój emocjonalny, ,,wycisza" negatywne emocje, pobudzając pozytywne, wpływa korzystnie na samopoczucie i zdrowie dziecka.
Program DOM, działanie profilaktyczne z zakresu jąkania, gdzie litera "D" oznacza dobry kontakt ; "O" - organizację; "M'' - modelowanie, metoda uczenia, wymagająca akceptacji dziecka i zapewnienia mu poczucia bezpieczeństwa.
Strategia parasola ochronnego, program w którym zaleca się zmiany w komunikowaniu się dorosłych z dzieckiem oraz modyfikuje najbliższe otoczenie dziecka. Należy zapewnić dziecku poczucie bezpieczeństwa, wzmocnić je psychicznie, a także obniżyć napięcie w rodzinie i stonować wymagania wobec dziecka.
Metoda profesor Lilii Arutiunian, trwałej normalizacji mowy opracowanej i co najważniejsze całkowicie lecząca pacjentów z jąkania się. Metoda stosowana jest w Centrum Terapii Jąkania w Szamocinie. Pani profesor porównuje metodę do drzewa mającego złe korzenie, które trzeba usunąć, wszystkie naraz i konsekwentnie. Tymi złymi korzeniami są: niepłynność mowy, niepokój i zaburzenia emocjonalne oraz ukrywanie tego defektu. Terapia polega na tym, aby złe drzewo, jakim jest jąkanie, uschło. Wtedy dopiero można uczyć się nowej mowy. Ważnym czynnikiem terapii jest symboliczne zamykanie ust kluczem, aby raz na zawsze zamknąć jąkanie. Okres milczenia, rozpoczyna naukę "nowej mowy", począwszy od wypowiadania głosek łącznie ze stosowaniem gestów ciała, ćwiczeniem aparatu mowy. Najważniejsze na etapie uczenia się nowej mowy jest sterowanie za pomocą ruchów palców dłoni. Synchronizacja wypowiadanych sylab z jednoczesnym ruchem palców dłoni pozwala na uzyskanie płynnej mowy. Stymulacja ręką ma związek z ośrodkiem mowy znajdującym się w mózgu.

2.3. Opóźniony rozwój mowy

Dla określenia opóźnienia rozwoju mowy (ORM) używa się następujących terminów: alalia prolongata, niedorozwój mowy, mowa opóźniona w rozwoju, opóźnienie w nabywaniu kompetencji językowych, opóźniony rozwój języka. ORM to niższa kompetencja językowa i komunikacja powstała w okresie kształtowania się mowy dziecka, czyli w wieku do 6 lat. ORM dzielimy na: samoistne (proste), bez dodatkowych obciążeń; niesamoistne, towarzyszące różnym zespołom neurologicznym, może również wynikać z braku stymulacji środowiskowej. Ponadto ORM można podzielić na:
1. Równomierne (globalne), funkcje językowe poniżej norm wiekowych.
2. Nierównomierne (porcjalne), rozwój sprawności językowych i komunikacyjnych jest zróżnicowany. Jedne sprawności są na poziomie przeciętnym, inne na poziomie niższym.
W opóźnionym rozwoju mowy, można wymienić zaburzenia następujących aspektów sprawności językowej:
a) brak rozumienia lub bardzo ograniczone rozumienie komunikatów werbalnych,
b) zaburzenia w zakresie ekspresji językowej, gdy dzieci nie mówią lub nabywanie tej umiejętności jest znacznie opóźnione,
c) zaburzenia artykulacji,
d) ubóstwo w zakresie nabywania słownictwa,
e) w wypowiedzi nie uwzględnia się zasad gramatyki.
W zależności od przyjętego kryterium oceny, autorzy różnie ujmują zagadnienie rozwoju mowy. Biorąc pod uwagę objawy, zwracają uwagę na to:
- kiedy dziecko zaczęło mówić pierwsze słowa i zdania,
- jaki jest podział czasowy pomiędzy poszczególnymi etapami kształtowania i rozwoju mowy,
- jaki jest stopień opanowania języka na wszystkich jego poziomach,
- które poziomy i jakie aspekty mowy rozwijają się z opóźnieniem,
- jaki jest poziom opanowania umiejętności sprawnego posługiwania się językiem, czyli sprawności komunikacyjnej.
