Studium indywidualnego przypadku - afazja motoryczna

Studium indywidualnego przypadku – afazja motoryczna

Człowiek w procesie ewolucji posiadł zdolność porozumiewania się za pomocą mowy artykułowanej. Mowa jest nadawana i odbierana. Za odbiór i nadawanie odpowiedzialne są takie struktury jak: mózg, układ oddechowy, fonacyjny, artykulacyjny oraz narząd słuchu. Mowa nie jest umiejętnością wrodzoną. Człowiek nabywa tą umiejętność w ciągu całego swojego życia w kontaktach z ludźmi. Prawidłowy rozwój mowy dziecka jest podstawą w kształtowaniu i rozwoju jego osobowości. Dzięki rozumieniu poznaje otaczający je świat, a dzięki umiejętności mówienia potrafi wyrazić swoje spostrzeżenia, pragnienia, uczucia oraz przeżycia. Kształtowanie się mowy dziecka ma ścisły związek z jego rozwojem społeczno – emocjonalnym. Kontakt werbalny z otoczeniem bogaci słownictwo, uczy prawidłowych zasad gramatycznych, właściwego posługiwania się melodią, akcentem i rytmem wypowiedzi. Dziecko zanim opanuje mowę, operuje takimi środkami komunikacji jak krzyk, gestykulacja, mimika twarzy. Jednak przed samym procesem mówienia, dziecko najpierw uczy się rozumieć mowę. Wtedy tak ważną rolę odgrywają osoby z najbliższego otoczenia. Już w łonie matki,niemowlę rozumie jej mowę, czułe gesty, dotyk.

Wyrażenie „mowa dziecka” jest terminem używanym na gruncie takich dyscyplin naukowych, jak: językoznawstwo, psychologia, psycholingwistyka, pedagogika. Mimo że każdy, kto zna język polski, a nie jest badaczem, potrafi bez trudu odpowiedzieć na pytanie Czym jest mowa dziecka? – wyrażenie to wymaga, jak każdy termin naukowy, zdefiniowania. Termin ten używany jest w trzech znaczeniach. Oznacza on okres, w którym dziecko przyswaja sposoby komunikowania się werbalnego ze swoim otoczeniem językowym, właściwości komunikacji dziecka w okresie dzieciństwa, a także badania nad mową dziecka[1].

W swojej codziennej pracy, każdy pedagog może spotkać się z problemem zaburzeń mowy u dzieci, młodzieży i dorosłych. Te specyficzne trudności w porozumiewaniu się słownym są opisywane jako „pedagogiczny fenomen”[2]. Dlatego tak ważny jest język nauczyciela. Sposób jego wypowiadania się musi być modelem i wzorem dla wychowanków. Jak słusznie zauważa Wójtowiczowa, „zobowiązuje to wychowawców do samoobserwacji i refleksji nad własnym językiem. Kultura, staranna mowa wychowawców przedszkolnych i szkolnych ułatwia pojmowanie treści, zachęca dziecko do uważnego słuchania”[3].Wypowiedzi nauczyciela muszą być poprawne pod względem artykulacyjnym i wyraźne. Jest to istotne, ponieważ dziecko będące w okresie kształtowania się mowy przejmuje cechy fonetyczne otoczenia. Zatem język wychowawcy powinien odznaczać się naturalnością, ponieważ w ten sposób najłatwiej zachęcić wychowanka do spontaniczności w mówieniu, wyrażaniu uczuć, myśli i wyobrażeń[4].

Opracowanie to ma też na celu przypomnienie i uporządkowanie dotychczasowych opisów oraz zasygnalizowanie nowych tendencji w badaniach nad mową dziecka. Problematyką wrodzonych zaburzeń mowy u dzieci, zajmowało się niewielu psychologów. Z kolei prace neuropsychologów dotyczą przeważnie dorosłych. Z uwagi na coraz częstsze rozpoznawanie afazji rozwojowej, wydaje się celowe przedstawienie niektórych danych na temat tego rodzaju zaburzeń mowy u dzieci.

