Opieka Paliatywna

Studia – Podyplomowe

Opieka paliatywna

Praca dyplomowa(bez promota) Edukator medyczny

Warszawa 2015

Spis treści:

Spis treści: 2
Wstęp 3
Rozdział 2 Opieka paliatywna, definicja, cele i filozofia, rys historyczny. 4
2.1. Pojęcia i definicje związane z opieką paliatywną 4
2.2. Cele opieki paliatywnej 6
2.3. Filozofia opieki paliatywnej 7
2.4. Rys historyczny w opiece paliatywnej. 10
Rozdział 3 Modele i schematy organizacji opieki paliatywnej oraz standardy postępowania. 11
3.1. Opieka paliatywna w systemie ochrony zdrowia 11
3.2. Modele opieki paliatywnej. 12
Rozdział 4 Procedury i wytyczne stosowane w medycynie paliatywnej i hospicyjnej, kryteria kwalifikacji chorych do opieki paliatywnej 15
4.1. Wytyczne dotyczące organizacji opieki paliatywnej 15
4.2. Kryteria kwalifikacji chorych do opieki paliatywnej 18
4.3. Opieka paliatywna nad dziećmi 20
Rozdział 5 Podsumowanie 24
Rozdział 6 Bibloigrafia 26

Wstęp

Opieka paliatywna i hospicyjna zarówno w Polsce jak i na świecie nie jest zjawiskiem nowym, a wzrost zapotrzebowania na usługi medyczne w tej dziedzinie spowodował iż opieka paliatywna stała się jak najbardziej potrzebnym produktem medycznym i elementem opieki medycznej państwa. Wyznaczyło to pewien przełom w rozwoju nowych standardów postępowania, opracowanie specjalnych procedur medycznych, stworzenie organizacji i modeli postepowania w opiece paliatywnej. Podobnie jak rozwój opieki hospicyjnej, zaczął powstawać ruch w opiece paliatywnej. Spowodowało to nie tylko powstanie nowych ośrodków hospicyjno-paliatywnych w Polsce, ale także konieczność reorganizacji systemu opieki zdrowotnej, źródeł finansowania, konieczność przeszkolenia odpowiedniej kadry medycznej. Ważnym czynnikiem w organizacji systemu opieki zdrowotnej w Polsce jest także analiza stanu kadr medycznych, dostępności leczenia oraz możliwości kształcenie specjalistów w tych dziedzinach.
W systemie opieki zdrowotnej w Polsce istotną role odgrywają odpowiednie organy odpowiedzialne za kształtowanie systemy opieki zdrowotnej na szczeblu samorządowym, jak i krajowym. Regulują one odpowiednie akty prawne i politykę zdrowotną kraju. System opieki zdrowotnej w Polsce opiera się na systemie ubezpieczeniowym, co oznacza nie tylko powszechną dostępność do usług medycznych, ale także problemy związane z zapewnieniem źródeł finansowania. Brak wystarczających nakładów finansowych, niedobór kadr medycznych, oraz nadmierna biurokracja powodują, iż dostępność do państwowych usług medycznych jest bardzo ograniczona, co ma istotny wpływ na rozwój opieki domowej oraz paliatywno-hospicyjnej. Mając na uwadze powyższe, można zauważyć, iż niedobór placówek publicznych jest częściowo zastępowany ośrodkami niepublicznymi, jak prywatne ośrodki opiekuńczo-lecznicze, prywatne hospicja, oraz nieodpłatne organizacje i fundacje, z których może skorzystać tylko nieliczna grupa chorych i pacjentów.

