Kwestionariusz wywiadu z rodzicami

Szanowni Państwo!
Niniejsza ankieta ma na celu poznanie środowiska wychowawczego dziecka przez wychowawcę klasy. Jeśli Państwo uznają, że któreś z pytań narusza Waszą prywatność, możecie na nie nie odpowiadać.

Kamila Kossowska

Imię i nazwisko dziecka ................................................
Imię i nazwisko osoby wypełniającej ....................................

I SKŁAD I STATUS RODZINY

1. Skład rodziny:
liczba osób dorosłych (od 18 r.ż.) .................................
liczba dzieci ......................................................
2. Miejsce dziecka wśród rodzeństwa (właściwe podkreślić)
a. najstarsze b. średnie c. najmłodsze d. jedynak

3. Struktura rodziny (właściwe podkreślić)
a. pełna
b. niepełna (samotna matka, samotny ojciec- rozwód, separacja, śmierć jednego z małżonków)
c. zrekonstruowana (kolejne małżeństwo, rodzeństwo przyrodnie)
d. zastępcza ( rodzice nie są naturalni, są prawnymi opiekunami dziecka)
e. adopcyjna
f. inne ...........................................................

4. Wykształcenie rodziców (właściwe podkreślić)
a. Matka: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe
b. Ojciec: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe

5. Czy posiadają Państwo stałą pracę?
a. Oboje posiadamy stałą pracę
b. Jedno z nas posiada stałą pracę
c. Żadne z nas nie ma stałej pracy

6. Czy sytuacja materialna rodziny jest:
a. Zadawalająca
b. Niezadawalająca, ale radzimy sobie
c. Tragiczna, potrzebujemy pomocy

7. Czy korzystają Państwo z pomocy materialnej świadczonej
przez różne instytucje?
a. Tak, otrzymujemy pomoc z:.......................................
b. Nie

II WARUNKI DZIECKA DO NAUKI

1. Gdzie Państwo mieszkacie?
a. W bloku
b. W domku jednorodzinnym
c. W kamienicy
d. Inne rozwiązanie................................................

2. Czy dziecko ma dobre warunki do odrabiania lekcji
(oddzielny pokój, swój kącik nauki, biurko, prawidłowe oświetlenie, ciszę)

........................................................................

3. Czy dziecko posiada niezbędne podręczniki, zeszyty i
przybory szkolne?
a. tak b. nie c. częściowo

4. Czy dziecko posiada w domu poniższe pomoce naukowe
(proszę podkreślić te, które posiada)
a. komputer
b. książki/lektury
c. encyklopedie
d. atlasy
e. słowniki
f. inne (podać jakie) .............................................

III ATMOSFERA W DOMU

1. Pożycie rodziców, opiekunów jest (właściwe podkreślić)
a. Raczej zgodne, panuje miła, rodzinna atmosfera
b. Raczej niezgodne, w domu są często konflikty

2. Ile czasu poświęca Pani/Pan dziennie dziecku
(wspólna zabawa, spacer, rozmowa itp.)
a. Często w ogóle nie mam czasu
b. 1 godzinę
b. 2 godziny
c. 3 godziny
d. Więcej, ile? ....................................................
I co wtedy robicie? ................................................

3. Czy dziecko ma swoje zainteresowania, hobby, któremu chętnie poświęca wolny czas?
a. tak-proszę wymienić .............................................
b. nie

4. Czy dziecko ma obowiązki, jeżeli tak to jakie?
a. sporadyczne ....................................................
b. stałe ..........................................................
c. nie ma żadnych obowiązków

5. Czy w Państwa domu obowiązują jakieś zasady/normy, które
wszyscy przestrzegają?
a. tak b. nie c. trudno powiedzieć

6. Jakie nagrody stosuje Pan/Pani wobec dziecka?
........................................................................

........................................................................

7. Jakie kary stosuje Pan/Pani wobec dziecka?

........................................................................

........................................................................
8. Czy dziecko odnosi się z szacunkiem do rodziców, rodzeństwa i innych członków rodziny?
a. zawsze b. często c. rzadko d. nigdy

9. Z jakim członkiem rodziny dziecko jest najbardziej związane uczuciowo?

........................................................................

........................................................................

10. Jakie zachowania są dla Państwa trudne, nie do zaakceptowania?

........................................................................

........................................................................

11. Czy Państwa dziecko sprawia trudności wychowawcze w szkole?
a. Tak, skargi dotyczą: .........................................
b. Nie
c. Nie wiem!


Dziękuję za udzielenie odpowiedzi.