Geneza i dynamika zjawiska

W niniejszym studium prezentowana jest dziewczynka o imieniu Kasia, obecnie w wieku lat 4, uczęszczająca do integracyjnego przedszkola. Dziewczynka ma starszą siostrę, wychowuje się w pełnej rodzinie. Ciążę i poród dziewczynki przeprowadzono bez komplikacji. Poród w 40 tc, rozwiązano przez cesarskie cięcie. Dziewczynka uzyskała 8 pkt w skali Apgar. Wystąpiła też żółtaczka otrzymująca się 3 tygodnie. Początkowo dziewczynka miała trudności z samoregulacją, była absorbująca, miała intensywny okres kolkowy, trudności ze snem (częste wybudzanie, płacze, trudności z samodzielnym zasypaniem). Karmienie w nocy występowało do 1,5 roku życia. Nie stwierdzono w rodzinie obciążenia neurologicznego. Nie stwierdzono również alergii, wad słuchu i wzroku. Dziecko nie ma też choroby lokomocyjnej oraz epilepsji. Często leczona jest antybiotykami, z uwagi na infekcje górnych dróg oddechowych, krtań. Rozwój ruchowy, wg. kamieni milowych jest opóźniony. Samodzielny chód nastąpił od 16,5 miesiąca życia. Dziewczynka przeszła przez wszystkie etapy rozwoju ruchowego, lecz rozwój mowy jest opóźniony.

Diagnoza psychologiczno-pedagogiczna dziecka

Dziewczynkę na wniosek mamy zgłoszono do najbliższej poradni psychologiczno-pedagogicznej, gdzie zespół orzekający orzekł o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na niepełnosprawność ruchową – afazję motoryczną. Badanie psychologiczne wskazuje na przeciętny poziom rozwoju psychoruchowego dziecka. Słabiej rozwijające się funkcje to wyobraźnia przestrzenna oraz koordynacja wzrokowo-ruchowa. Pozostałe badane funkcje, tj. pamięć, umiejętność bazgrania/rysowania oraz rozwój społeczno-osobowościowy rozwijają się adekwatnie do wieku dziecka. Zaburzony jest rozwój mowy dziewczynki. Lekarz neurolog oraz logopeda rozpoznali u niej afazję motoryczną. Dziewczynka wypowiada wybrane rymy dźwiękonaśladowcze. W jej mowie występują liczne elizje i uproszczenia grup spółgłoskowych. Zasób słownictwa czynnego jest znacznie ograniczony. Zdaniem mamy, dziewczynka wypowiada pierwsze słowa: mama, baba, tata. Dziewczynka często porozumiewa się za pomocą gestów. Mowa bierna rozwija się adekwatnie do wieku dziecka. Kasia rozumie proste polecenia i prawidłowo na nie reaguje.

W orzeczeniu o potrzebie kształcenia specjalnego zalecono objęcie dziewczynki opieką przedszkolną w przedszkolu integracyjnym lub ogólnodostępnym, a także dostosowanie form i metod pracy oraz wymagań edukacyjnych do psychofizycznych możliwości dziecka. W ramach rewalidacji indywidualnej zaleca się terapię logopedyczną oraz usprawnianie wolniej rozwijających się funkcji, m.in. koordynacji wzrokowo-ruchowej, wyobraźni przestrzennej, motoryki małej i dużej, praksji. Wskazane jest też stymulowanie rozwoju ogólnego, czuwanie nad prawidłowymi relacjami w grupie rówieśniczej, kontynuacja leczenia specjalistycznego, współpraca z rodzicami dziecka.

Jako uzasadnienie takiej diagnozy wskazano, iż niepełnosprawność ruchowa pod postacią afazji motorycznej utrudnia dziewczynce prawidłowe funkcjonowanie psychospołeczne, a kształcenie specjalne pozwoli na dobór adekwatnych do możliwości dziecka form i metod pracy. Tym samym na usprawnianie wolniej rozwijających się funkcji. Najbardziej korzystną formę realizowania kształcenia specjalnego zapewni przedszkole integracyjne, gdzie dziewczynka otrzyma fachową pomoc i wsparcie. Intensywna stymulacja psycho-pedagogiczna i logopedyczna pomoże Marysi pokonywać trudności wynikające ze stanu zdrowia.