Rozdział 2 Opieka paliatywna, definicja, cele i filozofia, rys historyczny.
2.1. Pojęcia i definicje związane z opieką paliatywną
Starzenie się społeczeństwa, wzrost zachorowalności oraz zgonów z przyczyn chorób nowotworowych w Polsce powoduje, że zapotrzebowanie na opiekę paliatywną w naszym kraju stale wzrasta. Mając na uwadze wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia WHO, opieka paliatywna powinna obejmować nie tylko chorych onkologicznie, ale także pozostałych pacjentów, będących u kresu swego życia.
Opieka paliatywna jest opieką całościową i dynamiczną, powinna obejmować nie tylko zapotrzebowanie na usługi medyczne, produkty i fachową opiekę odpowiednio wykształconej kadry medycznej, ale także zapewnić wszystkie ważne potrzeby życiowe człowieka. Powinna ona obejmować swoim zakresem nie tylko pacjenta, ale także jego rodzinę w trakcie trwania zaawansowanego procesu chorobowego, jak i w czasie osierocenia.
Istotna rolę w przebiegu leczenia i opieki powinna stanowić tutaj dobrze zorganizowana opieka, szybko reagująca na dolegliwości pojawiające się w zaawansowanym procesie choroby, jak i fachowy, odpowiednio wykształcony personel, zaangażowany w tego typu opiekę.
Medycyna paliatywna jest specjalizacja medyczną, zajmuje się ona opracowaniem wytycznych i standardów strukturalno-organizacyjnych opieki paliatywnej. W zakres medycyny paliatywnej wchodzi także opracowanie wytycznych postępowania medycznego, zapewniających skuteczność realizacji, szczególnie w zakresie zapewnienia łagodzenia dolegliwości związanych z umieraniem, oraz otoczeniem opieką rodzin umierającego pacjenta [5].
Opieka paliatywna jest szczególnym rodzajem opieki, uwzględniającym wszystkie aspekty i elementy, które ją tworzą. Opieka paliatywna jest także specjalizacja pielęgniarską, dającą dość duże uprawnienia w samodzielnym sprawowaniu opieki nad chorymi objętymi taką opieką. Jak podaje WHO, opieka paliatywna jest wszechstronną, całościową opieką nad pacjentami chorującymi na choroby przewlekłe, nieuleczalne, nie poddające się leczeniu przyczynowemu, postępujące choroby. Jest ona zazwyczaj sprawowana u pacjentów u kresu ich życia. Celem takiej opieki jest zapewnienie wsparcia chorym a także ich rodzinom w okresie trwania choroby oraz w okresie osierocenia. Powinna ona zapewniać poprawę jakości życia chorych i ich rodzin, dzięki opiece wyspecjalizowanego, wielodyscyplinarnego zespołu medycznego, personelu opiekuńczego i pomocniczego. Obejmuje ona nie tylko zapobieganie bólowi i jego uśmierzanie, ale także usuwanie innych objawów somatycznych, pomoc w łagodzeniu cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych. Wcześniej w definicji WHO nie było wspomniane, że opieka paliatywna powinna obejmować chorych i ich rodziny, jednak w 2002 roku został dodany taki zapis, a zakres opieki paliatywnej został rozszerzony na rodziny i bliskich pacjenta, oraz osieroconych.
Opieka paliatywna jest świadczona bezpłatnie, bez względu na wiek, rasę, płeć, czy wyznanie. Może być nią objęty każdy zgłaszający się chory, będący w okresie terminalnej choroby, lub zgłoszenie może nastąpić przez członków jego rodziny i inne osoby.
Mając na uwadze opiekę paliatywną, należy wspomnieć, iż najbardziej rozpowszechnioną historycznie jest opieka hospicyjna, która jest pierwszą formą opieki paliatywnej. Opieka hospicyjna w dużej części jest finansowana z różnego rodzaju fundacji, ośrodków kościelnych, oraz działalności wolontariuszy.
Leczenie paliatywne jest formą leczenia nastawioną na łagodzenie dolegliwości. W odróżnieniu od opieki długoterminowej, opieka paliatywna obejmuje chorych w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej, schorzeniami neurologicznymi, AIDS, chorobą Alzheimera i innymi chorobami uznanymi za nieuleczalne. W ostatnich latach planuje się także objęcie opieką paliatywną chorych z chorobami układu krążenia, oddechowego, oraz chorobami nerek. Opieka długoterminowa obejmuje chorych zdiagnozowanych, o stabilnym stanie zdrowia i ustalonym leczeniu, jest ona opieką pielęgnacyjną świadczoną przez pielęgniarki we współpracy z lekarzem rodzinnym. Opieka paliatywna nie jest równoznaczna z opieką długoterminową, ponieważ wymaga ona sprawowanie intensywnych i specjalistycznych świadczeń medycznych, polegających na szybkiej diagnozie i łagodzeniu różnego rodzaju problemów. Często zmiany w stanie chorego w opiece paliatywnej są bardzo dynamiczne i wymagają intensywnych świadczeń oraz zmian i wdrożeń nowych procesów terapeutycznych. Powinna być ona kompleksowa, wielospecjalistyczna i świadczona przez wysoko wykwalifikowany personel medyczny.
2.2. Cele opieki paliatywnej
Głównym celem opieki paliatywnej jest zapewnienie chorym i ich rodzinom możliwie jak najlepszej jakości życia i do tego powinny zmierzać wszystkie formy leczenia i opieki paliatywnej. Jakość życia jest warunkowana stanem zdrowia pacjenta, i jest to jego własna ocena, dotycząca stopnia zaspokojenia wszystkich ważnych dla niego potrzeb życiowych, mających wpływ na chorobę i leczenie. Pod uwagę bierzemy tutaj różne obszary jakości życia, takie jak życie społeczne, funkcjonowanie fizyczne, psychiczne, obecność lub brak objawów choroby, niepożądane skutki leczenia. Ponieważ zasada troski o dobrą jakość życia pacjenta jest zasadą priorytetową, należy wziąć pod uwagę indywidualne potrzeby pacjenta, oraz możliwości sposobu ich zaspokojenia. Jakość życia powinna być różnicą pomiędzy istniejącą realnie sytuacją w trakcie oceny oraz idealną sytuacja z punktu widzenia pacjenta. Mając na uwadze powyższe, możliwości poprawy jakości życia można zmienić poprzez poprawę warunków aktualnej sytuacji, oraz zmianę treści wyidealizowanej sytuacji przez pacjenta.
Uzyskanie dobrej jakości życia pacjentów objętych opieką paliatywną może poprawić dążenie w kierunku zmniejszenia uciążliwości leczenia, np. unikanie agresywnych metod leczenia, przykrych metod leczniczych, właściwa kontrola objawów somatycznych i zwalczanie ich zgodnie z zasadami i wytycznymi dotyczącymi leczenia i usuwania dolegliwości. Bardzo ważnym czynnikiem w celu poprawy jakości życia chorych jest także psychiczna i ruchowa aktywizacja, organizacja odwiedzin znajomych i rodziny.
