Program terapii logopedycznej dla pacjenta ze stwardnieniem rozsianym i zaburzeniami mowy o charakterze dyzartrycznym

Poniższy program terapii logopedycznej dotyczy pacjenta chorującego na Stwardnienie Rozsiane. Obserwowane u niego zaburzenia mowy mają charakter dyzartryczny, szczególnie dotyczy to cech prozodycznych mowy. Mowa jest lekko skandowana i wybuchowa, intonacja niestabilna, tempo jest zmienne, a wymowa spółgłosek szczególnie w wygłosie nie zawsze poprawna (jego mowa przypomina mowę „pijanego”). Pacjent ma również problemy z przełykaniem pokarmów płynnych, często zachłystuje się nimi i krztusi.
Celem nadrzędnym postępowania terapeutycznego w przypadku opisywanego pacjenta jest nie tyle sama poprawa zrozumiałości jego mowy (ponieważ jak wynika z wywiadu i obserwacji jest on dobrze rozumiany przez otoczenie), co niedopuszczenie do pogorszenia się jej zrozumiałości poprzez kształtowanie wyrazistości wypowiedzi i poprawę wypowiedzi pacjenta od strony prozodycznej. Niezbędna jest w tym celu intensywna terapia w zakresie funkcji oddechowo - fonacyjno – artykulacyjnej mowy. Poprawa tych funkcji wpłynie pozytywnie na zrozumiałość spontanicznych wypowiedzi pacjenta, a ćwiczenia artykulatorów mają za zadanie utrzymać je jak najdłużej w dobrej sprawności i wpłynąć na poprawę funkcję połykania.
Spotkania terapeutyczne z pacjentem powinny odbywać się co najmniej raz w tygodniu. Pacjent wyposażony w zestaw ćwiczeń do samodzielnej, codziennej pracy w domu powinien je systematycznie wykonywać. Należy stopniowo wprowadzać niewielką liczbę zadań by ułatwić pacjentowi poprawne ich opanowanie i zachęcić do wykonywania ćwiczeń w domu dokładnie według zaleceń terapeuty. W miarę upływu czasu i opanowania przez pacjenta ćwiczonych umiejętności - będzie on dysponował dużą bazą dobrze mu znanych i poprawnie wykonywanych przez siebie ćwiczeń.

Cele terapii:
1. Usprawnianie układu oddechowo – fonacyjnego
2. Rozwijanie i podtrzymywanie sprawności motorycznej narządów artykulacyjnych (zarówno ruchy izolowane jak i ruchy naprzemienne)
3. Praca nad prozodyczną stroną wypowiedzi (z wykorzystaniem odpowiednio dobranego materiału językowego)
4. Poprawa funkcji połykania napojów i pokarmów o zróżnicowanej konsystencji ( w celu zmniejszenia dolegliwości w trakcie spożywania pokarmów płynnych)