Dziewczynkę konsultowano również z inicjatywny matki w sprawie oceny rozwoju procesów integracji sensorycznej i ich wpływu na funkcjonowanie dziecka. Diagnozę procesów integracji sensorycznej dokonano na podstawie:

– wywiadu z matką dziewczynki

– analizy danych z kwestionariusza rozwoju sensomotorycznego (Z. Przyrowski)

– profilu sensorycznego dziecka (M. Wiśniewska)

– prób z obserwacji klinicznej

– testem Oczopląsu Porotacyjnego

– wybranymi próbami BI.

Zgromadzone dane mogą sugerować na wstępowanie u Kasi nieprawidłowości w przebiegu procesów integracji sensorycznej. Dotyczą one przede wszystkim dysfunkcji integracji przedsionkowo-proprioceptywnej, bilateralnej oraz procesów modulacji. Dysfunkcje te wyrażają się u Kasi w szczególności:

– niepełną integracją odruchową (Asymetryczny Toniczny Odruch Szyjny- ATOS, Symetryczny Toniczny Odruch Szyjny- STOS, przedsionkowo okoruchowy, prawdopodobnie Galant oraz śladowo Babiński)

– obniżonym czuciem ciała

– trudnościami ze stabilizacją centralną

– dysfunkcjami okoruchowymi, brakiem zdolności do niezależnych separowanych ruchów

– słabą kontrolą postulaną, obniżonymi mechanizmami równoważnymi oraz niższą wytrzymałością mięśniową.

Rozwój umysłowy i fizyczny dziecka

W zakresie rozwoju fizycznego (czyli sprawności fizycznej, motoryki małej i dużej, funkcjonowania zmysłów) w dalszym ciągu występują spore trudności w zakresie motoryki małej i dużej. Widoczny nieznaczny postęp w koordynacji wzrokowo-ruchowej. Należy stymulować w dalszym ciągu orientacje przestrzenną (mimo iż Kasia dobrze orientuje się w schemacie własnego ciała) oraz wykształcenie się lateralizacji. Dziewczynka wycina z pomocą, nadal używa zbyt mocnego nacisku podczas kolorowania. Występuje też problem z koordynacją oko-ręka. Obserwuje się wzrost centralnego napięcia mięśniowego, sprawniejsze reakcje równoważne. Aczkolwiek ciągle występują momenty niepewności grawitacyjnej, szczególnie podczas kątowej stymulacji błędnika. Dalszego usprawniania wymaga koordynacja wzrokowo- słuchowo-ruchowa.

W zakresie funkcjonowania poznawczego, dziewczynka chętnie uczestniczy w zajęciach i wykonuje ćwiczenia, ale ciągle potrzebuje wzmocnień pozytywnych. Łatwo się dekoncentruje, wymaga ciągłych powtórzeń. Ten deficyt uwagi ujawnia się w niedoprowadzeniu podjętego zadania do końca i dużej męczliwości. Łatwo się rozprasza i dekoncentruje. Na zajęciach logopedycznych wypowiada pojedyncze słowa o prostej budowie, choć zasób słownictwa stale się powiększa. Na zajęciach rewalidacji pedagogicznej występuje nadwrażliwość na bodźce słuchowe i dotykowe.

Jeśli chodzi o komunikację, to dziewczynka rozumie proste i złożone polecenia słowne. Prawidłowo też na nie reaguje. Można zauważyć też prawidłowe stosowanie niewerbalnych zachowań w postaci utrzymywania kontaktu wzrokowego, postawy ciała, adekwatnej gestykulacji. Narządy artykulacyjne w dalszym ciągu charakteryzują się słabą sprawnością ruchową i wymagają intensywnych ćwiczeń. Nadal posługuje się też echolalią w komunikacji z innymi. Często też powtarza słowa za rozmówcą. W ramach samodzielności, dziewczynka wykonuje ćwiczenia czy zadania samodzielnie. Czynności samoobsługowe są na dobrym poziomie.