Jednym z głównych celów opieki paliatywnej jest fakt, że powinna ona być dostępna w jak najwcześniejszym okresie choroby, oraz powinna przebiegać równolegle razem z leczeniem przyczynowym np. chemioterapią czy radioterapią. Powinna ona obejmować konieczne badania diagnostyczne, oraz wspomagać kliniczne powikłania leczenia i łagodzić dokuczliwe objawy.
2.3. Filozofia opieki paliatywnej
Opieka paliatywna jest opieką holistyczną i powinna być sprawowana całościowo. Powinna ona obejmować wszystkie sfery życia człowieka: somatyczną, psychiczną, społeczną i duchową. Ze wzglądu na wieloaspektowy charakter powinna być ona sprawowana zespołowo. Zespół opieki paliatywnej powinien składać się z lekarza, pielęgniarki, psychologa, pracownika socjalnego, rehabilitanta, opiekunów medycznych, wolontariuszy, duchownego lub innych pracowników w zależności od potrzeb. Opieka może być sprawowana nie tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach przystosowanych do opieki paliatywnej i hospicyjnej, ale także w domu chorego, pod kontrolą lekarza i pielęgniarki środowiskowej. Są to tak zwane hospicja domowe zajmujące się opieką nad osobami przewlekle chorymi, najczęściej z nowotworami złośliwymi. Hospicja domowe w odróżnieniu od hospicjów stacjonarnych oferują opiekę w środowisku domowym pacjenta, należy tutaj nadmienić, że hospicja domowe zostały także podzielone na dwie zasadnicze grupy, pierwsza która zajmuje się osobami starszymi, oraz druga grupa, wyspecjalizowana w opiece nad dziećmi.
Zespołowe działanie opieki paliatywnej pozwala na sprawowanie opieki w środowisku pacjenta i organizację opieki w hospicjum domowym, umożliwia ono także współpracę z ośrodkiem opieki paliatywnej, konsultacje postępowania w przypadku trudnych pacjentów, oraz organizowania szkoleń doskonalących dla personelu medycznego. Sprawowanie opieki w hospicjum domowym jest wspomagane bardzo często przez Pomoc Społeczną, która ukierunkowana jest na wsparcie społeczne, kontakt z wolontariuszami, fundacjami i innymi organizacjami oferującymi wsparcie niemedyczne.
Domowa opieka paliatywna powinna opierać się na współpracy z rodziną chorego, a członkowie zespołu nie mają na celu wyręczanie rodziny w jej obowiązkach, lecz odpowiedni instruktaż dotyczący sposobu pielęgnowania pacjenta, leczenia, oraz zachowania się rodziny i najbliższych w obecnej sytuacji. Inną formą może być okresowe odciążenie rodziny w jej obowiązkach, szczególnie gdy rodzina jest mało zaradna, przemęczona, źle zorganizowana lub gdy sprawuje opiekę także nad małymi dziećmi. Kolejnym zadaniem zespołu opieki paliatywnej zarówno w domu chorego, jak i hospicjum stacjonarnym jest wsparcie psychiczne i duchowe, szczególnie gdy rodzina i pacjent są narażeni na duży stres w związku z zaistniałą sytuacją, a także pomoc w sprawach bytowych np. uzyskania zasiłku, reny socjalnej, czy innej formy wsparcia materialnego.
Średni czas opieki terminalnej w środowisku chorego wynosi około 6-8 tygodni, a odwiedziny personelu medycznego odbywają się z częstotliwością od dwóch razy w tygodniu do kilku razy dziennie w zależności od potrzeb. Często taka opieka trwa wystarczająco długo aby nawiązać przyjaźń z chorym i rodziną, poznać problemy domowe, zyskać zaufanie, po to aby w chwilach trudnych oraz okresie narastania dolegliwości, czy umierania oferować wsparcie i zrozumienie [2].
Kolejnym ważnym punktem w filozofii opieki paliatywnej jest akceptacja nieuchronności śmierci. Życie jest jedną z powszechnie uznawanych wartości, dążenie do jego zachowania lub walka o przywrócenie w sytuacjach zagrożenia są głęboko zakorzenione w psychice każdego człowieka. Akceptacja nieuchronności śmierci oznacza zmiany w naszym sposobie myślenia, możliwość działań medycznych w okresie agonii bardzo często jest ograniczona i przyjęcie tej zasady w praktyce jest często faktem trudnym do zaakceptowania przez rodzinę pacjenta. Przywracanie życia na siłę jest w takich przypadkach bezcelowe, wiąże się ono jedynie z przedłużaniem agonii, dlatego też takie działania mogą być bardzo szkodliwe. Istotną rolę do spełnienia ma tutaj pielęgniarka, która ma zazwyczaj najbliższy kontakt z rodziną chorego, ma ona największe szanse przekonania rodziny do zaakceptowania faktu, że wszelkie nadzwyczajne działania medyczne, kroplówki, leki nasercowe, w pewnym momencie stają się bezcelowe i pogarszają tylko stan chorego. Powoduje to nasilenie dolegliwości związanych z pogłębianiem niewydolności krążenia, oraz zwiększeniem wydzieliny oskrzelowej, przysparzając choremu dodatkowego bólu i cierpienia, przyczyniając się bardziej do umierania niż przedłużania życia.
W filozofii opieki paliatywnej ważnym punktem jest także zasada akceptacji nieuchronności cierpienia. Jest to w pewnym sensie działanie podobne do zasady nieuchronności umierania. Podejmując wszelkie działania związane z łagodzeniem dolegliwości chorego i zaspokajania jego ważnych potrzeb, napotykamy kolejne ograniczenie, które sprawia, iż w pewnym momencie nie jesteśmy w stanie sprawić, aby człowiek nie odczuwał żadnych dolegliwości. Cierpienie, żal i lęk to odczucia głęboko zakorzenione w ludzkiej psychice, a odważne przyjęcie zasady nieuchronności cierpienia może przyczynić się do bardziej efektywnej pomocy i opieki [4].
Akceptacja właściwej pory śmierci to kolejny istotny punkt w filozofii opieki paliatywnej. W praktyce oznacza ona powstrzymacie się od działań zmierzających do przyspieszenia śmierci, a także zapobieganiu eutanazji. Zasada ta nie jest alternatywą dla eutanazji, a afektywną pomocą osobom umierającym, które w warunkach dobrze sprawowanej opieki pragną przeżyć swoje życie do końca.
Opieka paliatywna obejmuje nie tylko chorego, ale także jego rodzinę, oznacza ona w praktyce nie tylko pomoc rodzinie w okresie choroby, ale także w okresie żałoby. Członkowie rodziny są zazwyczaj w sytuacji dużego stresu zarówno podczas choroby, jak i po śmierci bliskiej osoby i dlatego mając na uwadze powyższe, powinna ona obejmować także rodziny chorych, szczególnie małe dzieci po utracie jednego z rodziców.
Podstawowymi zasadami etycznymi w opiece paliatywnej są: poszanowanie autonomii chorego i jego poglądów, uznawanie prawa pacjenta do prawdy i prywatności, respektowanie zasad sprawiedliwości, uznawanie zasady primum non nocere, przestrzegania zasady nieszkodzenia oraz czynienia dobra, nieszkodzenie powinno obejmować niesprawianie niepotrzebnego cierpienia oraz nie szkodzić. Ta zasada związana jest bardzo blisko z zasadą nieuchronności śmierci oraz akceptacji cierpienia.

