Terapia poznawczo - behawioralna pacjentów z zaburzeniem obsesyjno - kompulsyjnym

Terapia poznawczo- behawioralna pacjentów z zaburzeniem
obsesyjno- kompulsyjnym

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne ( Obsessive Compulsive Dissovder - OCD ) jest jednym z podstawowych zaburzeń lękowych, które poważnie zakłócają funkcjonowanie indywidualne i społeczne pacjenta. Dominują w nim zaburzenia poznawcze i związane z nimi objawy behawioralne. Najczęściej bywa nieuleczalne i wymaga terapii przez całe życie .
Rozwój teorii uczenia i koncepcji behawioralnych a następnie koncepcji poznawczych doprowadziły do zmiany podejścia do terapii zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Osiągnięte postępy w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych skłaniają badaczy do prób doskonalenia terapii poznawczo-behawioralnej, by móc efektywniej leczyć to zaburzenie (P.M. Salkovskis, J.Kirk 2006).

Niniejszy artykuł stanowi krótki przegląd podstawowych założeń i zasad terapii behawioralnej, poznawczej i poznawczo-behawioralnej w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych.

Zgodnie z obowiązującymi klasyfikacjami diagnostycznymi DSM IV i ICD 10, dla rozpoznania zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego konieczne jest spełnienie określonych kryteriów.
Kryteria diagnostyczne wg DSM IV (2000)
A. Występowanie objawów w postaci myśli natrętnych (obsesji ) lub/ i
czynności natrętnych (kompulsji )
B. Chory postrzega swoje objawy jako przesadne, nadmierne i pozbawione
sensu ( nie odnosi się do dzieci )
C. Powyższe objawy przysparzają choremu wielu zmartwień, zajmują mu
Wiele czasu (ponad 1 godzinę dziennie), w znaczny sposób wpływają na jego normalną codzienną aktywność zawodową lub szkolną, funkcjonowanie w społeczeństwie oraz relacje z innymi ludźmi.
D. Jeśli obecne są jakieś inne zaburzenia ( Oś I ) to objawy obsesyjno-kompulsyjne nie są ściśle ograniczone do tych, które w danej chorobie występują stale ( np. problemy związane ze spożywaniem pokarmów w zaburzeniach odżywiania, przekonanie o ciężkiej chorobie w hipochondrii, ruminacje związane z poczuciem winy w depresji ).
E. Zaburzenie te nie jest wynikiem spożywania substancji np. narkotyków lub leków (H.J.Kaplan,B.J.Sadock,V.A.Sadock 2004).

Kryteria diagnostyczne wg. ICD 10 (1998)
A. Myśli ( obsesje ) natrętne bądź czynności natrętne (kompulsje ) lub obawy
są obecne przez większość dni w czasie ostatnich 2 tygodni.
B. Myśli natrętne ( myśli, idee, wyobrażenia ) i czynności natrętne (działania) charakteryzują się następującymi cechami, z których wszystkie muszą być obecne:
• objawy są postrzegane jako powstające w umyśle pacjenta, nie jako
narzucone z zewnątrz
• powtarzają się i są odczuwane jako nieprzyjemne, co najmniej
jeden objaw (myśl lub czynność natrętna ) postrzegany jest jako
nadmierny lub pozbawiony sensu
• pacjent próbuje przeciwstawić się objawom ( opór przeciwstawiany
długo trwającym myślom lub czynnościom natrętnym może być minimalny)
• pacjent nie jest w stanie przeciwstawić się co najmniej jednej myśli
bądź czynności natrętnej
• doświadczanie myśli natrętnych lub wykonywanie czynności
natrętnych postrzegane jest jako nieprzyjemne ( należy zróżnicować z chwilową ulgą odczuwaną w odniesieniu do napięcia lub lęku )
C. Myśli i/lub czynności natrętne wywołują zdenerwowanie lub wpływają negatywnie na indywidualne lub społeczne funkcjonowanie pacjenta,
zazwyczaj powodują, że chory z ich powodu traci dużo czasu
D. Myśli lub czynności natrętne nie są wynikiem innych zaburzeń
psychicznych takich jak schizofrenia lub zaburzenia afektywne.

