Kwestionariusz do pracy mgr nt "Wpływ suplementów diety na stan odżywienia młodzieży w wieku szkolnym"

Szanowna Pani, Szanowny Panie,
Zwracamy się do Pani / Pana z prośbą o dobrowolny udział w badaniu, którego celem jest wpływ suplementów diety na stan odżywienia. Otrzymane wyniki będą wykorzystane wyłącznie do celów naukowych, na ich podstawie powstanie praca magisterska, dlatego Pani / Pana pomoc jest tak istotna. Kwestionariusz jest anonimowy. Proszę zatem o szczere odpowiedzi. Właściwą odpowiedź proszę wpisać słownie lub, gdzie to możliwe, zaznaczyć znakiem „X”. Dziękuję.

........................................
Pani / Pana własny identyfikator

1. Płeć Kobieta  Mężczyzna 
2. Wiek .......... lat
3. Masa ciała .......... kg
4. Wzrost .......... cm
5. Wykształcenie matki
a. Zawodowe  b. Średnie  c. Wyższe 
6. Wykształcenie ojca
a. Zawodowe  b. Średnie  c. Wyższe 
7. Miejsce zamieszkania
a. miasto poniżej 100 tysięcy mieszkańców 
b. miasto od 100 do 300 tysięcy mieszkańców 
c. miasto powyżej 300 tysięcy mieszkańców 
d. wieś 
8. Czy zna Pani/Pan definicję suplementu diety?
Tak  Nie 
9. Czy Pani/Pana zdaniem witamina C dostępna w tabletkach jest suplementem diety?
Tak  Nie 
10. Czy Pani/Pana zdaniem stałe stosowanie suplementów diety może mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia (suplementy witaminowe, suplementy wspomagające odchudzanie, odzywki dla sportowców)?
Tak  Nie 
11. Czy kiedykolwiek stosował(a) Pani/ Pan witaminowe suplementy diety?
Tak  Nie 
12. Jeśli „tak” proszę podać jak często?
a. Codziennie 
b. Raz w tygodniu 
c. Raz w miesiącu 
d. Rzadziej 
13. Jeśli w pytaniu 10 zaznaczył (a) Pani/Pan odpowiedź „tak” proszę podać jak długo?
a. Tydzień 
b. Miesiąc 
c. pół roku 
d. powyżej roku 
14. Czy podczas stosowania witaminowych suplementów diety wystąpiły niepożądane skutki uboczne?
Tak  Nie  Nie wiem 
15. Czy kiedykolwiek stosował(a) Pani/ Pan suplementy diety wspomagające odchudzanie?
Tak  Nie 
16. Jeśli „tak” proszę podać jak często?
a. Codziennie 
b. Raz w tygodniu 
c. Raz w miesiącu 
d. Rzadziej 
17. Jeśli w pytaniu 10 zaznaczył (a) Pani/Pan odpowiedź „tak” proszę podać jak długo?
a. Tydzień 
b. Miesiąc 
c. pół roku 
d. powyżej roku 
18. Czy podczas stosowania suplementów diety wspomagających odchudzanie wystąpiły niepożądane skutki uboczne?
Tak  Nie  Nie wiem 
19. Czy kiedykolwiek stosował(a) Pani/ Pan suplementy diety dla sportowców (odżywki)?
Tak  Nie 
20. Jeśli „tak” proszę podać jak często?
a. Codziennie 
b. Raz w tygodniu 
c. Raz w miesiącu 
d. Rzadziej 
21. Jeśli w pytaniu 10 zaznaczył (a) Pani/Pan odpowiedź „tak” proszę podać jak długo?
a. Tydzień 
b. Miesiąc 
c. pół roku 
d. powyżej roku 
22. Czy podczas stosowania suplementów diety dla sportowców (odżywek) wystąpiły niepożądane skutki uboczne?
Tak  Nie  Nie wiem 
23. Ile posiłków Pani/Pan dziennie spożywa
a. 1 – 2 posiłków 
b. 3 – 4 posiłków 
c. 5 posiłków 
24. Jak często spożywa Pani/Pan owoce, warzywa?
a. Raz w miesiącu 
b. Raz w tygodniu 
c. Codziennie 
d. Przy każdym z 5 spożywanych dziennie posiłków
25. Czy prowadzi Pani/Pan aktywny tryb życia
Tak  Nie 
26. Jeśli „tak” proszę określić jak często uprawia Pani/Pan sport?
a. Kilka razy w miesiącu 
b. Kilka razy w tygodniu 
c. Codziennie 
27. Czy stwierdzono u Pani/Pana nadwagę, otyłość
Tak  Nie 
28. Jak często występuje u Pani/Pana infekcja górnych dróg oddechowych (kaszel, katar)?
a. Raz w roku 
b. Kilka razy w roku 
c. Raz w miesiącu 
d. Częściej 
Dziękuję za poświęcony czas i szczere odpowiedzi.