2.4. Rys historyczny w opiece paliatywnej.

Początki powstania opieki paliatywnej i hospicyjnej zostały zapoczątkowane w Anglii. Jak podaje literatura, pierwsze koncepcje opieki hospicyjnej zostały opracowane przez Cicely Saunders w 1967 roku, w toku wieloletniej pracy. Koncepcje te są dostosowane do współczesnych warunków, potrzeb i możliwości. Saunders założyła pierwsze w Europie hospicjum Św. Krzysztofa, które sprawuje opiekę nad umierającymi, a także pełni rolę ośrodka szkoleniowego, ukierunkowanego na szkolenie kadr medycznych dla ośrodków opieki paliatywnej i hospicyjnej na całym świecie [5].
Kolejną prekursorką w dziedzinie opieki paliatywnej była Elisabeth Kubler-Ross, Prowadziła ona obserwacje dotyczące psychicznych reakcji na rozpoznanie śmiertelnej choroby, oraz przystosowanie do życia w ciężkiej, postępującej i prowadzącej do śmierci chorobie . Obserwacje te zostały opublikowane w 1969 roku w książce pt. „On Deatch and Dying”, gdzie po dziesięciu latach zostało wydane jej polskie wydanie pt. „Rozmowy o śmierci i umieraniu”. Od tego też momentu w Polsce i na świecie nastąpił bardzo dynamiczny rozwój ruchu hospicyjnego, mający swe początki w ruchach wolontariatu [3].
Za początki opieki paliatywnej w Polsce w strukturach narodowego systemu ochrony zdrowia uznaje się powstanie Poradni Przeciwbólowej w Centrum Onkologii w Warszawie w 1986 roku. Poradnia oferowała porady ambulatoryjne oraz opiekę domową i wspierano organizacyjnie ruch wolontariuszy. W 1988 roku Ministerstwo Zdrowia i opieki społecznej przyjęło Program rozwoju W 1999 roku zostały opracowane standardy świadczeń dotyczące medycyny paliatywnej i są one realizowane przez wszystkie ośrodki sprawujące opiekę paliatywną. W tym samym roku powstała specjalizacja lekarska i pielęgniarska w zakresie medycyny paliatywnej. Od 2006 roku w Polsce Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych uwzględnia rozwój medycyny paliatywnej jako część onkologii [5]. Podstawę funkcjonowania jednostek medycyny paliatywnej regulują akty prawne, między innymi:
-Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej z finansów publicznych z dnia 27.08.2004 (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 roku nr 64, poz. 1027 z późn. zm.). W nowelizacji ustawy z 2007 r. ze świadczeń opieki długoterminowej nastąpiło wyodrębnienie świadczeń opieki paliatywnej.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29.08.2009 w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej (Dz.U. z 2009 roku NR 139, poz.1138 z późn. zm.) wraz z późniejszymi zmianami, oraz nowelizacją ustawy z dnia 8.12.2009 roku, o funkcjonowaniu jednostek opieki paliatywnej i finansowanie ich ze środków publicznych.
Rozdział 3 Modele i schematy organizacji opieki paliatywnej oraz standardy postępowania.
3.1. Opieka paliatywna w systemie ochrony zdrowia

Rozwój medycyny paliatywnej w Polsce przypada na lata osiemdziesiąte XX wieku, jest to stosunkowo młoda dziedzina specjalizacji w ochronie zdrowia, możemy tutaj wyróżnić specjalizację lekarską, oraz pielęgniarską. Do 2003 roku była ona oddzielnie finansowanym działem opieki medycznej, jednak w 2004 roku została ona wpisana do opieki długoterminowej, po ustanowieniu Narodowego Funduszu Zdrowia. Jest ona wysokospecjalistycznym działem medycyny, wymagającym dużych kwalifikacji medycznych, filozoficznych oraz głębokiego rozwoju w sferze psychicznej i duchowej u osób nią sprawujących. Bardzo istotnym czynnikiem jest zachowanie odpowiedniej postawy i sposobu życia, przez personel nią sprawujący [1].
Jak podają źródła [1] w Polsce co roku rejestruje się około 120 tysięcy zachorowań na nowotwory złośliwe, z czego ponad 80 tysięcy chorych umiera z powodu tej choroby. Z powodu innych chorób przewlekłych w Polsce co roku umiera około 350 tysięcy osób rocznie. Często zachorowania występują także u dzieci i młodzieży. Opieka prowadzona przez interdyscyplinarny zespół, o który zostało wspomniane w rozdziale drugim, jest sprawowana w sposób ciągły i dotyczy pacjenta oraz jego rodziny w terminalnym okresie choroby, a także żałoby. Czas poświęcony choremu zależy od potrzeb jakie występują w okresie choroby i nie powinien być limitowany.
Na podstawie danych szacunkowych obecny stan zaawansowania systemu opieki paliatywnej w Polsce pokrywa ok. 50% potrzeb chorych i ich rodzin. Pozostała część chorych pozostaje pod opieką lekarzy rodzinnych oraz oddziałów szpitalnych. W związku ze wzrastającym narażeniem na szkodliwości środowiskowe, oraz postępem medycyny przedłużającej życie chorym na różnego rodzaju schorzenia degeneracyjne, przewiduje się dalszy wzrost zachorowań na nowotwory złośliwe i zwiększenie liczby osób ze schorzeniami przewlekłymi. Może to w przyszłości spowodować niedobór odpowiednio przeszkolonego zespołu interwencyjnego, pracowników medycznych, wysoko wykwalifikowanych i przeszkolonych w tej dziedzinie, gdy zapotrzebowanie na tego typu usługi będzie nadal wzrastać i przewyższać możliwości jakie tworzą systemy i modele opieki paliatywnej we wszystkich rodzajach placówek.
3.2. Modele opieki paliatywnej.

Opieka paliatywna powinna być dostępna od rozpoznania choroby aż do śmierci chorego i nie może być uzależniona wyłącznie od przewidywanego czasu przeżycia, ale od faktycznych i rzeczywistych potrzeb medycznych [3]. W celu zapewnienia swobodnej dostępności do opieki paliatywnej chorym na choroby nowotworowe i choroby przewlekłe z dynamicznym przebiegiem rozwoju, prowadzące zazwyczaj do umierania jak najbardziej pożądanym schematem budowy struktur organizacyjnych opieki paliatywnej jest tworzenie różnorakich struktur systemu opieki paliatywnej, wykorzystanie zarówno modeli finansowanych i niefinansowanych ze środków publicznych.
Szpitalne zespoły opieki paliatywnej oraz poradnie medycyny paliatywnej powinny świadczyć usługi i pomoc choremu oraz jego rodzinie we wczesnym okresie choroby. Domowe zespoły opieki paliatywnej, oddziały medycyny paliatywnej oraz hospicja stacjonarne i dzienne ośrodki medycyny paliatywnej mają za zadanie świadczyć usługi w zaawansowanej fazie choroby. Poradnie wsparcia dla rodzin i osieroconych powinny przede wszystkim świadczyć pomoc psychologiczną, socjalno-bytową, duchową oraz wsparcie rodzin w okresie żałoby.
Poradnie medycyny paliatywnej, zespoły domowej opieki paliatywnej, oddziały medycyny paliatywnej i hospicja stacjonarne to modele opieki sfinansowane ze środków publicznych (NFZ). Modele opieki, które do tej pory nie są finansowane ze środków publicznych to: szpitalne zespoły wspierające opiekę paliatywną, dzienne ośrodki opieki paliatywnej oraz poradnie wsparcia dla rodzin i osieroconych [3]. Większość niefinansowanych z NFZ modeli opieki paliatywnej korzysta z pomocy wolontariuszy i personelu bez medycznego wykształcenia, opiekunek społecznych, oraz utrzymuje się z pomocy Opieki Społecznej, fundacji i innych organizacji oferujących pomoc finansową, rzeczową, lub wolontariuszy. Luki w braku dostępu do placówek POZ i publicznej służby zdrowia bardzo często uzupełniane są modelami niesfinansowanymi z NFZ i dlatego stanowią bardzo istotny element opieki paliatywnej, ze względu na profil pacjentów, jak i na świadczone tam usługi. Wszystkie formy domowej opieki zdrowotnej w Polsce mogą być finansowane także z funduszy prywatnych, takich jak prywatne ubezpieczenia zdrowotne lub bezpośrednie opłaty [6]. W zależności od wachlarza określonych usług, koszty opieki prywatnej mogą być bardzo zróżnicowane.
Brak wystarczających nakładów finansowych na modele finansowane z NFZ powoduje nie tylko brak środków na powstawanie nowych ośrodków opieki paliatywnej, ale także na sfinansowanie procesu leczenia i usług medycznych. Nakłady na kształcenie wysoko wykwalifikowanych kadr medycznych, oraz wynagrodzenia w służbie zdrowia powodują niedobór personelu medycznego w stosunku do zwiększającego się zapotrzebowania i wzrostem zachorowań. Opieka paliatywna, zdrowotna opieka domowa to problem nie tylko opieki paliatywnej, ale całego systemu opieki zdrowotnej w Polsce [5].