W podejściu diagnostycznym przedstawionym przez powyższe klasyfikacje istnieją pewne różnice w ICD 10 – różnicowanie między obsesjami a kompulsjami opiera się głównie na ustaleniu czy są to myśli, wyobrażenia, impulsy ( obsesje ), czy też czynności (kompulsje ), dla rozpoznania wymagany jest co najmniej 2 tygodniowy okres trwania objawów, zaburzenie sklasyfikowano w grupie zaburzeń nerwicowych, natomiast w DSM IV , znaczenia ma czy objawy są źródłem lęku (obsesje) , czy też służą jego zmniejszeniu ( kompulsje ), czas trwania objawów wynosi co najmniej 1 godzinę dziennie i w istotny sposób dezorganizuje rutynowe zajęcia, samo zaburzenie zaliczone zostało do zaburzeń lękowych.
Niewielki odsetek pacjentów zatraca wgląd i krytycyzm wobec objawów, wyrażając przekonanie o zasadności czynności przymusowych i sensowności absurdalnych treści myśli natrętnych – tu klasyfikacja proponuje rozpoznanie zaburzenia ze słabym wglądem.
Obie klasyfikacje zawierają kryteria do rozpoznania zaburzeń osobowości
- w DSM IV typu obsesyjno-kompulsyjnego, w ICD 10 – osobowości anankastycznej .
Osobowość ta charakteryzuje się m.in. tendencją do niepewności
wątpliwości, perfekcjonizmu, nadmierną skrupulatnością i drobiazgowością, sztywnością, uporem i ostrożnością.
Różnica między zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym a zaburzeniem osobowości ICD 10 jest różnicą ilościową w zakresie objawów, natomiast w DSM IV podkreśla się integralność obserwowanych cech i zachowań z osobowością tzw. egosyntoniczność, w przeciwieństwie do egodystonicznego charakteru objawów w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym.

W świetle aktualnych badań wykazano brak szczególnych zależności między występowaniem zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych a osobowością typu obsesyjno-kompulsyjnego. U osób z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym częściej obserwowano cechy osobowości typu unikającego, histerycznego, zależnościowego oraz schizoidalnego. Występowanie osobowości obsesyjno-kompulsyjnej nie jest warunkiem koniecznym do rozwoju zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych ( A. Bryńska 2006 ).
Charakterystyczne cechy dla obsesji przy zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym to:
- intruzywność, gdzie pojawienie się obsesji prowokowane jest przez zewnętrzne bodźce a ich obecność poprzez przyciąganie uwagi przerywa aktywność psychiczną pacjenta
- nieakceptowalnośc, która spowodowana jest obecnością negatywnych emocji, które towarzyszą obsesjom
- subiektywny opór-, gdzie pacjenci czują się zmuszeni przeciwstawić się jej stosując różne strategie kontroli m.in .szukając wsparcia, stosując racjonalizację, rozpraszanie uwagi, unikanie bodźców czy też wykonując kompulsyjne rytuały;
podejmowane próby są z reguły nieskuteczne i powodują poczucie utraty kontroli nad myślami.
Kompulsje definiuje się jako powtarzające się zachowania lub akty psychiczne, które podejmuje pacjent dla redukcji niepokoju. Charakteryzują się m.in. powtarzalnością, stereotypowym charakterem, subiektywnym poczuciem ich wykonania, zmniejszeniem poczucia dowolnej kontroli nad kompulsjami. Dzięki kompulsjom pacjent uzyskuje przejściowo redukcje niepokoju.
Są one częściowo akceptowane, mimo to postrzegane są jako nadmierna i wyolbrzymiona odpowiedź na poprzedzające je obsesje, określane jako irracjonalne i bezsensowne. Większość zachowań kompulsyjnych ma cechy jawnego lub utajnionego rytuału ( wyraźny początek i koniec, sztywny wzorzec i ustalona kolejność . Obsesje mogą występować zarówno samodzielnie jak i z kompulsjami ( A. Bryńska 2007).
Do najczęściej przykładowych treści , typowych dla zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych grupy myśli natrętnych, należą ( za E.Hollander.A.Allen)
-obawy przed zanieczyszczeniem ( zarażeniem się choroba, obawy dotyczące zarazków ,brudu, toksyn, wydzielin ciała, odpadów, osadów lub innego rodzaju zanieczyszczeń; mogą występować obawy przed zachorowaniem lub zarażeniem innych chorobą, albo sprawieniem, że obiekty nieożywione staną się niedoskonałe
- patologiczne wątpliwości- martwienie się po wykonaniu zadania, że nie zostało wykonane dobrze lub do końca; obawy przed podjęciem niewłaściwej decyzji
- myśli dotyczące symetrii, dokładności, perfekcjonizmu – poczucie dyskomfortu w sytuacji, kiedy przedmioty nie są ułożone symetrycznie, w jednej linii lub na swoim miejscu
- myśli związane z gromadzeniem przedmiotów – obawy dotyczące braku, zgubienia lub przypadkowego wyrzucenia potrzebnego przedmiotu
- myśli agresywne- myśli, impulsy lub wyobrażenia o treści agresywnej; lęk przed działaniem pod wpływem niechcianych impulsów lub przypadkowym zranieniem innych osób; obawy przed spowodowaniem niebezpieczeństwa, lęk przed odpowiedzialnością za to, ze stanie się coś złego
- myśli o treści religijnej – świętokradzkie myśli, rozważania
- liczenie – proste liczenie podczas wykonywanych czynności ( kroków, dotknięć, słów, przedmiotów ) lub potrzeba wykonania ich określoną liczbę razy
- powtarzanie – powtarzanie pewnych działań aż do momentu pojawienia się poczucia, że zostały wykonane dobrze lub dopóki chory nie będzie miał wrażenia, że towarzyszyły im własne myśli i odczucia
- unikanie- czasami występuje złożone lub zrytualizowane unikanie różnych budzących lęk obiektów i sytuacji, może być związane z dowolną myślą natrętną.
U pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym występuje znaczne wydłużenie czasu poświęconego na wykonanie rutynowych czynności oraz trudności związane z zapoczątkowaniem danej czynności i wykonaniem jej do końca.

