Dziecko agresywne - kwestionariusz wywiadu z rodzicem

Dziecko agresywne – kwestionariusz wywiadu z rodzicem

Dotyczy: ........................................ (imię i nazwisko dziecka)

1.Imię i nazwisko wypełniającego ankietę ........................................
2. Stopień pokrewieństwa z dzieckiem ........................................
3. Wiek............................
4. Wykształcenie, zawód ........................................
5. Miejsce pracy, godziny pracy ........................................
........................................
6. Ile osób liczy najbliższa rodzina dziecka (rodzice, rodzeństwo)? i jakie? ...............................
........................................
7. Jaki jest stosunek dziecka do rodziców, rodzeństwa?........................................ ........................................
........................................
8. Jaki stosunek mają rodzice do dziecka? ........................................
........................................
9. Jaka jest sytuacja finansowa rodziny dziecka? ........................................
10. Gdzie mieszka dziecko (dom, mieszkanie)? czy dziecko ma własny pokój? ................
........................................
11. Ile czasu dziennie dziecko spędza na nauce w domu? .....................................
12. Ile czasu dziennie zajmują dziecku obowiązki domowe? ..................................
13. Jak długo dziennie ogląda telewizję? ........................................
14. Jak dużo czasu spędza przy komputerze/jeśli ma do niego dostęp? ........................
15. Ile dziecko śpi? czy miewa/ło kłopoty ze snem? ........................................
16. Czy dobrze się czuje w grupie rówieśników? Czy ma stałych kolegów/ koleżanki?..........
........................................
17. Czy dziecko sprawia problemy wychowawcze? jakie ?........................................
........................................
18. Czy dziecko było leczone psychiatrycznie/ hospitalizowane? ...................................

Proszę określić na skali czterostopniowej natężenie każdej z wymienionych cech zachowania występujących u dziecka. Przy ocenie należy brać konkretne, zaobserwowane formy i sposoby zachowania. Wybraną odpowiedź należy zaznaczyć kółkiem.

1. W sytuacjach konfliktowych nie stroni od przemocy fizycznej
nigdy rzadko często bardzo często
2. W przypadku konfliktu z kolegami/rodzeństwem, wyżywa się na słabszych
nigdy rzadko często bardzo często
3. Siłą wymusza coś na kolegach/rodzeństwie
nigdy rzadko często bardzo często
4. Lubi dominować, górować nad innymi
nigdy rzadko często bardzo często
5. Odgraża się kolegom
nigdy rzadko często bardzo często
6. Skarży na kolegów
nigdy rzadko często bardzo często
7. Bije kolegów, szturcha, popycha
nigdy rzadko często bardzo często
8. Kiedy nie podoba mu się zachowanie kolegów, otwarcie ich krytykuje
nigdy rzadko często bardzo często
9. Skłóca innych po to, by patrzeć, jak się biją
nigdy rzadko często bardzo często
10. Rozsiewa plotki o kolegach
nigdy rzadko często bardzo często
11. Kiedy jest zły, krzyczy na kolegów
nigdy rzadko często bardzo często
12. Cieszy się, gdy inny uczeń poniesie porażkę, spotka go coś przykrego
nigdy rzadko często bardzo często
13. Używa w stosunku do kolegów przezwisk, obraźliwych słów
nigdy rzadko często bardzo często
14. Nie ufa żadnemu koledze
nigdy rzadko często bardzo często
15. Drwi z kolegów
nigdy rzadko często bardzo często
16. Niszczy przedmioty należące do innych
nigdy rzadko często bardzo często
17. Jest niezadowolony, gdy ktoś z kolegów jest w czymś lepszy od niego
nigdy rzadko często bardzo często
18. Wdaje się w słowne sprzeczki, utarczki
nigdy rzadko często bardzo często
19. W trakcie sprzeczek mówi podniesionym głosem, krzyczy, używa wulgaryzmów
nigdy rzadko często bardzo często
20. Rozgniewany trzaska drzwiami, uderza pięścią
nigdy rzadko często bardzo często
21. Reaguje krzykiem na upomnienie, zwracanie na niego uwagi
nigdy rzadko często bardzo często
22. Gdy ktoś go uderzy – oddaje
nigdy rzadko często bardzo często


Arkusz diagnostyczny dla wychowawców klas

Imię i nazwisko ucznia ........................................ Klasa ................
Data wypełnienia ........................................
1. Z natury jest: wesoły apatyczny nadmiernie ruchliwy koleżeński impulsywny agresywny łatwo nawiązuje kontakty zachowuje dystans do kolegów i dorosłych bojaźliwy
inne ........................................
2. Systematycznie uczęszcza do szkoły:
TAK NIE
3. Rodzice/opiekunowie interesują się problemami dziecka, przychodzą na zebrania i konsultacje:
TAK NIE
4. Nieobecności są na bieżąco usprawiedliwiane:
TAK NIE
5. Ma wszystkie przybory i podręczniki:
TAK NIE
6. Odrabia zadania domowe:
TAK NIE
7. Przez kolegów jest lubiany, akceptowany:
TAK NIE
8. Przyjaźni się z ........................................
9. Na przerwach:
spaceruje samotnie po korytarzu
stoi w jednym miejscu
zaczepia kolegów
prowokuje do bójek
biega po szkole
opuszcza teren szkoły
inne ........................................
10. Na lekcjach:
pracuje chętnie i szybko
wolno i niechętnie
radzi sobie ma duże problemy ściąga od innych
ucieka z lekcji
chodzi po klasie
¬ przeszkadza innym
zdyscyplinowany
nie słucha poleceń
używa wulgarnego słownictwa
inne ........................................
11. Interesuje się........................................
12. Najbardziej nie lubi (przedmiot lekcyjny) .......................................
13. Najlepsze wyniki osiąga w ........................................
14. Problemy sprawia mu ........................................
15. Powtarza klasę
TAK NIE
16. Uczestniczy w dodatkowych zajęciach: ........................................
17. Sytuacja bytowa rodziny: ........................................
18. Uczeń diagnozowany w PPP z powodu:
■ trudności w nauce
TAK NIE
■ problemów z zachowaniem
TAK NIE
■ inne........................................
19. Zalecenia PPP ........................................ ........................................
20. Rozmowy z rodzicami (daty, krótki opis sprawy) .............................................
¬ 21. Podjęte interwencje (daty, krótki opis):
bójki ........................................
łamanie dyscypliny na lekcjach ........................................
zastraszanie ........................................
wulgarne odnoszenie się do nauczycieli
wagary
23. Reakcje na karę/konsekwencje:
przeżywa (wrażliwy, uczuciowy)
okazuje skruchę chęć poprawy
brak widocznej reakcji
stawia opór, okazuje krnąbrność
24. Mocne strony ucznia: ........................................
........................................