Rozwój społeczno – emocjonalny dziecka

Dziewczynka aktywnie uczestniczy w zajęciach i wykonuje ćwiczenia. Na zajęciach z dogoterapii do wszystkiego jest pierwsza, nie odmawia wykonania zadania. Zaobserwować można głównie pozytywne emocje tj. radość, zadowolenie, śmiech. Kasia ma bardzo bogatą mimikę i gestykulacje. Nie przejawia zachowań agresywnych, jedynie czasem zniechęcenie. Umiejętnie nawiązuje relacje z rówieśnikami. Potrafi się bawić sama jak iz innymi dziećmi. Posługuje się mową ciała, pozytywnie reaguje na próby kontaktu. Akceptuje zmiany i nowe osoby w otoczeniu. Rozumie intencje i uczucia innych ludzi.

Podsumowując rozwój umysłowy i fizyczny dziecka oraz emocjonalno-społeczny można wyróżnić następujące mocne cechy dziewczynki:

dziewczynka rozumie polecenia i właściwie na nie reaguje
nawiązuje i utrzymuje kontakt wzrokowy z terapeutą
potrafi przywitać się i pożegnać, posługując się mową ciała
dziewczynka ma podobne usposobienie
nie przejawia zachowań agresywnych
aktywnie współpracuje podczas ubierania się
potrafi identyfikować głosy zwierząt i wskazać odpowiednie zwierzę na obrazku
wskazuje palcem na rzecz, o którą jej chodzi.
potrafi wskazać swoje części ciała, jak również lalki czy misia.

Niestety pojawiają się też trudności w prawidłowym rozwoju, które należy przezwyciężać:

występowanie w mowie licznych elizji i uproszczeń grup spółgłoskowych
wypowiadanie tylko niektórych rymów dźwiękonaśladowczych
zaburzona praksja i kinestezja artykulacyjna
znacznie ograniczony zasób słownictwa czynnego
obniżony obszar manualny i grafomotoryczny
trudności w obrębie motoryki dużej i sprawności ruchowej całego ciała
obniżona napięcie mięśniowe
słabe planowanie ruchów celowych
labilność emocjonalna
problemy związane z koncentracją uwagi, łatwość rozpraszania się.

Zasady postępowania terapeutycznego, wdrażanie oddziaływań

Opracowując program terapii należy uwzględnić takie czynniki jak: czynności psychiczne relatywnie zachowane, funkcje zaburzone, głębokość zaburzeń, ich cechy charakterystyczne oraz wielkość obszaru uszkodzenia tkanki nerwowej. Dużą rolę odrywa ogólny dziecka, jego wydolność organizmu, podatność na zmęczenie oraz zdolność uczenia się. Planując terapię nie można zapomnieć o wieku, wykształceniu i zainteresowaniach pacjenta. Ważne jest stanowisko chorego wobec własnych trudności. W przypadku negatywnej postawy taką terapię należy poprzedzić działaniem o charakterze psychoterapeutycznym[5].

Nie można postępować według stałego programu terapeutycznego, gdyż istnieje wielka różnorodność objawów, a nawet w zakresie tej samej formy afazji, trzeba dostosowywać program zajęć do rodzaju zaburzeń mowy, do możliwości fizycznych i umysłowych chorego, jego wieku, wykształcenia i zainteresowań. Osoby młodsze mają zdolność szybszego uczenia się mowy niż starsze.

Najlepsze rezultaty osiąga się u osób wykształconych, rozumiejących potrzebę reedukacji i uświadamiających sobie trudności występujące w ich mowie. Konieczne jest też rozpoznanie w środowisku chorego, zwłaszcza określenie postaw członków rodziny i możliwości współpracy z rodziną w reedukacji. Planując terapię warto uwzględnić odpowiednie materiały do zajęć (nie powinny być nazbyt infantylne). Różnorodny też może być dobór strategii reedukacji: terapia krótkoterminowa lub długoterminowa, strategia minimalna, realistyczna lub maksymalistyczna[6].

Kluczem powodzenia procesu terapii jest stosowanie różnorodnych metod pracy. U dziewczynki zastosowano ich kilka: metodę malowania 10 palcami, rysowane wierszyki, techniki relaksacyjne, ruch rozwijający Weroniki Scherborne, muzykoterapia, zabawy paluszkowe, metody logopedyczne, lingwistyczne i psychologiczne.

