Podkreśl wybraną odpowiedź.
Płeć: dziewczyna / chłopak
1. Czy lubisz swoją klasę?
tak nie raczej tak raczej nie
2. Czy masz przyjaciela?
tak, w klasie tak, ale nie w klasie nie mam
3. Czy możesz liczyć na pomoc koleżanek i kolegów?
Tak, zawsze czasami nie
4. Kogo w swojej klasie lubisz najbardziej? Podaj 1-3 nazwiska.
........................................
5. Z jakich powodów lubisz te osoby? Podaj 1-3 przyczyny........................................
6. Kogo szczególnie nie lubisz w swojej klasie? Podaj 1-3 nazwiska........................................
........................................ ........................................7. Z jakich powodów ich nie lubisz? Podaj 1-3 przyczyny. ........................................
8. Czy lubisz przebywać w gronie koleżanek i kolegów z klasy poza szkołą? tak nie
9. Czy chętnie uczestniczysz w imprezach klasowych? tak nie
10. Dlaczego przyszedłeś/przyszłaś na dyskotekę andrzejkową? Jeśli nie byłeś/byłaś, dlaczego nie? Podaj 1-3 powody.
........................................
11. Czy w Twojej klasie mają miejsce zachowania typu:
a. bójki między uczniami
często rzadko nigdy
b. przezywanie koleżanek i kolegów
często rzadko nigdy
c. obgadywanie koleżanek i kolegów
często rzadko nigdy
d. obrażanie koleżanek i kolegów
często rzadko nigdy
e. ośmieszanie innych
często rzadko nigdy
f. używanie wulgarnych słów wobec koleżanek i kolegów
często rzadko nigdy
g. kopanie innych
często rzadko nigdy
h. szarpanie i popychanie innych
często rzadko nigdy
i. umyślne potrącanie innych
często rzadko nigdy
j. umyślne przewracanie innych
często rzadko nigdy
k. rozpowszechnianie kłamstw i oszczerstw o innych
często rzadko nigdy
l. celowe niszczenie cudzych rzeczy i przedmiotów
często rzadko nigdy
m. zabieranie innym pieniędzy
często rzadko nigdy
n zabieranie cudzych rzeczy siłą lub bez pozwolenia
często rzadko nigdy
o. wymuszanie wykonywania czynności, na które ktoś nie wyraża zgody
często rzadko nigdy
12. Czy w Twojej klasie są uczniowie, którzy dominują przejawiając wymienione negatywne zachowania?
tak* nie *Jeżeli tak, podaj ich nazwiska
........................................13. O czym chciałbyś porozmawiać z wychowawcą ?
........................................
14. Co chciałbyś zmienić w swojej klasie?
........................................
........................................