Analizując przyczyny wyróżnia się różne postacie opóźnionego rozwoju mowy:
- zewnątrzpochodne (środowiskowe) i wewnątrzpochodne (uwarunkowane genetycznie),
- będące przejawem indywidualnego tempa dojrzewania lub zaburzeń rozwojowych,
- mające podłoże somatyczne lub psychiczne,
- będące następstwem patogennych-biologicznych lub psychospołecznych czynników działających na organizm w różnych okresach rozwojowych.
Analizując patomechanizm i pochodzenie opóźnień rozwoju mowy, dowiadujemy się:
- kiedy upośledzenie rozwoju mowy jest zaburzeniem pierwotnym, a kiedy zaburzeniem wtórnym,
- na jakim tle ORM powstało i jakie ma konsekwencje dla dalszego rozwoju,
- czy opóźniony rozwój mowy jest następstwem zakłócenia, czy zaburzenia rozwoju,
- jaki jest wpływ zaburzenia na funkcjonowanie poznawcze i społeczno-emocjonalne dziecka.
W opóźnionym rozwoju mowy mogą być zaburzone cztery poziomy mowy:
a) zaburzenie artykulacji,
b) dysgramatyzm,
c) ograniczony czynny i bierny zasób słów,
d) poziom zdaniowo-semantyczny.
ORM to istotnie niższa sprawność językowa, wywołana różnymi czynnikami. Pojęcie to ma szeroki zakres, a w praktyce stosuje się je w każdym przypadku, gdy u dziecka stwierdza się wolniejsze niż u rówieśników tempo nabywania kompetencji i sprawności językowych.
Przyczyny opóźnionego rozwoju mowy dzielimy na: zewnętrzne i wewnętrzne.
Przyczyny zewnętrzne (egzogenne) to: oddziaływania wychowawcze środowiska, na przykład słabe zainteresowanie niemowlęciem i jego potrzebami, pozbawienie dziecka kontaktu z matką i jej pozytywnego wpływu, nadmiar wzorców językowych, których dziecko nie może opanować. Przyczyny wewnętrzne (endogenne) to: zaburzenia słuchu, które izolują dziecko od otoczenia, upośledzenie umysłowe, organiczne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, zaburzenia metabolizmu (fenyloketonuria), w których wadliwa przemiana materii wywiera blokadę na rozwój komórek nerwowych, ważnych dla rozwoju mowy.
Zespół opóźnienia mowy czynnej, nazywany prostym opóźnieniem mowy występuje u około 3% przedszkolaków w wieku od trzech do czterech lat. Dziecko takie słyszy doskonale i prawidłowo spełnia polecenia słowne. Potrafi wymówić w izolacji prawie wszystkie głoski, składa je w sylaby. Nie składa natomiast słów i zdań. Poziom umysłowy tych dzieci jest prawidłowy, zgodny z wiekiem. Dziecko z prostym opóźnionym rozwojem mowy zachowuje się adekwatnie do sytuacji życiowych, rozwiązuje zadania praktyczne na poziomie normy wiekowej, właściwie reaguje na polecenia. W literaturze przedmiotu występują następujące rodzaje prostego opóźnionego rozwoju mowy:
- globalny, obejmuje mówienie, jak i rozumienie;
-porcjalny, dotyczy wybiórczo rozumienia, słownictwa, gramatyki, artykulacji lub kombinacji opóźnień występujących na tych płaszczyznach porozumiewania się językowego.
Etiologią opóźnionego rozwoju mowy może być też sama czynność mówienia, zależna od precyzyjnych ruchów mięśni oddechowo – głosowo – artykulacyjnych. Dzieci te mają niedojrzały w pełni aparat mowy, przy prawidłowo rozwiniętych ośrodkach odpowiedzialnych za rozumienie i prawidłowo przebiegającym procesie myślenia.
Niekorzystnymi następstwami opóźnionego rozwoju mowy mogą być:
- brak stymulacji do ogólnego rozwoju dziecka;
- zaburzenia w zachowaniu oraz jąkanie się.
Objawy opóźnionego rozwoju mowy prezentują się w następującej kwalifikacji:
I grupa dzieci, które zaczęły mówić z opóźnieniem, a których mowa od początku była prawidłowa;
II grupa dzieci, które zaczęły mówić we właściwym czasie, lecz ich mowa długo była nieprawidłowa, opóźnienie rozwoju mowy występuje na wszystkich poziomach (fonetyczno-fonologicznym, ograniczenie zasobu dźwięków, zniekształcenie budowy słów, leksykalno-morfologicznym, ubóstwo słownika biernego i czynnego, sematyczno-syntaktycznym, agramatyzmy, nieprawidłowe budowanie zdań pod względem gramatycznym i logicznym) lub tylko na niektórych z nich.
