Terapia dziecka z dysfagią

Materiał dotyczy terapii uczennicy z dysfagią neurogenną w Szkole Specjalnej. Jest to analiza krótkiego studium przypadku wraz z diagnozą postawioną przez neurologopedę. Publikacja stanowi zestawienie podstawowych zasad terapeutycznych, możliwych do wykorzystania zarówno przez logopedów jak i rehabilitantów.


Przedmiotem badań jest przypadek 14 – letniej uczennicy Szkoły Specjalnej objętej nauczaniem w klasie gimnazjalnej.
Z wywiadu z matką wynika, że dziewczynka jest czwartym dzieckiem w danym związku małżeńskim (najmłodszym ).
Z wywiadu wynika również, że starsze siostry ( na dany czas dwie żyjące ) rozwijały się podobnie jak dziewczynka i regres następował w tych samych obszarach.
Do około 7 roku życia, dziewczynka spożywała posiłki w sposób doustny, nie dławiła się i nie krztusiła. Sposób przełykania, choć infantylny podobnie jak oddychanie, nie stanowił zagrożenia dla niej. Nie istniało też ryzyko zachłystywania się z wywiadu nie wynikało jakoby dziewczynka chorowała na zapalenia oskrzeli czy płuc, albo dostawała temperatury z niewyjaśnionych powodów. Zauważalny był regres w zakresie motoryki dużej, coraz gorzej chodziła, chód był niestabilny, szurający. Zauważono również regres w posługiwaniu się rękoma. Dłonie w okolicy nadgarstków przykurczone, ze spastycznym niedowładem powodowały fakt, że dziewczyna straciła możliwość manipulowania dłońmi. Przez około trzy lata do dnia dzisiejszego zauważono drżenia ciała, również w obrębie kompleksu oro – facjalnego.
Na dzisiejszy dzień dziewczyna funkcjonuje na poziomie niepełnosprawności intelektualnej stopnia umiarkowanego. Dużo rozumie, jest uczennicą bardzo świadomą swoich niedoskonałości przy tym bardzo chętna do pracy z pomocą mamy dostosowuje się do wskazówek terapeutycznych i bardzo chce utrzymać możliwość spożywania posiłków.

Z wyglądu zewnętrznego głowa okrągła prawidłowej budowy, żuchwa prawidłowej budowy, zęby stałe nachodzące na siebie (dwójki na jedynki) nie stwierdza się cech dymorficznych w obrębie twarzy . Całkowity brak zwarcia pomiędzy żuchwą, a szczęką górną co uniemożliwia prawidłowe przyjmowanie posiłków. Widać dużą spastykę w obrębie stawu żuchwowo – skroniowego. Choć podczas rozluźniania kości jarzmowych i mięśni policzkowych z pomocą terapeuty. Podobnie dzieje się na bloczkach żuchwowych. Język prawidłowej budowy, spastyczny z cechami drżenia ( na prawą i lewą stronę) dość dobrze umięśniony, bruzdowaty, wystający z jamy ustnej ( z powodu braku możności zamknięcia buzi w naturalnej aktywności). Mięsień okrężny mocno napięty z zachowaną czerwienią warg . Policzki bardzo napięte bez umiejętności dociśnięcia jedzenia do zębów podczas spożywania posiłków. Mięsień mostkowo – obojczykowo – sutkowy stale napięty podobnie kark. Widać stałe napięcie mięśni gardła. Mięsień bródkowy – prawidłowej budowy w stałym napięciu - brak jego aktywności. Brak skurczu mięśni żuchwowo – gnykowych ,które unoszą dno jamy ustnej i dociskają język do podniebienia. Ślina gęsta ( od jakiegoś czasu widać jej nadprodukcję ) z powodu braku umiejętności przełknięcia jej, stale wyciekająca z buzi.