Rozdział 4 Procedury i wytyczne stosowane w medycynie paliatywnej i hospicyjnej, kryteria kwalifikacji chorych do opieki paliatywnej

4.1. Wytyczne dotyczące organizacji opieki paliatywnej

Wytyczne dotyczące medycyny paliatywnej zostały opracowane na zlecenie Ministra Zdrowia przez komisję ekspertów, pod przewodnictwem prof. Jacka Łuczaka i szczegółowo opisane w Standard Produktów i świadczeń w dziedzinie medycyny paliatywnej, kontraktowanej przez Kasy Chorych w specjalności medycyna paliatywna z 1999 roku.
Główne wytyczne to:
- dostępność i ciągłość opieki paliatywnej i hospicyjnej
-sposoby świadczenia usług z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej (zasady ogólne i szczegółowe)
Dostępność i ciągłość opieki paliatywnej i hospicyjnej zakłada, że interdyscyplinarny zespól opieki powinien znajdować się i świadczyć usługi w obszarze do 30 kilometrów. Całodobowa i całotygodniowa dostępność lekarza specjalisty oraz pielęgniarki ze specjalizacją w opiece paliatywnej, gotowość do przyjmowania nowych chorych, oraz odwiedzania ich w domu, w ramach tzw. Zespołu interwencyjnego wchodzącego w skład zespołu paliatywnej opieki domowej [2].
Domowa opieka paliatywna jest bardzo często ograniczana poprzez zbyt małą liczbę pracowników w stosunku do zapotrzebowania na podległym obszarze, oraz brakiem odpowiednio wyszkolonych lekarzy i pielęgniarek w opiece paliatywnej, co powoduje ograniczenie do opieki chorych u schyłku życia w opiece domowej. Kolejnym ograniczeniem jest zbyt duża odległość od miejsca zamieszkania pacjenta i niedostatki w zakresie transportu. Innym wskaźnikiem dostępności opieki domowej paliatywnej jest długość czasu oczekiwania pacjenta na odwiedziny z silnymi dolegliwościami, nawet do kilku godzin.
Dostępność do stacjonarnej opieki paliatywnej i hospicyjnej określane jest przez istnienie oddziału opieki paliatywnej i hospicyjnej w promieniu 30 kilometrów na podległym obszarze. Podobnie jak w opiece domowej, w stacjonarnej opiece paliatywnej i hospicyjnej powinna być dostępność lekarza i pielęgniarki przez siedem dni w tygodniu i całodobowo, gotowość do przyjęcia chorych całodobowo i w każdy dzień tygodnia. Istotnym jest także obecność kapelana paliatywnego całodobowo i we wszystkie dni tygodnia.
Dostępność do opieki stacjonarnej jest utrudniona poprzez zbyt małą ilość łóżek w stosunku do zapotrzebowania. Wskaźnikiem dostępności jest tutaj długość oczekiwania pacjenta na przyjęcie [2].
Istotnym czynnikiem w zapewnieniu ciągłości opieki nad chorymi wielu ośrodków na podległym obszarze, jest różnorodność usług i zespołów które powinny ze sobą współpracować. Powinny być to zarówno poradnia medycyny paliatywnej ze specjalistycznym zespołem do domowej opieki paliatywnej lub hospicyjnej, przeszkolonym w opiece paliatywnej, zarówno pielęgniarek i lekarzy pierwszego kontaktu oraz stacjonarnego oddziału opieki paliatywnej lub hospicyjnej, szpitalnego oddziału wspierającego opiekę paliatywną. W skład takiego modelu powinny wchodzić usługi z zakresu opieki nad osieroconymi, ośrodek opieki dziennej i poradnia leczenia obrzęku limfatycznego.
Wytyczne dotyczące sposobu świadczenia usług z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej dzielą się na zasady ogólne i szczegółowe. Zasady ogólne mówią, że chory i jego rodzina powinni być traktowani jako przedmiot szczególnej troski. Komunikowanie się z chorym i jego bliskimi powinien być oparty na wzajemnym zaufaniu i prawdzie, obowiązkiem jest również zapewnienie intymności we wzajemnych kontaktach oraz przestrzeganie godności i autonomii chorego i jego rodziny [2].
Pracownicy interdyscyplinarnego zespołu paliatywnego mają obowiązek dokonywać oceny całokształtu potrzeb i cierpienia chorych oraz ich bliskich, nieść ulgę w cierpieniu poprzez leczenie bólu i innych przykrych objawów oraz dolegliwości. Do obowiązków takich należy zaspokajanie psychofizycznych i duchowych potrzeb pacjentów i ich rodzin w oparciu o specjalistyczną wiedzę, umiejętności i doświadczenie członków specjalistycznego zespołu. Poszczególni członkowie zespołu jak lekarze, pielęgniarki, rehabilitanci, pracownicy socjalni, psycholog, kapelan, wolontariusze powinni ze sobą współpracować, wspólnie dyskutować problemy i potrzeby pacjentów, sporządzanie raportów powinno służyć raportowaniu problemów, nowych zgłoszeń, wizyt interwencyjnych i trudnych sytuacji w trakcie trwania dyżuru.
Zasady wypracowane w medycynie paliatywnej w opiece i leczeniu powinny opierać się na wiarygodnych źródłach (ang.evidence-based medicine), opiniach ekspertów i opiniach wypracowanych w wyspecjalizowanych ośrodkach szkoleniowych lub badawczych[2]. Osoby pracujące w zespole to osoby często narażone na stres zawodowy, ciągłym kontaktem z cierpiącymi i umierającymi pacjentami oraz ich zrozpaczonymi rodzinami. Dla takich pracowników bardzo ważne jest przestrzegania zasad i obowiązujących standardów zatrudnienia, stworzenie właściwych warunków wypoczynku i przyjaznej atmosfery w pracy. Pracownicy powinni mieć także zapewniony dostęp do korzystania ze wsparcia psychologicznego oraz tworzenia wzajemnej przyjemnej atmosfery w pracy [1,2]. Takie postępowanie zapobiega przemęczeniu fizycznemu, wyczerpaniu psychicznemu oraz zapobiega wypaleniu zawodowemu. Pracownicy powinni mieć także zapewniony dostęp do aktualnych źródeł informacji, szkoleń wewnętrznych, zapewnienia dostępu do biblioteki medycznej, internetu, udziału w kursach specjalistycznych i konferencjach naukowych.
Szczegółowe wytyczne w sprawowaniu opieki paliatywnej i hospicyjnej powinno obejmować całościową ocenę stanu pacjenta, ustalenie planu leczenia i opieki paliatywnej. Całościowa ocena pacjenta powinna opierać się na zebraniu wywiadu medycznego i historii choroby, zebraniu wywiadu dotyczącego stopnia upośledzenia, ocenie potrzeb socjalnych, duchowych i emocjonalnych. Kolejnym elementem szczegółowych wytycznych jest badanie przedmiotowe. Powinno ono obejmować dokładne badanie internistyczne z oceną świadomości, stanu ogólnego chorego, układu krążenia i oddechowego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na stan błon śluzowych, jamy ustnej, zmian w obrębie skóry, jej elastyczności, wilgotności i wyglądu, szczególnie w miejscach narażonych na ucisk. Ocenie powinno podlegać także kontrola stanu odżywienia, miejsc bolesnych, układ ruchu i ocena ruchomości stawów, badanie w kierunku niewydolności naczyń krwionośnych w kończynach, obrzęków i obrzęków limfatycznych, obecności płynu w jamie opłucnowej, wysięków i puchliny brzusznej, oporów i miejsc tkliwych w jamie brzusznej, perystaltykę jelit ze zwróceniem uwagi na zaleganie mas kałowych, a także badanie układu moczowego. W badaniu powinno się uwzględnić badanie neurologiczne, zwracając uwagę na zaburzenia i nadwrażliwości dotykowe, objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego oraz w obrębie nerwów obwodowych. Zakres badania przedmiotowego u chorych powinien być uzależniony od stanu chorego, a u chorych cierpiących z powodu duszności i silnych bólów badanie powinno być ograniczone do niezbędnych czynności i kontynuowane, gdy stan pacjenta ulegnie zmianie i umożliwi dalszą, szczegółową konsultację [2].
4.2. Kryteria kwalifikacji chorych do opieki paliatywnej