Podstawą do prawidłowego zdiagnozowania zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych jest szczegółowy wywiad zebrany od pacjenta obejmujący opis aktualnego zaburzenia, wcześniejszych zachorowań, dane dotyczące rodziny i z życia pacjenta. Narzędziami pomocnymi w diagnozowaniu będzie m.in. kwestionariusz ustrukturalizowanego wywiadu ( dla zaburzeń obsesyjno-kopulsyjnych ) (A. Bryńska i T. Wolańczyk,2005), a do oceny i stopnia nasilenia będą listy myśli i czynności natrętnych oraz skale CY-BOCS.

Początki terapii poznawczo-behawioralnej odnajdujemy w teorii uczenia ( teoria behawioralna ). Nie wyjaśniała ona pochodzenia objawów tylko tłumaczyła w jakim mechanizmie dochodzi do ich narastania i powtarzania.
Model behawioralny zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych został skonstruowany na podstawie założeń odnoszących się do mechanizmów powstawania i utrzymywania się lęku .Oparty jest na teorii Mowrera (1960), który opisał dwuczynnikowy model lęku i zachowań unikających w zaburzeniach lękowych.
Mowrer sugerował, że reakcje na specyficzny bodziec nabywa się w lęku przez warunkowanie klasyczne, a podtrzymuje go warunkowanie instrumentalne, gdzie organizm uczy się zmniejszania lęku przez ucieczkę, a następnie unikanie związanych z lękiem bodźców. Zachowania te utrwalają się dzięki wzmacnianiu, którym jest redukcja niepokoju.
W modelu teoretycznym chory „uczy się „ objawów obsesyjno-kompulsyjnych przez warunkowanie instrumentalne. Źródłem wzmocnienia jest redukcja niepokoju.
Mechanizm warunkowania instrumentalnego można opisać jako :
zachowanie + wzmocnienie pozytywne powoduje narastanie częstości zachowania
zachowanie + wzmocnienie negatywne powoduje zmniejszenie częstości zachowania.(P.M.Salkovskis, J.Kirk 2006, A. Bryńska 2007)
Prace Meyera (1966), który opisał zakończoną sukcesem behawioralną terapię obsesji z wykorzystaniem teorii uczenia zapoczątkowały stosowanie modeli psychologicznych do obsesji i opracowanie skutecznej terapii behawioralnej.
W wyniku dalszych badań opracowano terapię behawioralną ERP ( Exposure and Response Prevention)- znanej jako ekspozycja i zapobieganie reakcji.
Pierwszym etapem terapii jest ekspozycja – postawienie pacjenta w realnej lękorodnej sytuacji w celu wyzwolenia rytuału, a następnie powstrzymanie (udaremnienie rytuału lub czynności, które pacjent wykonuje by zredukować lęk).