U dziewczynki zauważa się :
- W obrębie fazy preoralnej :prawidłowe postrzeganie pokarmu , chęć przyjęcia odpowiedniej postawy, wstępne wydzielanie śliny.

- Faza ustna – przygotowawcza : zaburzone pobieranie pokarmu w wyniku zaburzenia zebrania wargą górną i jej domknięcia. Zaburzone gryzienie i żucie, niemożność uformowania kęsa poprzez zaburzoną stereognozję. Zaburzone przesunięcie kęsa do gardła dzięki ruchom języka .

- Faza ustna właściwa : zaburzona brak możności przesunięcia „ bolusa pokarmowego” do gardła .

- Faza gardłowa : zaburzona , brak domknięcia podniebienia.


Diagnoza logopedyczna :

Dysfagia neurogenna . Problem z obróbką pokarmu. Niepełnosprawność intelektualna


Plan terapii

(tabela - dop. red.)

Lp.
Sfera oddziaływań
Wytyczone cele do realizacji

1.
Ocena pacjenta
- Ocena mobilności pacjenta , ruchów głowy , języka , żuchwy i kości gnykowej
- Ocena pracy mięśni mostkowo – obojczykowo – sutkowego , dwubrzuścowego , pochyłych i gnykowo – łopatkowych oraz skrzydłowo – bocznego , nadgnykowego ( przy współpracy z rehabilitantem )

2.
Odpowiednia stabilizacja głowy

- Terapia stymulacyjna punktów neuro - motorycznych twarzy według koncepcji terapii Taktylnej i Ustno – twarzowej.
- Ograniczenie do minimum zniekształcenia głowy, ustalenie pozycji głowy w trakcji.

3.
Odpowiednie pozycjonowanie

- Stabilizacja miednicy .
- Odruchowa kontrola postawy.
- Świadomość ciała z wykorzystaniem elementów Terapii Taktylnej.
- Zapobieganie rozwojowi deformacji i fiksacji ciała, nawykowych, nieprawidłowych lub patologicznych wzorców postawy ciała.
- Pozycja wysoka, zbieranie ciała do linii środka.
- Odpowiedni dobór sprzętów typu wózek, krzesło.

4.
Praca nad oddechem
- Ćwiczenia oddechowe , praca nad przeponą w celu skoordynowania oddechu z jedzeniem
- Koncentracja na odruchowym wydechu

5.
Praca nad spastycznym napięciem twarzy
- Masaż rozluźniający
- Praca nad żwaczem , i okolicy skroniowej w celu rozluźnienia
- Praca nad zwieraczem gardła
- Taping okolic twarzy ( w porozumieniu z rehabilitantem )

6.
Praca nad żuciem i połykaniem

- Wywoływanie ruchów związanych z połykaniem, żuciem i artykulacją oraz kontrolę domykania jamy ustnej i cofania języka poprzez stymulację stawu skroniowego – żuchwowego, mięśni potyliczno – czołowych, mięśni żwacza i krawędzi żuchwy, połączenia kości jarzmowej i skroniowej, stymulacja mięśnia okrężnego ust .
- Odpowiedni dobór pomocy terapeutycznych (smoczek Padovan , płytka przedsionkowa).
- Modyfikacja wzorców karmienia (dobór optymalnej pozycji, plastyczność kontroli orofacjalnej, skoordynowanie karmienia i oddychania, odpowiednia atmosfera karmienia).
- Indywidualność w doborze parametrów karmienia (odpowiednie tempo, czas, sztućce).

7.
Uwrażliwianie jamy ustnej

- Uwrażliwienie sensoryczne jamy ustnej , ciepło – zimno , podawanie różnych faktur , pomocy edukacyjnych.

8.
Inne wytyczne

- Współpraca z lekarzami różnych dziedzin gastroenterolog , neurolog , chirurg szczękowy .
- Współpraca z rehabilitantem
- Współpraca z pielęgniarką w celu kontroli wagi

Joanna Karczyńska