Kwalifikacja chorych do opieki paliatywnej i hospicyjnej w Polsce następuje na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie wskazań medycznych. Opieka paliatywna w Polsce jest bezpłatna, jednakże nie wyklucza to możliwości korzystania z ośrodków prywatnych.
Korzystanie z opieki paliatywnej w Polsce jest ograniczone do specyficznych jednostek chorobowych, które zostały uaktualnione w 2008 roku [3]. Na podstawie wskazań medycznych, to jest wystąpienia specyficznej jednostki chorobowej, lekarz POZ, lub zatrudniony w NFZ ma prawo wystawić choremu skierowanie do opieki paliatywnej. Jednostki chorobowe, które zostały zakwalifikowane do opieki to: zaawansowane choroby nowotworowe, choroba Alzheimera i demencja oraz zakażenia OUN(ośrodkowego układu nerwowego) wirusami powolnymi, stwardnienie zanikowe boczne, wszelkie choroby wywołane wirusem HIV. W 2008 roku listę jednostek chorobowych uzupełniono o choroby niewydolności nerek w stadium końcowym, choroby płuc z niewydolnością oddechową, choroby układu krążenia powodujące uszkodzenia wielonarządowe [7]. Cele i filozofia opieki paliatywnej zostały opisane w rozdziale drugim. Przedmiotem opieki paliatywnej są pacjenci w okresie terminalnym, to znaczy takim gdzie można wyraźnie zaobserwować nasilenie dolegliwości, które prowadzą do znacznego pogorszenia się stanu chorego, często także sprawności ruchowej i zmiany te są zazwyczaj nieodwracalne. Faza terminalna choroby trwa zazwyczaj około 4-6 tygodni i jest okresem właściwej opieki paliatywnej. Jest to bardzo dynamiczny proces, a pogorszenie stanu chorego może następować bardzo szybko.
Okres terminalny poprzedzony jest okresem preterminalnym. Okres preterminalny, zwany także przedterminalnym trwa zazwyczaj kilka miesięcy lub nawet lat. W tej fazie choroby pacjent jest w daleko zaawansowanej chorobie, ale nie wymaga opieki paliatywnej. W tej fazie jest charakterystycznym to, że wszystkie możliwości działające wprost na przyczynę choroby zostały już wyczerpane i nie ma dalszej możliwości przedłużania życia metodą przyczynową. W przypadku zgłoszeń pacjentów z bardzo zaawansowaną chorobą, może on nie występować.
Okres umierania następuje po okresie terminalnym, zwany jest również procesem agonalnym. Długość trwania tego okresu to ostatnich kilka dni lub godzin pacjenta. Charakterystyczne jest tutaj postępowanie niewydolności we wszystkich narządach u układach, osłabienie fizyczne, psychiczne, a także zaburzenia świadomości. W tym okresie pacjent i jego rodzina, najbliżsi są otoczeni opieką paliatywną.
W terminalnym okresie choroby pacjenci mają kilka możliwości korzystania z opieki paliatywnej [4]. Hospicja domowe są przeznaczone dla pacjentów w terminalnym okresie choroby nowotworowej, a średni czas sprawowania opieki nad pacjentem dorosłym wynosi około 90 dni. Hospicja stacjonarne i oddziały medycyny paliatywnej przyjmują chorych w okresie terminalnym, najczęściej w chorobach nowotworowych. Podstawą kwalifikacji chorych do oddziałó w medycyny paliatywnej jest występowanie u pacjentów silnych i trudnych do kontroli bólów, duszności, pobudzenie, splątanie i innych objawów chorobowych, uniemożliwiających kontrolę i opanowanie w warunkach domowych. Innym kryterium kwalifikacji jest konieczność wykonania zabiegów instrumentalnych lub chirurgicznych. Konieczność leczenia w hospicjum lub oddziale medycyny paliatywnej musi być uzasadnione na skierowaniu od lekarza i w dokumentacji medycznej pacjenta. W takich przypadkach powinna istnieć możliwość niezwłocznego przyjęcia pacjenta na oddział szpitalny. Wskazaniem do przyjęcia chorego do hospicjum stacjonarnego lub oddziału medycyny paliatywnej może być także wskazanie socjalne.
Poradnia medycyny paliatywnej przeznaczona jest dla pacjentów w stanie terminalnym, a opieką mogą być objęci chorzy przebywający w domach pomocy społecznej, hospicjach, zakładach opieki długoterminowej i oddziałach szpitalnych. Kwalifikacja pacjentów do poradni medycyny paliatywnej następuje w momencie, gdy leczenie przyczynowe zostało już zakończone. Podobnie jak w przypadku hospicjum domowego i stacjonarnego, około 90% pacjentów korzystających z poradni medycyny paliatywnej to chorzy z chorobami nowotworowymi.
Opieka sprawowana w poradni medycyny paliatywnej przeznaczona jest dla chorych, którzy mają możliwość przybycia do poradni i mogą się poruszać samodzielnie lub przy pomocy opiekuna. Z reguły są to pacjenci o stabilnym stanie ogólnym. Poradnia medycyny paliatywnej realizuje także wizyty domowe raz w tygodniu. Pacjenci wymagający szczególnej opieki i częstszych wizyt, lub ciągłej opieki w miejscu zamieszkania powinni być skierowani do hospicjum domowego. Bardzo ważnym jest tutaj współpraca pomiędzy wszystkimi jednostkami opieki paliatywnej i sposobie jej organizacji, ze względu na to, iż pacjent może potrzebować bardziej intensywnej opieki i konieczne może być skierowanie go do hospicjum domowego lub oddziału opieki paliatywnej, a jak wspomniano wcześniej powinna istnieć możliwość niezwłocznego przyjęcia chorego na oddział szpitalny, jeśli to możliwe i istnieje taka konieczność-medycyny paliatywnej [5].
4.3. Opieka paliatywna nad dziećmi