Terapia zaburzeń mowy powinna obejmować też kilka kluczowych zasad:

zasada systematyczności (uczenie poszczególnych dźwięków odbywa się według określonej kolejności działań, a każdy trening dźwięku musi przejść przez kolejne etapy)
zasada stopniowania trudności (uczenie rozpoczynamy od najłatwiejszych dźwięków)
zasada utrwalania (należy powtarzać i utrwalać zdobywane umiejętności, aż doprowadzimy je do nawyku)
zasada indywidualizacji (do każdego pacjenta należy podchodzić indywidualnie)
zasada aktywnego i świadomego udziału (pomagamy dziecku zrozumieć potrzebę ćwiczeń i udziału w zajęciach, bez takiego zainteresowania i mobilizacji niemożliwe jest uzyskanie pozytywnych i szybkich efektów)
zasada współpracy z rodzicami (należy informować rodziców o stanie mowy dziecka i nad czym obecnie pracujemy, a także jak mają oni współpracować w celu utrwalania uzyskiwanych efektów, bowiem codzienne ćwiczenia rodziców z dzieckiem są dla terapeutów niebywałą pomocą)[7].

Postępowanie logopedyczne powinno być dostosowane do charakteru zaburzeń mowy i ich stopnia. Bezpośrednie metody bazują na ćwiczeniu zaburzonej funkcji, w celu wykorzystania rezerw tkwiących w uszkodzonej okolicy, jeśli nie została ona uszkodzona całkowicie. Gdy te metody nie dają pozytywnych osiągnięć, praktykuje się wtedy metody pośrednie, polegające na aneksji dodatkowych funkcji zastępczych, np. przy zaburzeniu czucia ułożenia narządów mowy można wykorzystywać wzrok pokazując dziecku schematy pozycji narządów mowy, właściwych dla poszczególnych głosek[8].

U Kasi zalecane jest stymulowanie opóźnionego rozwoju mowy czynnej i biernej, usprawnianie podstawowych funkcji aparatu mowy (oddechu, fonacji i artykulacji oraz ich koordynacji, kształtowanie głosu), usprawnianie motoryki narządów artykulacyjnych (język policzki, wargi, żuchwa i podniebienie miękkie), ćwiczenie funkcji poznawczych niezbędnych do budowania systemu językowego, w tym sekwencji, procesów myślowych, pamięci, zabawy, percepcji wzrokowej, słuchowej oraz zdolności koncentracji uwagi. Warto rozwijać też umiejętność podzielności uwagi oraz rozwijanie mowy czynnej i biernej na poziomie fonetyczno-fonologicznym (np. poprzez motywowanie dziecka w zabawie do spontanicznej aktywności słownej). Nie można pominąć stymulacji procesów myślowych oraz rozwijania intencji komunikacyjnych, rozwijania umiejętności rozpoznawania i nazywania emocji. Istotne jest tez utrwalenie prawidłowego toru oddechowego i wydłużenie fazy wydechowej.

W zakresie pracy z oligofrenopedagogiem u dziewczynki należy ćwiczyć rozwijanie sprawności manualnej i grafomotorycznej. Kształtować rozumowanie logiczne, pamięć bezpośrednią, pracować nad percepcją wzrokową i wyobraźnią przestrzenną. Należy również kłaść nacisk na usprawnianie koordynacji wzrokowo-ruchowej. Istotne jest też stymulowanie czucia powierzchniowego i głębokiego, a także wspieranie spontanicznej aktywności słownej, niewerbalnej.

W ramach fizjoterapii wyznaczono kilka obszarów, nad którymi trzeba pracować:

budowanie centralnego napięcia mięśniowego
poprawa schematu własnego ciała
ulepszanie orientacji przestrzennej, przekraczanie linii środkowej ciała
pobudzanie układu westybularnego (błędnika), doskonalenie reakcji równoważnych
kształtowanie koordynacji wzrokowo-słuchowo-ruchowej
doskonalenie motoryki dużej i małej
rozwijanie sprawności grafomotorycznej poprzez ćwiczenia manualne.

Kierunki do pracy z dzieckiem określono w ramach socjoterapii. Jest to ćwiczenie asertywności dziecka, nauka nie naśladowania niewłaściwych zachowań dzieci oraz nauka rozumienia znaczenia własnych emocji oraz drugiej osoby.

Dokładny zakres zintegrowanych działań nauczycieli i specjalistów przedstawiono w poniższej tabeli.