Celem takiego postępowania jest wygaszanie lęku związanego z określoną sytuacją i redukcja unikania bodźców wyzwalających objawy. Mechanizmami modyfikującymi zachowanie jest habituacja ( przy wielokrotnej ekspozycji ), gdzie następuje redukcja niepokoju związanego z sytuacją i wygaszanie wzmocnienia ( brak redukcji niepokoju przy wykonywaniu czynności natrętnej lub rytuału ).
Rodzaje ekspozycji to: 1) ekspozycja rzeczywista, 2) ekspozycja wyimaginowana ( odbywająca się w wyobraźni ) ,3) gradacja ekspozycji - ekspozycja na najsilniejszy aprobowany przez pacjenta bodziec i stopniowe zwiększanie jego nasilenia w trakcie kolejnych sesji , 4) ekspozycja zanurzająca – intensywne narażanie pacjenta na bodźce wywołujące znaczny niepokój.
Powstrzymywanie reakcji jest procedurą wygaszającą, zazwyczaj modyfikowaną przez stosowanie gradacji ( hierarchii stopniowania ) polegającej na stopniowym wydłużaniu czasu od ekspozycji do wykonania rytuału czy też skracaniu czasu poświęconego na jego wykonanie.
Poza terapią ERP mają również zastosowanie inne techniki behawioralne. Należą do nich :
1) wyolbrzymianie ( jako szczególny rodzaj ekspozycji ), 2) blokowanie ( nagle wielokrotne blokowanie objawu ), 3) zmiana przedmiotu, substytucja myśli natrętnej ( zastępowanie myśli natrętnej inną myślą), 4) modelowanie (demonstrowanie przez terapeutę właściwych zachowań), 5) warunkowanie sprawcze- stosowanie nagród i pochwał po wykonaniu zadania z ekspozycją- stosowane głównie w przypadku dzieci do zachęcenia do wejścia w ekspozycje, 6) kształtowanie – pozytywne wzmacnianie, 7) substytucja zachowania negatywnego inny pozytywnym zachowaniem w tej samej dziedzinie funkcjonowania – zastępowanie zachowania niepożądanego zachowaniem pozytywnym, 8) odwracanie nawyku- wyprzedzanie i zmiana odpowiedzi motorycznej.
Powyższe metody behawioralne są trudne do zastosowania u pacjentów , gdzie nie obserwuje się zachowań zrytualizowanych np. przy ruminacjach. Dlatego też w takich przypadkach konieczna jest praca nad zniekształconymi wzorcami myślenia pacjentów.( A. Bryńska ,2007 )
Psychologiczne modele deficytów zakładają ogólne pogorszenie funkcjonowania poznawczego. Poznawcze teorie deficytu w zaburzeniach obsesyjnych opierają się na dwóch założeniach : 1) pacjenci mają słabą pamięć, słabe zdolności podejmowania decyzji , 2) pacjenci mają zaburzoną kontrolę poznawczą.
Jedną z wad teorii ogólnego deficytu jest to, że nie tłumaczą one kilku podstawowych aspektów zawiązanych z zaburzeniem obsesyjno komplusyjnym, m. in. tego, że pacjenci mają specyficzne problemy z pamięcią. Pacjent może sprawdzać wielokrotnie w domu drzwi czy są zamknięte , lecz z reguły nie sprawdza czy zamknął drzwi do szafki z narzędziami. Także obecność osoby zaufanej przy pacjencie powoduje, że pacjent nie ma takiej potrzeby kontroli.
Prowadzone badania potwierdziły, że problemy z pamięcią i podejmowaniem decyzji występują tylko w specyficznych obszarach, które nie są związane z treścią objawów obsesyjno – kompulsyjnych. Opis źródeł nadmiernych obaw i wątpliwości zawierają modele poznawcze zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

Bibliografia

Brada.Alford, Aron T. Beck (2005). Terapia poznawcza jako teoria integrująca psychoterapię Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków.
Judit S. Beck (2005).Terapia poznawcza. Podstawy i zagadnienia. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
James Bennett-Lery, Gillian Butler, Melanie Fennell, Ann Hacman, Martina Mueller, David Westbrook ( 2005). Oksfordzki podręcznik eksperymentów behawioralnych w terapii poznawczej. Alliance Press. Gdynia.
Adam Bilikiewicz (2001). Psychiatria dla studentów medycyny. – podręcznik. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa.
Anita Bryńska (2007). Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Rozpoznawanie, etiologia,terapia poznawczo-behawioralna. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków.
David M. Clark, Christopher G. Fairburn (2006). Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna. Alliance Press (2004)
Berni Curwen, Stephen Palmer, Peter Ruddell (2006). Poznawczo-behawioralna terapia krótkoterminowa. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.Gdańsk.
M.J.Kaplan, B.J.Sadock, K.A.Sadock (2004). Psychiatria kliniczna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.Wrocław.
Helen Kennerley (2006). Terapia lęku. Podręcznik treningu opanowania lęku. Alliance Press. Gdynia.
Christie A. Padesky, Dennis Greenberger (2004). Umysł ponad nastrojem. Podręcznik terapeuty. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków.
Jacgueline B. Persons (2007).Terapia poznawcza w praktyce. Alliance Press. Gdynia.
Mark A. Reinecke, David A Clark (2005). Psychoterapia poznawcza. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp .z o.o.. Gdańsk.
ICD – 10 (1998) Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD -10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”
Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków – Warszawa
ICD – 10 (2000). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD -10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „ Vesalius”. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków – Warszawa.