Ankieta informacyjna o dziecku

ANKIETA INFORMACYJNA O DZIECKU
Grupa ................
rok szkolny 2017/2018

Ankieta, której wypełnienie umożliwi nam szybsze poznanie Państwa dziecka. Pozwoli nam na łatwiejszy z nim kontakt oraz zaoszczędzi wielu pytań.

Informacje podstawowe : .......................................
Imię i nazwisko dziecka

Zdrobnienie, które dziecko lubi: ........................................
Czy dziecko łatwo rozstaje się z bliskimi?........................................
Które z poniżej wymienionych cech charakteryzują Państwa dziecko (proszę podkreślić):
wesołe, spokojne, ruchliwe, nadpobudliwe, płaczliwe, odważne, wrażliwe, lękliwe, zamknięte w sobie, inne........................................
Co dziecko najlepiej lubi robić (proszę podkreślić):
rysować, malować, lepić z plasteliny, budować z klocków, słuchać bajek, oglądać książeczki, biegać, tańczyć, inne........................................
Samodzielność : (proszę zaznaczyć te stwierdzenia, które charakteryzują Państwa dziecko)
Potrafi się samo ubrać/ Wymaga pomocy przy ubieraniu.
Samo radzi sobie z jedzeniem za pomocą łyżki, widelca/Wymaga niewielkiej pomocy przy jedzeniu.
Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo/Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy pójściu do toalety.

Stan zdrowia:
• alergie, wady rozwojowe, przebyte choroby zakaźne
........................................
• czy przyjmuje leki (jakie?)
........................................
• czy dziecko jest/było pod opieką specjalistów , z jakiego powodu?........................................
........................................
• Czy w rozwoju dziecka występowały/występują jakieś zaburzenia lub nieprawidłowości? TAK/NIE Jeśli tak to jakie? ........................................
........................................
• Czy zauważył/a Pan/i jakieś trudności u dziecka (np. trudności w uczeniu się, w mówieniu, zapamiętywaniu, rozumieniu poleceń itp. – jeśli tak, to proszę o tym napisać)?
........................................
Uzdolnienia:
........................................
........................................
........................................

Inne informacje o dziecku. (uprzejmie proszę o podanie tych informacji o dziecku, które uznacie Państwo za ważne)
........................................

........................................
Podpis rodzica

Opracowała : mgr Anna Rutynowska