Odrębnym zagadnieniem jest kwalifikacja dzieci do opieki paliatywnej. Opieka paliatywna nad dziećmi jest sprawowana przez opiekę pediatryczną, dzieci nie są kwalifikowane do leczenia w oddziałach opieki paliatywnej i medycyny paliatywnej jak w przypadku osób dorosłych. Opieka nad dziećmi wymaga zupełnie innego podejścia do problemów medycznych i psychoemocjonalnych niż u pacjentów dorosłych. Obejmuje ona leczenie uciążliwych objawów, zapewnia opiekę w czasie choroby jak i umierania oraz żałoby, niesie ulgę rodzinie chorego dziecka. Podobnie jak w przypadku ludzi dorosłych, opieka paliatywna dzieci powinna być realizowana całościowo z uwzględnieniem podejścia fizycznego, emocjonalnego i społeczno-duchowego. Obejmuje ona także służenie, zgodnie z najlepszymi interesami dziecka, co jest nadrzędną rolą pediatrii, służenie nie jest zawsze konkretną pomocą medyczną, która ma w konsekwencji doprowadzić do wyleczenia, ale na przykład może prowadzić do moralnego wycofania się z leczenia podtrzymującego życie, o ile wszystkie metody lecznicze zostały już wyczerpane, a leczenie nie przynosi żadnych efektów, oraz jest uciążliwe. Kiedy leczenie staje się bezskutecznie, przynosi więcej cierpienia i szkody, przedłuża agonię, a nie życie, dopuszczalne jest moralne wycofanie się z leczenia podtrzymującego życie. Takie dopuszczenie może odbyć się na prośbę rodziców, lub samego dziecka, jeśli jest ono na tyle duże i umysłowo sprawne, aby ocenić swoją sytuację i wyrazić wolną wolę [1]. Dzieci małe i upośledzone powinny być jak najbardziej chronione przez członków zespołu medycznego.
Zmiana celów leczenia w opiece paliatywnej dzieci nie jest równoznaczne z rezygnacją z opieki, oraz nie jest ono środkiem zastępczym eutanazji. Decyzje dotyczące przedłużenia życia dziecka bardzo często podejmowane są w wyniku presji rodziny, a nie obecnej sytuacji. W sytuacji beznadziejnej rodzice bardzo często nie potrafią pogodzić się z zaistniałą sytuacją i mimo, że sytuacja jest bardzo uciążliwa za równo dla dziecka jak i rodziny, to rodzice pragną wykorzystać wszystkie możliwe sposoby leczenia, nie wykluczając metod eksperymentalnych [1] bez względu na koszty ich zastosowania oraz efekty uboczne i dodatkowe cierpienie dla dziecka.
Jest to bardzo ciężki okres dla rodziców dziecka i nie ma tutaj dobrej i jednoznacznej metody na przygotowanie rodziców do śmierci dziecka. Z danych statystycznych wynika, że bardzo często dochodzi do uporczywego przedłużania życia dziecka w szpitalu pod presją rodziny, a personelowi medycznemu nie jest łatwo przekonać rodziców, że przedłużanie życia dziecka nasila niepotrzebne cierpienie zamiast przynosić ulgę, i nie jest łatwo też uświadomić rodzicom dziecka, że nie ma już żadnej nadziei na wyleczenie [3]. Niezależnie od tego czy dziecko przebywa na oddziale pediatrycznym czy onkologicznym, zadaniem zespołu medycznego jest podjęcie próby dialogu z rodziną i towarzyszenie w tak trudnym dla nich okresie.
Dane statystyczne pokazują, że w szpitalach umiera ok. 90% dzieci z powodu nowotworowych chorób nieuleczalnych w Polsce i w Europie. 80% umierających dzieci, to dzieci z przewlekłymi i nieuleczalnymi chorobami, kończący swoje życie w szpitalach, bardzo często w osamotnieniu. Czasami dzieci przebywają w domach z rodziną, ale w przypadku pogorszenia stanu zdrowia i zagrożenia życia, rodzice decydują się na leczenie szpitalne dziecka. W takich sytuacjach bardzo często dochodzi do śmierci dziecka w czasie transportu do szpitala, lub na izbie przyjęć, w warunkach chaosu i braku bliskiej osoby. Dom rodzinny i opieka bliskich to najlepsza forma opieki nad dzieckiem w każdej chorobie, a w szczególności kiedy są to choroby nieuleczalne i ograniczające życie.
Pierwsze zespoły paliatywne sprawujące opiekę nad dziećmi powstały w USA w latach siedemdziesiątych ubiegłego stulecia. W kolejnych latach zaczęły one powstawać także w Europie. Opieka domowa nad dziećmi i swoistego rodzaju hospicja stacjonarne pomagają rodzicom dzieci nieuleczalnie chorych w okresowej pomocy w wyczerpującej i bardzo stresującej opiece. Większość dzieci w pełni świadomych swojej nieuleczalnej choroby wolałoby spędzić resztę życia w domu i być pod opieką rodziny. Ruchy hospicyjne w Polsce są jeszcze mało popularne, przede wszystkim społeczeństwo jest niedoinformowane o celach i zadaniach opieki paliatywnej nad dziećmi. Dzieci z reguły są jak najbardziej świadome swojej nieuleczalnej choroby i powolnego umierania, potrzebują one wsparcia rodziny, a ze względu na specyfikę, wymagają szczególnej troski. Pielęgnacja i opieka nad dziećmi zakwalifikowanymi do leczenia paliatywnego może być bardzo trudna i uciążliwa, dlatego wielu rodziców decyduje się na umieszczenie dziecka w szpitalu. Jak wynika z danych statystycznych rodzice dzieci chorych na choroby nowotworowe lub inne nieuleczalne choroby są niedostatecznie poinformowani o możliwości opieki paliatywnej w domu, lub nie rozumieją istoty tej opieki, co ma istotny wpływ na umieszczanie dzieci w szpitalach.
W konwencji o prawach dziecka art. 23 możemy przeczytać, że dziecko powinno mieć zapewnione prawo do życia w godności, w warunkach umożliwiających mu osiąganie niezależności i warunków normalnego życia, oraz aktywne uczestnictwo w życiu społecznym, pomimo uznania jego psychicznej lub fizycznej niepełnosprawności. Dziecko niepełnosprawne ma prawo do szczególnej troski ze strony państwa, a pomoc powinna obejmować zarówno dziecko uznane za niepełnosprawne, jak i jego rodziców, czy opiekunów.

