Dziecko z autyzmem i zespołem Aspergera - podobieństwa i różnice

Dziecko z autyzmem i zespołem Aspergera – podobieństwa i różnice.

Podczas pracy diagnostycznej i terapeutycznej niekiedy pojawia się fakt zmiany diagnozy lekarskiej z autyzmu wysokofunkcjonującego na zespół Aspergera.
Jakie podobieństwa i różnice pomiędzy tymi dwiema jednostkami chorobowymi istnieją postaram się ukazać w oparciu o dostępną literaturę dotyczącą tej tematyki.
W literaturze tematycznie powiązanej z zagadnieniem zaburzeń ze spektrum autyzmu pojawia się wiele definicji tego zaburzenia. Chciałabym rozpocząć ten temat począwszy od definicji zawartej w Encyklopedycznym słowniku psychiatrii:
Autyzm wczesnodziecięcy (zespół Kannera) - termin wprowadzony przez Kannera (1953), który opisał dzieci przejawiające następujące cechy: skrajnie wyrażony autyzm, obsesyjne (niekiedy lękowe) pragnienie utrzymania stałości środowiska (miejsca, otoczenia, rodzaju zabaw), zaburzenia mowy w postaci mutyzmu lub wypowiedzi niekomunikatywnych, echolalii, nieużywanie słowa „ja”. Dzieci takie wykazywały zainteresowania przedmiotami, a nie ludźmi, charakteryzowały się one inteligentnym wyrazem twarzy, pewnymi przejawami wysokiej inteligencji wybiórczo ujawnionej, wysokimi możliwościami poznawczymi, bardzo dobrą pamięcią mechaniczną, podczas gdy badania testowe wykazywały niski poziom intelektualny. Kanner przeczył by stan ten przeistaczał się w proces schizofreniczny lub też był uwarunkowany zmianami organicznymi mózgu.
L. Kanner, dokonując pierwszego opisu autyzmu u 11 dzieci, wyróżnił szereg kryterialnych cech dla tego syndromu. Dwiema podstawowymi były:
1) autystyczna samotność (autistic aloneness) - fundamentalna cecha przejawiająca się niemożnością nawiązania kontaktu z innymi ludźmi, referowaniem kontaktu z przedmiotami niż ludźmi;
2) pragnienie niezmienności (desire for sameness) - przejawiające się stereotypiami wokalnymi i ruchowymi, spowodowanymi obsesyjnym lękiem.
Już ponad 60 lat badań nad autyzmem nadal pozostawia wiele do zbadania odnośnie etiologii powstawania zaburzenia, doskonalenia i tworzenia nowych metod diagnozy i terapii.
Diagnoza zaburzeń ze spektrum autyzmu opiera się przeze wszystkim na kryteriach DSM
i ICD. Początkowo autyzm dziecięcy był włączony do grupy psychoz dziecięcych, następnie do grupy rozległych całościowych zaburzeń rozwojowych. W 1987 roku autyzm – zaburzenie autystyczne zostało wyodrębnione jako oddzielna kategoria z grupy pozostałych rozległych zaburzeń rozwojowych. Klasyfikacja ICD – 10 obok autyzmu dziecięcego wyróżnia autyzm atypowy oraz syndrom Aspergera. Kryteria dotyczące rozpoznawania DSM są zbliżone do ICD.
W standardowej klasyfikacji chorób psychicznych DSM – IV, kryteria diagnostyczne autyzmu podzielono na kilka podgrup. Poniższa lista dotyczy zaburzeń autystycznych, które obejmują podstawowe jednostki chorób powiązanych z autyzmem:
1) Upośledzenie w zakresie interakcji społecznych:
a) Upośledzenie komunikacji niewerbalnej obejmujące takie aspekty, jak kontakt wzrokowy, pozycje ciała i gestykulacja;
b) Niepowodzenie w nawiązaniu odpowiednich dla wieku przyjaźni;
c) Brak zainteresowania dzieleniem się osiągnięć i przyjemności z innymi.
2) Upośledzenie w zakresie komunikacji:
a) Opóźnienie rozwoju mowy lub brak rozwoju zdolności językowych;
b) Upośledzenie w zakresie podtrzymywania rozmowy;
c) Powtarzające się używanie tych samych słów lub zwrotów;
d) Brak zabaw opartych na spontanicznym fantazjowaniu.
3) Wzorce powtarzających się zachowań, zainteresowań i czynności:
a) Intensywne zaangażowanie się w jedno zadanie;
b) Sztywne trzymanie się pewnych określonych rytuałów i przyzwyczajeń;
c) Powtarzające się ruchy ciała (np. kołysanie się);
d) Intensywne zajmowanie się częściami różnych przedmiotów.