III grupa dzieci, to te które późno zaczynają mówić i długo mówią nieprawidłowo, charakterystyczne dla dzieci z rozwojowymi zaburzeniami mowy, z opóźnieniem rozwoju umysłowego, z defektami narządów artykulacyjnych, ze schorzeniami neurologicznymi i innymi.
Sygnały wskazujące na możliwość wystąpienia opóźnionego rozwoju mowy i konieczność konsultacji z logopedą lub neurologopedą to:
- problemy z ssaniem,
- trudności z połykaniem, gryzieniem (krztuszenie się, przetrzymywanie pokarmu, wypluwanie go czy odmawianie przyjmowania jedzenia),
- problemy z piciem,
- trudności z oddychaniem, na przykład gdy dziecko oddycha przez buzię i usta ma otwarte, świadczy to o nieprawidłowej budowie anatomicznej jamy ustnej,
- trudności w komunikowaniu potrzeb,
- pięciomiesięczny maluch nie reaguje na mimikę,
- pięciomiesięczny maluch nie reaguje na głos rodzica,
- sześciomiesięczne dziecko nie gaworzy,
- dziewięciomiesięczne dziecko nie wskazuje palcem,
- roczne dziecko nie rozumie słów,
- brak odpowiedniej liczby realizowanych słów,
- dwulatek nie potrafi tworzyć prostych zdań ,
- trzylatek wypowiada nie więcej niż trzysta słów (jest to poziom dziecka dwuletniego), nie posługuje się zdaniami złożonymi, nie odpowiada na pytania, ma trudności z rozumieniem,
- czterolatek posługuje się prostymi zdaniami, nie formułuje dłuższych wypowiedzi, jego słownictwo czynne jest na poziomie dziecka dwuletniego (około trzysta słów) lub trzyletniego (około tysiąc słów),
- pięciolatek nie formułuje zdań złożonych i dłuższych wypowiedzi, zasób słownictwa ograniczony, nie rozumie formułowanych do niego zdań czy dłuższych wypowiedzi,
- wypowiedzi dziecka są niezrozumiałe dla innych,
- dziecko nie stosuje reguł gramatycznych,
- dziecko naśladuje czynności innych osób, nie podejmuje zabaw naśladowczych,
- dziecko nie nawiązuje relacji, komunikacji z rówieśnikami, rodzicami, innymi znaczącymi osobami.
Istnieją wskaźniki według których ustalamy stopień opóźnienia rozwoju mowy. O poważnym stopniu opóźnionego rozwoju mowy należy mówić, gdy mowa dziecka:
- rocznego jest na poziomie półrocznego (dziecko jedynie gaworzy),
- dwuletniego jest na poziomie mowy dziecka rocznego (wymawia kilka słów),
- trzyletniego jest na poziomie mowy półtorarocznego (tworzy jedynie równoważniki zdań),
- czteroletniego jest na poziomie dziecka dwuletniego (formułuje zdania proste, słownictwo czynne jest na poziomie dziecka dwuletniego, to jest około trzysta słów),
- pięcioletniego jest na poziomie dziecka dwu i pół letniego (zdania proste),
- sześcioletniego jest na poziomie trzyletniego (pojawiają się zdania złożone, wymawia ono tysiąc-tysiąc pięćset słów),
- siedmioletniego jest na poziomie dziecka trzy i pół letniego.
Lekki stopień opóźnienia rozwoju mowy stwierdza się, gdy mowa dziecka dwuletniego jest na poziomie rozwoju dziecka półtora rocznego lub gdy rozwój mowy siedmio-ośmiolatka jest charakterystyczny dla dzieci pięcio - sześcioletnich.
Wyróżnia się kilka stopni opóźnienia rozwoju mowy: znaczny, głęboki, umiarkowany i lekki. Głębokość opóźnienia ustala się na podstawie badań testowych, wywiadu i obserwacji.