Rozdział 5 Podsumowanie

Opieka paliatywna w Polsce to dziedzina stosunkowo młoda, ale bardzo przyszłościowa. Rozwój opieki paliatywnej w ostatnich latach w Polsce i na świecie spowodowany jest nie tylko polepszeniem warunków socjalno-bytowych co powoduje wydłużenie się okresu życia i przybywania ludzi w podeszłym wieku, ale także znaczącym wzrostem chorób nowotworowych i śmiertelnością z tym związaną. Stały wzrost zachorowań z przyczyn chorób nowotworowych powoduje zapotrzebowanie na opiekę paliatywną. Opieka paliatywno-hospicyjna, to przeważnie opieka nad ludźmi w podeszłym wieku, po 65 r.ż. Opieką paliatywną nad dziećmi w Polsce zajmuje się dział pediatrii.
Opieka paliatywna powinna więc uwzględniać charakterystyczne cechy i potrzeby pacjentów, które będą zupełnie inne u dzieci, u ludzi młodych, a zupełnie inne u pacjentów w podeszłym wieku. Bardzo ważnym aspektem w opiece paliatywnej jest to, że pacjent powinien być traktowany podmiotowo a opieka powinna być sprawowana całościowo, zarówno w kierunku fachowej pomocy i opieki medycznej jak i pomocy w zapewnieniu potrzeb społecznych, psychicznych i duchowych. Swoim zasięgiem powinna ona obejmować pacjenta w terminalnej fazie choroby, czyli u kresu jego życia, oraz jego rodzinę i opiekunów.
Opieka paliatywna w Polsce to problem podstawowej opieki zdrowotnej. W związku ze zwiększającą się ilością chorych na choroby nowotworowe i inne choroby zakwalifikowane do opieki paliatywnej, istnieje potrzeba powstawania nowych ośrodków opieki paliatywno-hospicyjnej, poradni onkologiczno-paliatywnych, oraz wysoce wykwalifikowanych zespołów paliatywnych, wyspecjalizowanych w opiece nad pacjentami kwalifikującymi się do takiej opieki. Zasadniczym problemem opieki paliatywnej jest brak środków na finansowanie opieki. Głównymi barierami i przyczynami kryzysu w opiece paliatywnej są: niska wycena świadczeń specjalistycznej opieki paliatywnej, brak standardów postępowania objawowego, brak ambulatoryjnej opieki paliatywnej w pakiecie onkologicznym, oraz limitowanie świadczeń w zakresie domowej i stacjonarnej opiece paliatywnej, oraz ambulatoryjnej.
Konieczność specjalizacji w opiece paliatywnej wymaga konieczności przeszkolenia odpowiedniego personelu medycznego, co wiąże się z dodatkowymi kosztami. Interdyscyplinarność, profesjonalizm i koordynacja to podstawowe zadania specjalistycznego zespołu paliatywnego. Ważnym aspektem w opiece paliatywnej jest także współpraca ze wszystkimi ośrodkami opieki paliatywnej, zarówno stacjonarnymi jak i ambulatoryjnymi na podległym terenie. Interdyscyplinarny zespól opieki paliatywnej pozwala oraz dobra jego organizacja pozwoli na lepszą jakość opieki i poprawy życia chorych oraz ich rodzin. Zastosowanie powyższych zasad pomoże w przyszłości pozwolić na realną ocenę korzyści i efektów działania, a dla pracowników pozwoli na lepszą motywację i satysfakcję z wykonywanej pracy. Funkcjonowanie w zespole pozwala także na doświadczenie efektywnego systemu opieki oraz poczucia dobrostanu.


Rozdział 6 Bibloigrafia

1. De Walden-Gałuszko K., Karpacz A. „Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008
2. De Walden-Gałuszko K., „Podstawy opieki paliatywnej”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006
3. Redakcja Naukowa: Buczkowski K., Krajnik M., „Opieka Paliatywna, Praktyka Lekarza Rodzinnego”, PZWL Warszawa 2009
4. Kacperczyk A., „Wsparcie społeczne w instytucjach opieki paliatywnej i hospicyjnej”, Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, 2006
5. Kulik T.B., Pacian A., „Zdrowie Publiczne”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2014
6. Kabziński J., „System opieki zdrowotnej w Polsce, ze szczególnym uwzględnieniem opieki domowej”, Łódź
7. Kosmidis P.A. Schrivejrs D., Andre F., Rottey S., „Podręcznik stanów nagłych w onkologii”, Mediapage, Warszawa 2006