Tabela nr 1. Rodzaj i zakres zintegrowanych działań nauczycieli i specjalistów.
Rodzaj i zakres zintegrowanych działań nauczycieli i specjalistów
1.Zmniejszenie nadmiernego napięcia mięśni rąk

malowanie kulkami z waty
malowanie patyczkami do uszu
malowanie kształtów „e” i „o” bez odrywania ręki

2. Usprawnienie ruchu chwytnego palców

zbieranie koralików do pojemnika
nawlekanie koralików na sznurek
wtykanie klocków

3.Rozwijanie procesów myślenia

dobieranie przedmiotów w pary
klasyfikowanie przedmiotów ze względu na wspólną cechę

4.Usprawnienie zdolności zapamiętywania

uczenie się piosenek, wierszyków

5.Nauka prawidłowego trzymania ołówka

kalkowanie prostych wzorów
rysowanie po śladzie bez odrywania ręki
łączenie kropek
zamalowywanie małych powierzchni kredkami
rysowanie labiryntów
toczenie piłki do celu
rzucanie do celu
leniwe ósemki Denisona
układanie prostych budowli z klocków
gra w kręgle

6.ćwiczenia orientacji przestrzennej i kierunkowej

zabawy i ćwiczenia ruchowe
orientacja w kierunkach związana z własnym ciałem
poruszanie się w przestrzeni, działanie w niej

7.Usprawnianie palców oraz koordynacja ruchów rąk ze wzrokiem

wdrażanie do prawidłowego trzymania nożyczek
cięcie papieru wzdłuż narysowanej linii prostej
cięcie bez narysowanej linii
cięcie pasków papieru jednakowej szerokości
cięcie wzdłuż linii falującej, łamanej
wycinanie figur
wycinanie części i obrazków do składania
wycinanie z różnych materiałów: płótna, filcu

8.Organizowanie zabaw na wielu płaszczyznach

rymowanki, zabawy dydaktyczne, gry planszowe
wycieczki, zabawy
kształtowanie sprawności prawidłowego wykonywania czynności higienicznych
nauka spożywania posiłku przy stole, zachowanie czystości w miejscu jedzenia
ćwiczenia oddechowe regulujące aparat oddechowy: wdech i wydech

Bibliografia:

Gunia G., Wprowadzenie do logopedii, Kraków 2011.
Lichota E., Terapia wad wymowy, Kraków 2005.
Porayski-Pomsta J., Umiejętności komunikacyjne dzieci w wieku przedszkolnym. Studium psycholingwistyczne, Warszawa 1994.
Wołosiuk B., Rola nauczyciela w rozwoju mowy dziecka, [w:] „Rozprawy Społeczne” Tom VIII, Nr 3, 2014.
Wójtowiczowa J.,O wychowaniu językowym, Warszawa 1997.

Strony internetowe:

Afazja- diagnoza i terapia,<www.poradnik-logopedyczny.pl> [dostęp 20.05.2017].
Pitak W., Afazja- utrata znajomości języka, <www.logos.pomorze.pl> [dostęp 21.05.2017].

[1] J. Porayski-Pomsta, Umiejętności komunikacyjne dzieci w wieku przedszkolnym. Studium psycholingwistyczne, Warszawa 1994, s. 47-50.

[2] G. Gunia, Wprowadzenie do logopedii, Kraków 2011, s. 9.

[3] J. Wójtowiczowa,O wychowaniu językowym, Warszawa 1997, s.13.

[4] B. Wołosiuk, Rola nauczyciela w rozwoju mowy dziecka, [w:] „Rozprawy Społeczne” 2014, Tom VIII, Nr 3, s.14.

[5] Afazja- diagnoza i terapia,<www.poradnik-logopedyczny.pl> [dostęp 20.05.2017].

[6] W. Pitak, Afazja- utrata znajomości języka, <www.logos.pomorze.pl> [dostęp 22.05.2017].

[7] Lichota E., Terapia wad wymowy, Kraków 2005, s. 8-9.

[8] W. Pitak, Afazja- utrata znajomości języka, <www.logos.pomorze.pl> [dostęp 21.05.2017].

Autor: Joanna Roterman