W ICD-10 (Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji) opóźniony rozwój mowy nie jest wyróżniany jako osobna kategoria diagnostyczna. Jest to ważny objaw zaburzeń rozwoju mowy i języka oraz innych zaburzeń rozwojowych. Zaleca się, by w postępowaniu badawczym zwracać uwagę na:
- ilość i jakość wymawianych dźwięków mowy,
- formy realizacji głosek (czy dziecko opuszcza, deformuje, zamienia, czy prawidłowo wymawia głoskę),
- wymowę głosek w różnych sąsiedztwach fonetycznych i pozycjach w wyrazie (w nagłosie, śródgłosie, wygłosie),
- zasób słownictwa czynnego i biernego,
- dobór i umiejętność stosowania słów zastępczych,
- budowę wypowiedzi, strukturę zdania i posługiwanie się formami gramatycznymi,
- rozumienie przez dziecko wypowiedzi innych osób,
- rozumienie mowy dziecka przez otoczenie.
Poza wymienionymi kryteriami, również uwzględnia się czas pojawienia się poszczególnych etapów rozwoju mowy.
Według amerykańskiej klasyfikacji DSM-IV zjawisko opóźnienia rozwoju mowy uznaje się za istotny element wszystkich zaburzeń komunikacji. Mowa u dzieci pojawia się późno i wolno przechodzi przez kolejne stadia rozwojowe.
Gdy podejrzewamy u dziecka opóźniony rozwój mowy, musimy przeprowadzić pewne badania. Najpierw badamy słuch. Jeśli wypadnie prawidłowo to badamy inteligencję. Gdy i to daje prawidłowy wynik, szukamy wad aparatu artykulacyjnego. W przypadku negatywnego wyniku, sprawdzamy czy dziecko rozumie mowę za pomocą podawania poleceń lub wskazywania obrazków. Gdy i to badanie wypadnie pozytywnie, rozpoznanie mamy ustalone. Co robić dalej? Pierwszą sprawą, jest przekonanie rodziców, aby nie uczyli dziecka mówić, bo taka nauka nie ma sensu. Niesprawne mięśnie trudno przekonać do szybkich i precyzyjnych ruchów. Do dziecka trzeba dużo mówić, zawsze w nawiązaniu do przedmiotów i obrazków znajdujących się w zasięgu wzroku dziecka "kąpiel słowna". Od dziecka nie wymagamy mówienia, chyba że dziecko samo chce powiedzieć dane słowo. Wówczas się zachwycamy, bez względu na rezultat.
Pozwólmy artykulacji dojrzeć! Zaoszczędzamy dziecku poczucia klęski, świadomości, że nie umie mówić. Poczucie klęski lub niedoskonałości może spowodować do ukształtowania się poczucia mniejszej wartości. Przyszłość dzieci z opóźnionym rozwojem mowy nie układa się pomyślnie. Dziecko to musi być pod stałą kontrolą foniatry lub logopedy. Zwykle około roku po pojawieniu się zdań w mowie, należy zastosować ćwiczenia logopedyczne. Polegają one na wywołaniu odpowiednich głosek, które do tej pory były źle wymawiane. Praca z dzieckiem powinna przebiegać w swobodnej atmosferze, bez przymusu. Współpraca z rodzicami w tym postępowaniu jest bardzo ważna, ponieważ w domu trzeba kontynuować ćwiczenia. W klasie zerowej, trzeba obserwować postępy w nauce czytania i pisania. Często trzeba zastosować tak zwaną reedukację, czyli wzmocnioną specjalnymi ćwiczeniami ponowną naukę czytania i pisania. Następną wadą, która grozi dzieciom z opóźnionym rozwojem mowy, jest jąkanie. Często zaburzenie to pojawia się w czasie kryzysów szkolnych. Właściwe ustalenie rozpoznania i odpowiednie postępowanie wyrównawcze pozwala stworzyć warunki, w których dzieci z opóźnionym rozwojem mowy mogą dogonić rówieśników w mówieniu. Należy korzystać z fachowej porady lekarskiej i należy to zrobić jak najszybciej.
Wywiad z rodzicami – podstawa diagnozy. Rodzic powinien przypomnieć sobie choroby, jakie dziecko przechodziło, nawet niekorzystne wydarzenia dotyczące przebiegu ciąży a zwłaszcza stany, które mogłyby uszkodzić nowo tworzący się organizm. Chodzi tu o: choroby matki, zażywane leki, urazy i prześwietlenia i tym podobne. Ważny jest również przebieg porodu i dane dotyczące pierwszych tygodni życia noworodka. Lekarz zapyta również o rozwój ruchowy dziecka (siadanie, chodzenie, chwytanie ręką przedmiotów i tym podobne). Należy ustalić, kiedy dziecko zaczęło gaworzyć, kiedy mówić słowami, a kiedy zaczęło wypowiadać zdania proste i złożone z czterech-pięciu słów.