W zakresie kryteriów diagnostycznych DSM i ICD dla obu zaburzeń (zespół Kannera i zespół Aspergera) podaje się kilka charakterystycznych dla obu zaburzeń. Są to:
a) Specyficzne zachowania stereotypowe: powtarzanie zachowań wg stereotypowych, ograniczonych wzorców, sztywne, niekonwencjonalne, rutynowe zachowania lub rytuały, stereotypie i manieryzmy ruchowe, uporczywe zainteresowanie częściami obiektu;
b) Zaburzenia zachowań niewerbalnych, nieumiejętność nawiązywania satysfakcjonujących kontaktów z rówieśnikami, brak spontanicznego dążenia do udziału w zabawach i chęci współdziałania z innymi, a także brak społecznej lub emocjonalnej wzajemności.
Widoczne jest to, że w kryteriach diagnostycznych związanych z zespołem Aspergera pominięto objawy określane w autyzmie jako jakościowe zaburzenia komunikacji oraz sygnalizowany okres wystąpienia zaburzeń (od 0-3 lat). Natomiast w kryteriach dot. zespołu Aspergera szczególnie podkreśla się znaczącą trudność w kontaktach społecznych przy braku opóźnień mowy, opóźnień w rozwoju percepcji i umiejętności samoobsługi. Dotyczy to także zachowań związanych z adaptacją i ciekawości poznawczej w dzieciństwie.
Jako pierwszą różnicę w różnicowaniu autyzmu Kannera i zespołu Aspergera wymienia się etiologię. W autyzmie najczęściej podaje się uszkodzenie mózgu w okresie płodowym,
w czasie porodu lub nawet po urodzeniu przy jednoczesnym nie wykluczaniu uwarunkowań genetycznych. Natomiast różnicując ZA jako najbardziej popularną hipotezę przyjmuje się przekaz genetyczny nie wykluczając jednak uszkodzenia mózgu.
W zakresie częstotliwości występowania widoczna jest spora dysproporcja /autyzm
2-5 na 10000, ZA 4 na 1000 – czyli częściej zdiagnozowany bywa zespół Aspergera.
Kolejnym aspektem jest różnicowanie z uwzględnieniem aspektu płci: zgodnie
ze statystyką dwukrotnie mniej stwierdza się przypadków z ZA u dziewczynek niż autyzmu (ZA 1/8; Autyzm ¼).
W zakresie pierwszych oznak, manifestacji objawów w autyzmie następują one wcześniej, bo widoczne są od urodzenia do najwyżej 30 miesiąca życia, natomiast
ZA najczęściej widoczny staje się dopiero po 3 roku życia.
Różnicująca może być także obserwacja sprawności motorycznej dziecka: dzieci
z zespołem Aspergera cechuje niezgrabność, usztywnienie, osłabiona koordynacja ruchów, natomiast przy wrażeniu bycia nieobecnym autystyczne dzieci cechują się zgrabnością, gibkością, zwinnością, sprawiają wrażenie większej umiejętność kontroli ruchów.
W zakresie stereotypii i ruchów przymusowych w autyzmie widoczne one są przede wszystkim w sferze ruchowej, motoryki /polegają np. na kręceniu się, przybieraniu póz, ruchach rękami, potrząsania, tworzeniu rytuałów z prostych czynności, domagania się stałości otoczenia. Natomiast w ZA objawia się to przede wszystkim uporczywym rozwijaniem wąskich zainteresowań, fascynacją na dany temat.
W zakresie mowy u dzieci autystycznych widoczne jest opóźnienie rozwoju mowy, czasem brak mowy, u innych może ona być niezrozumiała, pojawiają się echolalie. U dzieci
z ZA zazwyczaj słownik jest bogaty, poprawna składania, jednak sam sposób wyrażania może być przesadnie ścisły.
Podobnie zróżnicowanie tych dwóch zaburzeń widoczne jest w aspekcie rozwoju intelektualnego – przy zespole Aspergera dzieci mają sprawność umysłową przynajmniej
w normie wiekowej, natomiast /jak podają statystyki/ około 70% dzieci autystycznych jest opóźnione w rozwoju umysłowym.