Aby usprawnić układ oddechowo – fonacyjny pacjenta sporządzono zestaw ćwiczeń oddechowych i fonacyjnych. Oto niektóre z nich:
• Ćwiczenie oddechu torem przeponowym w pozycji leżącej i stojącej z kontrolą ruchu brzucha i klatki piersiowej. W pierwszym etapie można połączyć to ćwiczenie ze słuchaniem muzyki relaksacyjnej (w pozycji leżącej), w drugim etapie z wypowiadaniem długo spółgłosek f lub s(w celu kontroli wydechu).
• Ćwiczenia oddechowe połączone z ruchami rąk i tułowia (dla pogłębienia oddechu, zwiększenia pojemności płuc i uaktywnienia różnych ich partii).
• Ćwiczenie oddechu torem przeponowymi stopniowe wydłużanie wydechu do 5, 10 sekund i dłużej.
• Wypowiadanie na jednym wydechu głoski f lub s, później samogłoski a, e lub o tak, aby dźwięk był utrzymany na tym samym poziomie donośności.
• Wypowiadanie na jednym wydechu powtarzalnych wyrażeń kilkuwyrazowych (np.: „siała baba mak, nie wiedziała jak, a dziad wiedział(...)”; „jedna wrona bez ogona, druga wrona bez ogona (...)”, „ta mama tam to mama Adama, a tamta mama to mama Tomka”).
• Ćwiczenie kontroli siły wydechu z użyciem rekwizytów: „dmuchajki” (piłeczka ma utrzymać się na pewnej wysokości przez kilka sekund ), kartki papieru (kąt wychylenia kartki ma być taki sam przez cały czas dmuchania na nią) , świecy (płomień świecy ma przechylać się i „tańczyć” w podobny sposób przez kilka sekund, nie wolno zdmuchnąć płomienia ani dopuścić aby jego ruch ustał).
• Ćwiczenie ekonomicznego zużywania powietrza podczas mówienia np. z wykorzystaniem głoski s – wymawianie głoski s z pauzami co 3 sekundy, tak aby w czasie pauz przerwać wydychanie powietrza. Następnie wymawianie spółgłoski s z około dziesięcioma przerwami.
• Wykonanie powyższych ćwiczeń oddechowych z podparciem przeponowym (dla wydłużenia fazy wydechowej).
• Przedłużone wymawianie samogłosek ustnych (jak najdłużej bez zmiany wysokości głosu).
• Wymawianie tych samogłosek na różne sposoby: długo, krótko, cicho, głośno, wielokrotnie, staccato, legato.
• Wymawianie samogłosek ustnych z miękkim nastawieniem, a następnie z miękkim nastawieniem z przerwami.
• Wymawianie połączeń samogłosek – np. au z różną intonacją (jak pytanie, twierdzenie, zdziwienie, gniew czy zachwyt).
• Wymawianie zdań typu „Ciocia dała Krysi misia” w różny sposób, aby brzmiało jak twierdzenie, pytanie, drwina, zachwyt lub gniew.
• Mruczenie przez nos przedłużonej głoski m, a następnie łączenie przedłużonej głoski m z samogłoskami a, e, y, i, o, u w różnych wariantach (nagłos, śródgłos i wygłos). Następnym etapem tego ćwiczenia jest skrócenie długości głoski m a wydłużenie czasu emisji samogłosek.
• Wymawianie krótkiego zdania szeptem, półgłosem, głosem pełnym aż do wykrzyknienia.
• Czytanie krótkich tekstów szeptem i pełnym głosem.
Równocześnie z ćwiczeniami oddechowo – fonacyjnymi stworzono listę propozycji usprawniających pracę narządów artykulacyjnych, które powinny być konsekwentnie wprowadzane na każdych zajęciach:
Ćwiczenia warg:
• Cmokanie, gwizdanie, parskanie.
• Ściąganie warg do postaci „dzióbka” i rozciąganie ich w uśmiechu ze złączonymi wargami (ruch naprzemienny).
• Uśmiech na przemian lewą i prawą stroną warg.
• Przesuwanie warg ściągniętych w dzióbek na przemian raz w prawą raz w lewą stronę.
• Nadymanie policzków i utrzymanie w nich powietrza przez kilka sekund.
• Zakładanie wargi górnej na dolną i dolnej na górną.
• Wymawianie samogłosek ustnych z wyraźnie przesadną artykulacją warg w takiej np. kolejności : a, i, o, e, u, y, a następnie w parach samogłosek o skrajnym układzie warg np.: a-i-a-i, a-u-a-u, i-u-i-u, e-o-e-o, e-u-e-u.
Ćwiczenia języka:
• Kląskanie.
• Wysuwanie języka z jamy ustnej na przemian w prawo i w lewo do kącików warg oraz na przemian w górę i w dół za czerwień warg.
• Ruchy czubka języka do wałka dziąsłowego i na dół jamy ustnej.
• Ruchy grzbietu języka do wałka dziąsłowego i na dół.
• Płynne dotykanie czubkiem języka do każdego zęba po kolei (przy szeroko opuszczonej żuchwie).
• Wysuwanie płaskiego języka na kształcie „łopaty” z jamy ustnej i utrzymanie go nad dolnymi zębami.
• Unoszenie brzegów języka – język w kształcie „nerki”.
• Wysuwanie zwężonego języka w kształcie. „grotu” i utrzymanie go nad zębami dolnymi.
• Zwężanie i rozszerzanie masy języka – wykonanie ruchu naprzemiennego grot – łopata (ruch powinien być płynny, przy otwartych szeroko ustach).
• Wypychanie policzków językiem.
• Masowanie językiem podniebienia.
• Oblizywanie czubkiem języka wargi zębów.
• Wykonywanie złożonych, skoordynowanych ruchów warg i języka jednocześnie np.: przy języku przyklejonym do podniebienia szeroko otwierać i zamykać usta; przy unoszeniu brzegu języka do wałka dziąsłowego opuszczać żuchwę, a przy opuszczaniu języka na dno jamy ustnej podnosić żuchwę aż do złączenia warg.
Ćwiczenia podniebienia miękkiego:
• Przenoszenie skrawków papieru przy pomocy słomki.
• Kasłanie, ziewanie z językiem wysuniętym na brodę.
• Wymawianie sylab, logotomów oraz par wyrazów ze spółgłoskami zwartymi tylnojęzykowymi: ka, ko, ku, akka, okko, ukku, ekke, plik kartek, pstrąg królewski, park krakowski.
Celem tych ćwiczeń jest:
- zwiększenie możliwości kontroli zakresu ruchów w obrębie aparatu artykulacyjnego
- poprawa koordynacji ruchów naprzemiennych
- kształtowanie zdolności do dowolnych zmian tempa ruchów mownych
- poprawa wyrazistości wymowy głosek w różnych kontekstach artykulacyjnych