Badanie lekarskie, podczas którego nastąpi badanie narządów głosowo-artykulacyjnych, sprawdzamy rodzaj oddychania i ogólną sprawność ruchową (warg, języka i podniebienia miękkiego).
Dalszy etap to rozmowa z dzieckiem polegająca na pokazywaniu i nazywaniu najlepiej barwnych obrazków. W badaniu mowy lekarz bierze pod uwagę jakość i ilość jego wypowiedzi. Obserwuje, czy dziecko wypowiada tylko słowa, czy buduje zdania i jak długie. Dalszą informacją dotyczącą mowy dziecka jest słownik jaki zna i jakim się posługuje. Jest to badanie długie i trudne, ale bardzo wartościowe. Należy do tych badań zachęcać matkę i prosić ją o spis słów wypowiadanych przez dziecko. W dalszym badaniu sprawdza się, czy mowa jest gramatycznie poprawna. Zwraca się uwagę na sposób wypowiadania zdań, na intonację wypowiedzi, na szybkość wypowiadanych zdań.
Badaniem dodatkowym jest badanie słuchu. Najlepszym badaniem jest wykonanie badania audiometrycznego (u dzieci starszych). U dzieci młodszych lekarz posługuje się instrumentami muzycznymi, audiometrią zabawową lub opartą na obserwacji zachowania się dziecka. Istnieją też badania, niewymagające aktywnego udziału badanego dziecka. Są to badania impedancji ucha, otoemisji, badania słuchowych potencjałów wywołanych.
Kolejnym badaniem jest badanie psychologiczne w oparciu o testy, niewymagające od badanego dziecka odpowiedzi słownej. W wielu przypadkach wykonuje się także badanie psychiatryczne i neurologiczne. Po wykonaniu wyżej opisanych badań należy ustalić schemat postępowania leczniczo-rehabilitacyjnego.
Terapię dzieci z opóźnionym rozwojem mowy należy rozpocząć jak najwcześniej. Można zastosować następujące grupy ćwiczeń:
- ćwiczenia bierne, usprawnianie aparatu artykulacyjnego poprzez masaże (twarzy, jamy ustnej), przez logopedę i przeszkolonych rodziców,
- ćwiczenia kształtujące prawidłowy tor oddechowy i jednocześnie usprawniające wargi (w gabinecie logopedycznym, w domu i w przedszkolu), dmuchanie na zabawki z papieru, watę, piórka, nadmuchiwanie baniek mydlanych, dmuchanie przez słomkę na różne lekkie przedmioty,
- ćwiczenia usprawniające pracę narządów artykulacyjnych mogą być wykonywane w gabinecie logopedycznym , w przedszkolu i w domu (usprawnianie warg, ćwiczenia usprawniające pracę języka, ćwiczenia doskonalące pracę podniebienia).

2.4. Dyslalia złożona

Termin dyslalia wywodzi się z foniatrii i najczęściej jest stosowany do różnego rodzaju wad lub zaburzeń wymowy polegających na nieprawidłowej realizacji jednego, kilku, bądź wielu dźwięków mowy. Nieprawidłowości w realizacji dźwięków mowy (fonemów) mogą przejawiać się ich zniekształceniem – deformacją, zastępowaniem – substytucją lub opuszczaniem – elizją, w wyniku czego brzmienie dźwięków znacznie odbiega od ogólnie przyjętej, ustalonej normy.
Zaburzenia artykulacji stanowią największą grupę wśród zaburzeń mowy. Najczęściej dotyczą one nieprawidłowej wymowy głosek dentalizowanych (od trzydzieści do pięćdziesiąt procent), głoski r (od 10 do 15%), mowy bezdźwięcznej (około 3 do 5 %), głosek k i g (około od 1 do 3%) oraz nosowania (około 2%). Najczęściej wszystkie te zaburzenia określa się mianem dyslalii. Zaburzenia tego nie należy bezpośrednio łączyć z uszkodzeniem neurologicznym, upośledzeniem umysłowym oraz innymi poważnymi zaburzeniami rozwojowymi.