W obu przypadkach diagnozowane są zaburzenia sfery dotyczącej zachowań społecznych, jednak widoczny jest obraz różnicujący: w autyzmie w braku kontaktu wzrokowego w interakcjach; obsesyjnych lub dziwnych reakcjach w sytuacjach społecznych typu śmiech nieadekwatny, krzyk, agresja. W zespole Aspergera jest to bardziej brak wyczucia społecznych oczekiwań wyrażany brakiem podporządkowania, dystansu, czasem kontakt bywa jednostronny /dziecko mówi, przekazuje słownie bez czynnego słuchania drugiej osoby/.
Powyższe różnice pozwalają odróżnić autyzm wczesnodziecięcy od zespołu Aspergera na podstawie objawów w różnych sferach rozwoju psychomotorycznego i społecznego, jednak pokazują różnicę w momencie, kiedy autyzm jest niskofunkcjonujący.
Nieco trudniej /tak jak w przypadku chłopca opisanego przez mnie w dalszej części pracy/ nawet lekarzowi specjaliście określić czy dziecko należy do tych 30% wyżej funkcjonujących autystów, czy może właściwą diagnozą będzie Zespół Aspergera.
Podążając za analizą o jaką pokusił się T. Gałkowski możemy spróbować dokonać porównania w najważniejszych sferach obu grup dzieci, biorąc pod uwagę także to, że z uwagi na nasilone stereotypie, brak nastawienia na komunikację werbalną, pomimo wysokiej inteligencji mogą dzieci autystyczne sprawiać wrażenie poważnie zaburzonych pod względem intelektualnym.
T. Gałkowski dokonał analizy porównawczej w następujących obszarach zaburzeń: mowa, zainteresowania, percepcja, motoryka, inteligencja, problemy emocjonalne, specyfika społecznych interakcji.
W aspekcie mowy: mowa czynna rozwinięta słabo lub wcale w autyzmie; wymawiane pojedyncze słowa lub zwroty są mało spontaniczne i w niewielkim stopniu spełniają regulacyjną funkcję. Natomiast u dzieci z ZA pierwsze słowa wymawiane są już przed drugim rokiem życia lub wcześniej. Zdania używane do komunikacji występują przed trzecim rokiem życia. Styl wypowiedzi bogaty, czasem metaforyczny.
Zainteresowania autystycznych dzieci są podobnie jak w zespole Aspergera powierzchowne i stereotypowe, jednak charakterystyczne są typowe manieryzmy motoryczne, uporczywe, przymusowe zajmowanie się częściami obiektu, co nie występuje w ZA (te dzieci zazwyczaj potrafi używać zabawki zgodnie z przeznaczeniem, przejawiają zainteresowania ograniczone, jednak intensywne i wąskie).
W zakresie percepcji u dzieci z zespołem Aspergera w większości nie stwierdza się nieprawidłowości, natomiast dzieci z autyzmem mają duża trudność z integracją bodźców dostarczanych różnymi kanałami, co powoduje pewną obronę przez chaosem
lub autostymulację w celu uzupełnienia sobie brakujących bodźców.
Motorycznie widoczna jest różnica w zakresie zgrabności ruchów, w ogólnej ich koordynacji,
Jeśli chodzi o poziom rozwoju intelektualnego łatwiej jest określić go u dzieci
z zespołem Aspergera, gdzie zostaje nawiązany kontakt, istnieje możliwość przeprowadzenia rozmowy, możliwość wykonania badania. W autyzmie inteligencja bywa trudna do zmierzenia ze względu na jednostronność komunikacji, nagłe wybuchy różnych zachowań, przerywanie pracy.
T. Gałkowski różnicuje autyzm wysokorozwinięty od ZA także w aspekcie trudności, problemów emocjonalnych. Zwraca uwagę na skłonności depresyjne, w wieku młodzieńczym próby samobójcze u dzieci z zespołem Aspergera, natomiast u dzieci autystycznych podkreśla trudność w pohamowaniu nieoczekiwanych i nagłych stanów nadpobudliwości, skłonność
do zachowań autoagresywnych, wahań nastroju, a nawet lęków.
Można więc ocenić, że zespół Aspergera ma słabsze nasilenie objawów typowo autystycznych i daje większą szansę, aby dziecko mogło funkcjonować w społeczeństwie.
Jednak zarówno autyzm, jak i zespół Aspergera należą do grupy tzw. całościowych zaburzeń rozwojowych. Do nich także są zaliczane specyficzne trudności szkolne,
czy specyficzne zaburzenia rozwoju funkcji ruchowych. Jest to szerokie pojęcie, zaburzenia dotyczą wielu sfer rozwoju i funkcjonowania dziecka. Jako wspólne dla obu zaburzeń można wymienić przede wszystkim trudności w zakresie interakcji społecznych; deficyty w zakresie porozumiewania się słownego i bezsłownego (obustronnej komunikacji); występowania powtarzających się, ograniczonych i stereotypowych wzorców zachowań, zainteresowań
i aktywności.