Wraz z powyższymi ćwiczeniami oddychania, fonacji i artykulacji zastosowano różne działania zmierzające do poprawy funkcji połykania napojów i pokarmów o zróżnicowanej konsystencji.
Ssanie lodu przed jedzeniem i piciem powinno poprawić miejscową wrażliwość i podniesie napięcie mięśniowe okolic łuków podniebienno - językowych. W celu koordynacji ruchowej i wzmocnienia siły mięśniowej stref biorących udział w połykaniu proponuje się pacjentowi trening połykania wg B. Mackiewicza (pozwala to też na świadome prześledzenie ruchów wykonywanych w trakcie czynności połykania).
W trakcie każdego spotkania terapeutycznego, jak również samodzielnej pracy pacjenta w domu powinny znaleźć się ćwiczenia prozodii mowy z wykorzystaniem odpowiednio dobranego materiału językowego. Oto kilka propozycji takich ćwiczeń:
• Czytanie lub mówienie z pamięci krótkich tekstów w celu ćwiczenia wyrazistego wymawiania samogłosek (ciekawe teksty do takich ćwiczeń zamieszczone są w książce A. Walencik-Topiłko „Głos jako narzędzie”).
• Czytanie krótkich tekstów w celu ćwiczenia wyrazistego wymawiania spółgłosek (szczególnie uwzględnić należy te dźwięki, które w spontanicznych wypowiedziach pacjenta bywają zamieniane lub opuszczane lub ich wymowa jest zbyt słabo zaznaczona).
• Odczytywanie inscenizacyjne krótkich dialogów.
• Kontrolowanie rytmu wypowiedzi przez czytanie rymowanek, wyliczanek (pacjent może powtarzać te teksty w domu czytając je dziecku).
• Czytanie zdań z zaznaczonymi przez terapeutę wyrazami, na których należy postawić akcent. (wiele ciekawych przykładów tego typu zdań można znaleźć w książce Toczyska B. „Głośno i wyraźnie”).
Celem powyższych ćwiczeń jest:
- kontrola rytmu i tempa mówienia
- kontrola prawidłowej intonacji i akcentu
Przygotowując powyższy program terapii starano się pamiętać o postępującym charakterze choroby podstawowej pacjenta i możliwości pojawienia się w związku z tym zmian: w nastroju, wydolności wysiłkowej, możliwościach oddechowych i funkcjonowaniu narządów artykulacyjnych co może spowodować konieczność dokonania zmian w postępowaniu terapeutycznym.

Bibliografia:
1. Mirecka U., Standard postępowania logopedycznego przypadku dyzartrii, 2008, [w:] Logopedia 37, PTL, Lublin
2. Lewandowski A. Tarkowski Z., Dyzartria wybrane problemy etiologii, diagnozy i terapii, 1989, Warszawa
3. Walencik – Topiłko A., Głos jako narzędzie, 2012, Harmonia, Gdańsk
4. Toczyska B., Głośno i wyraźnie, 2007, GWP, Gdańsk
5. Mackiewicz B., Odwzorowywanie czynności pokarmowych w ruchach artykulacyjnych [w:] Logopedia 29, Lublin, 2009
6. Wiskirska – Woźnica B. i in. Rehabilitacja zaburzeń połykania [w:] Wprowadzenie do neurologopedii, red. A. Obrębowski, 2012, Termedia, Poznań

Przygotowała:
Logopeda
Beata Jacyniuk