Dyslalia powoduje zniekształcenie substancji w płaszczyźnie segmentalnej, powodujące różnorakie wady artykulacyjne (wady wymowy).
„Dyslalia jest symptomem zaburzenia rozwoju mowy, dotyczącym tylko jednego aspektu języka, a mianowicie artykulacyjnego”.
Wadami wymowy, które zalicza się do dyslalii to: sygmatyzm, rotacyzm, kappacyzm, gammacyzm, lambdacyzm, betacyzm, mowa bezdźwięczna i inne odchylenia od prawidłowej artykulacji.
Dyslalia określana jest również jako alalia o słabszym nasileniu, to „opóźnienie w przyswojeniu sobie języka na skutek opóźnionego wykształcenia się funkcji pewnych struktur mózgowych”.
To również nieprawidłowość w wymawianiu jednej, wielu a nawet wszystkich głosek (bełkot). Natomiast rytm, melodia i akcent są zachowane, mowa jest mało zrozumiała lub zupełnie niezrozumiała.
Ze względu na różnorodność kryteriów branych pod uwagę określając rodzaj dyslalii, istnieje wiele klasyfikacji tego zaburzenia:
- dyslalia anatomiczna, przyczyną są wady w budowie aparatu artykulacyjnego, które ograniczają odpowiednią artykulację,
- dyslalia funkcjonalna, spowodowana obniżoną sprawnością aparatu artykulacyjnego, dysfunkcjami oraz parafunkcjami, których nie wytłumaczymy błędami rodziców w pielęgnacji dziecka (nawyki w przebiegu czynności gryzienia, połykania, żucia, oddychania, które mają wpływ na artykulację),
- dyslalia słuchowa, wywołana wadami w budowie lub funkcjonowaniu narządów słuchu, co powoduje niedosłuch, który skutkuje zaburzeniami artykulacyjnymi,
- dyslalia środowiskowa, powstaje w wyniku nieprawidłowych wzorów wymowy środowiska dziecka,
- dyslalia podkorowa, spowodowana uszkodzeniem dróg nerwowych i jąder podkorowych lub móżdżku, co skutkuje porażeniem, niedowładem różnymi partiami mięśni aparatu artykulacyjnego,
- dyslalia korowa, powstaje przy nieprawidłowych funkcjach struktur korowych.
Klasyfikacja jakościowa dyslalii:
- magilalia (elizja) – brak realizacji danej głoski, co powoduje opuszczenie jej,
- paralalia (substytucja) – jest to zamiana głoski na inną, poprawnie wymawianą,
- deformacja – zniekształcenie dźwięków mowy (głosek).
Klasyfikacja ilościowa dyslalii:
- jednoraka, gdy jedna głoska jest wymawiana nieprawidłowo lub zastępowana inną głoską,
- wieloraka, kilka głosek jest realizowanych nieprawidłowo, bądź zastępowanych innymi,
- całkowita, kiedy głoski nie są wymawiane, a wypowiedź jest manifestowana przez elementy foniczne, takie jak: akcent, melodia, rytm.
Dyslalia jednoraka i wieloraka może być:
- prosta ,głoska zastępująca niewiele różni się od głoski zastępowanej (jedną cechą dystynktywną),
- złożona , głoska zastępująca znacznie różni się od głoski zastępowanej (wiele cech dystynktywnych).
Klasyfikacja objawowa dyslalii stworzona przez foniatrię:
1. Sygmatyzm (seplenienie), w którym wyróżniamy:
- mogisygmatyzm, brak realizacji głosek dentalizowanych,
- parasygmatyzm, zastępowanie jednych głosek dentalizowanych innymi, które są realizowane prawidłowo,
2. Sygmatyzm właściwy to różne deformacje głosek dentalizowanych, w którym wyróżniamy:
- seplenienie międzyzębowe,
- seplenienie przyzębowe,
- seplenienie wargowo-zębowe,
- seplenienie wargowe,
- seplenienie boczne,
- seplenienie nosowe (częściowe, całkowite).