Jako główną z przyczyn problemów w interakcjach społecznych dzieci z całościowymi zaburzeniami rozwoju podawany jest brak zdolności do mentalizacji czyli automatycznego rozpoznawania stanów umysłu innych ludzi (co wiedzą, co czują, co chcą). Posiadając tę umiejętność ludzie potrafią współdziałać z innymi osobami, dostosować się do sytuacji, wyrazić empatię. W zaburzeniach autystycznych powyższe umiejętności są w pewnym stopniu upośledzone, nazywa się to niekiedy „ślepotą społeczną”. Taka nieumiejętność powoduje brak orientacji w sytuacjach społecznych, brak dostrzegania prostych nawet związków przyczynowo – skutkowych pomiędzy sytuacjami a zachowaniem. Sprzyja to popełnianiu nietaktów, gaf
i przykrych dla innych zachowań, pomimo braku złaj intencji.
Kolejnym problemem w funkcjonowaniu umysłu dzieci z całościowymi zaburzeniami rozwoju jest także fragmentaryczne (nie globalne) spostrzeganie otaczającego świata. Dzieci mają tendencję do skupiania się na szczegółach, nie na całości. Widoczna trudność
z dokonywaniem uogólnień przy uwzględnieniu kontekstu (tzw. zaburzenia centralnej koherencji). Zaburzone są także funkcje wykonawcze, które skutkują trudnościami
w planowaniu z wyprzedzeniem, tworzeniem nowych pomysłów, inicjowaniem
i podtrzymaniem celowych działań, utrzymaniem koncentracji na zadaniu, a także przerzutnością uwagi.
Zaburzenia autystyczne są tak złożone, że mają wpływ na wiele aspektów funkcjonowania dziecka. Szczególnie zaburzony jest rozwój społeczny i komunikacji. Istnieją dość skuteczne oddziaływania terapeutyczne, zazwyczaj natury behawioralnej, które mogą być wykorzystane do zredukowania niektórych problemów związanych z autyzmem, jednak społeczne i komunikacyjne nieprawidłowości zwykle są bardziej oporne na interwencję.
Są programy rozwoju umiejętności społecznych i komunikacyjnych, które mogą mieć znaczny wpływ na niektóre aspekty funkcjonowania społecznego dziecka, jednak ich generalizacja na nieprzećwiczone sytuacje może być ograniczona. Znacznymi jakościowymi zmianami w zakresie umiejętności społecznych i komunikacyjnych może zakończyć się praca terapeutyczna w zakresie rozwoju „teorii umysłu”.
Autorzy definiują teorię umysłu jako zdolność do wnioskowania o stanach umysłu innych osób (ich myślach, przekonaniach, pragnieniach, intencjach, itp.) oraz umiejętność ich wykorzystywania do interpretacji ich słów, zrozumienia ich zachowania oraz przewidywania co zrobią. „Ślepota umysłowa” okazuje się mieć znacznie gorsze implikacje dla rozwoju,
niż mogą na to wskazywać badania eksperymentalne. Trudności tego typu mają wpływ
na komunikacyjne i społeczne funkcjonowanie także w dorosłym życiu. Jest to widoczne
w następujących aspektach:
1) Niewrażliwość na uczucia innych ludzi;
2) Niezdolność do uwzględniania, co wiedzą inni ludzie;
3) Niezdolność do kształtowania przyjaźni poprzez odczytywanie intencji i reagowanie
na nie;
4) Niezdolność do odczytywania poziomu zainteresowania słuchaczy swoją wypowiedzią;
5) Niezdolność do wykrywania zamierzonego przez mówcę znaczenia;
6) Niezdolność do przewidywania, co inni mogą sobie pomyśleć o danym zachowaniu;
7) Niezdolność do zrozumienia nieporozumienia;
8) Niezdolność do oszukiwania lub rozumienia oszustwa;
9) Niezdolność do rozumienia powodów działania innych ludzi;
10) Niezdolność do rozumienia „niepisanych reguł” i konwencji.
Wyżej wymienione przykłady trudności społecznych, jakich doświadczają osoby
z całościowymi zaburzeniami rozwoju mogą prowadzić do odrzucenia, izolacji, braku zrozumienia i akceptacji społecznej.
Dotyczy to, pomimo różnic dotyczących kryteriów diagnostycznych, zarówno dzieci z autyzmem, jak i zespołem Aspergera.