Wymowa bezdźwięczna objawia się brakiem realizacji spółgłosek dźwięcznych i zastępowaniem ich odpowiednikami bezdźwięcznymi. Wymowa bezdźwięczna dotyczy trzynastu głosek polskich. Przyczynami ubezdźwięcznienia są: zaburzenia słuchu mownego, upośledzenie słuchu, niedosłuch lub głuchota, brak koordynacji między pracą wiązadeł głosowych a pracą narządów jamy ustnej, inercja wiązadeł głosowych a także zakłócenia w koordynacji mięśni fonacyjnych i oddechowych, które utrudniają napięcie wiązadeł głosowych, warunkujące ich drganie.
Rotacyzm zwany reraniem jest wadą wymowy polegająca na nieprawidłowej realizacji głoski r. Nieprawidłowa wymowa r może mieć różne formy, może być zastępowana innymi głoskami, pomijana w wyrazie lub zniekształcona.
Reranie dzielimy na:
- mogirotacyzm, opuszczanie głoski r po 5-6 roku życia,
- pararotacyzm, zastępowanie głoski r innymi dźwiękami po 5-6 roku życia, najczęściej l, j, rzadziej d, w,
- reranie właściwe, deformacja, zniekształcone brzmienie dźwięku r, bez względu na wiek dziecka.
W zależności od miejsca artykulacji wyróżnia się następujące rodzaje rotacyzmu właściwego:
- reranie języczkowe,
- reranie niepełne,
- reranie językowe boczne,
- reranie boczne,
- reranie wargowe,
- reranie wargowo-zębowe,
- reranie wargowo-językowe,
- reranie międzyzębowe,
- reranie policzkowe,
- reranie podbniebienne,
- reranie gardłowe,
- reranie krtaniowe,
- reranie nosowe,
- reranie hiperpoprawne.
Nosowanie (rynolalia), zachodzi wówczas, gdy głoski nosowe są wymawiane jako ustne (na przykład zamknięte) lub gdy głoski ustne łączą się z rezonansem nosowym (na przykład otwarte). Przyczyną nosowania zamkniętego są: skrzywienia przegrody nosa, przerost śluzówki nosa, polipy. Aby poprawić mowę należy zlikwidować przyczynę (zabieg operacyjny, leczenie farmakologiczne). Przyczyną nosowania otwartego są rozszczepy podniebienne, krótkie podniebienie, a także nieprawidłowa praca pierścienia gardłowego. Stosuje się zabieg operacyjny lub obturator (płyta zamykająca otwór w podniebieniu).
Występują następujące przyczyny dyslalii złożonej:
1. Audiogenne (słuchowe, sensoryczne): niedosłuch, głuchota, zaburzenia słuchu fonematycznego, zaburzenia analizy i syntezy słuchowej.
2. Mechaniczne (dyzglozja): wady zgryzu, anomalie zębowe, nieprawidłowa budowa języka, wady w budowie podniebienia, wady anatomiczne, przerost trzeciego migdałka, polipy, skrzywienia przegrody nosowej.
3. Funkcjonalne (środowiskowe): zły wzór otoczenia oraz niedostateczny kontakt językowy.
Powody dyslalii to:
- zmiany anatomiczne aparatu artykulacyjnego,
- nieprawidłowe funkcjonowanie narządów artykulacyjnych,
- nieprawidłowa budowa i funkcjonowanie narządów ruchu,
- nieprawidłowe funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego,
- czynniki psychiczne,
- czynniki społeczne, niesprzyjające warunki uczenia się (nieprawidłowe wzorce fonetyczne, nieprawidłowa atmosfera, styl wychowania i postawy rodziców, brak stymulacji rozwoju mowy).
Do wymienionych powodów powstawania wad wymowy przyczyniają się także opóźniony rozwój psychomotoryczny i emocjonalny dziecka. Koncentrując się na przyczynach wad wymowy można wyróżnić rodzaje dyslalii zgodnie z wywołującą ją przyczyną:
- dyslalia słuchowa,
- dyslalia fonologiczna,
- dyslalia rozszczepowa,
- dyslalia nowotworowa,
- dyslalia ankyloglosyjna,
- dyslalia zgryzowo-dentalna,
- dyslalia środowiskowa,
- dyslalia czynnościowa,
- dyslalia obwodowa.
W świetle (Międzynarodowej Klasyfikacji ICD-10) dyslalię jako jedno ze specyficznych zaburzeń artykulacji stwierdza się wtedy, gdy objawy obserwowanych zaburzeń przekraczają granicę odmiany prawidłowej dla wieku umysłowego dziecka, podczas gdy niewerbalna inteligencja, umiejętność rozumienia i ekspresji mowy pozostają w normie, a zaburzeń artykulacji nie można przypisać nieprawidłowościom strukturalnym, zmysłowym lub neurologicznym. W drugiej klasyfikacji amerykańskiej, stosowanej na świecie, określanej DSM-IV, (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych) nie używa się terminu dyslalia lecz "zaburzenie fonologiczne" .
W trakcie terapii dziecka z dyslalią stosuje się różnorodne metody pracy, korygujące wymowę dziecka. Metody dzielimy na audio pedagogiczne i logopedyczne, uwzględniające indywidualne podejścia do badanego. Wyróżnia się następujące sposoby stosowane w nauczaniu prawidłowej artykulacji: ćwiczenia narządów mowy, położenie narządów mowy, kontrolę wzrokową, kontrolę dotykową, przekształcenia artykulacyjne, metody mechaniczne, ćwiczenia słuchu fonematycznego.
Metody wykorzystywane w terapii logopedycznej dzieci z dyslalią:
- dotyczące ćwiczeń oddechowych,
- dotyczące ćwiczeń narządów artykulacyjnych,
- dotyczące wywołania prawidłowej artykulacji i jej utrwalania na poszczególnych etapach terapii,
- metody wspomagające: masaż twarzy i jamy ustnej (muzykoterapia, logorytmika).
Oprócz wyżej wymienionych metod w terapii logopedycznej stosujemy również:
- metodę ruchu rozwijającego Weroniki Sherborbe,
- gimnastykę twórczą Rudolfa Labana,
- rytmikę Emila Jaques’a-Dalcroze’a,
- ruch funkcjonalny Rosalii Chladek,
- programy aktywności Marianny i Christophera Knillów,
- mobilną reakcję muzyczną,
- metodę dobrego startu,
- relaksację Edmunda Jacobsona,
- trening autogenny Johannesa Schulza,
- metodę psychostymulacji .

2.5.Podsumowanie

Komunikacja to poznawanie samego siebie, innych ludzi, własnych możliwości, otoczenia i świata. Porozumiewanie się, zaspakaja podstawową potrzebę psychiczną człowieka – kontaktu z drugą osobą, wspólnego działania, tworzenia, przeżywania oraz bycia. Dla każdego człowieka, jak również dla dziecka komunikacja jest ważnym elementem funkcjonowania w relacjach z rodziną, nauczycielami, rówieśnikami i innymi ludźmi.
Mowa nie jest umiejętnością wrodzoną. Człowiek musi się jej nauczyć. Dziecko uczy się mówić od urodzenia oraz w okresie przedszkolnym i szkolnym przez naśladownictwo. Uczy się tego, co mówią do niego rodzice i inne ważne dla niego osoby. Rodzice, bliscy i nauczyciele powinni mówić do dziecka w sposób poprawny, zgodny z obowiązującymi normami języka. Niedopuszczalne jest spieszczanie, mówienie językiem dziecięcym.
Zaburzenia mowy wpływają na proces rozwojowy dziecka. Dziecko z zaburzeniami mowy ma również problemy w innych dziedzinach rozwoju, na przykład w sferze emocjonalno-społecznej, poznawczej oraz ruchowej. Obecnie coraz więcej przedszkolaków przejawia tego typu zaburzenia. Znaczna część dzieci w wieku przedszkolnym nieprawidłowo realizuje wiele głosek, przejawia opóźniony rozwój mowy, nie komunikuje się werbalnie lub komunikuje się w ograniczonym zakresie. W dalszym etapie edukacji, w karierze szkolnej, dzieci z zaburzeniami mowy mają trudności w czytaniu, pisaniu, w relacjach z rówieśnikami oraz innymi osobami z otoczenia. Zaburzenia mowy, trudności w porozumiewaniu się mogą być źródłem stresu, prowadzą do logofobii, czyli lęku przed mówieniem, a nawet do wycofania się z kontaktów z innymi ludźmi. Zaburzenia mowy w mniejszym lub większym stopniu zakłócają relacje między dziećmi i dorosłymi, negatywnie wpływają na rozwój społeczny dzieci, ich postępy w nauce oraz na jakość życia i funkcjonowania w grupie. Powodują niekorzystne zmiany w jego osobowości: brak wiary w siebie, niski poziom samoakceptacji, nieśmiałość, poczucie lęku i zagrożenia, a nawet depresję.