Karta zapisu do świetlicy szkolnej

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
W ROKU SZKOLNYM 2014/2015.
Proszę o przyjęcie do świetlicy szkolnej mojego syna/córki

........................................ klasa ....................

I. Dane dziecka i rodziców:
Imię i nazwisko dziecka: ........................................
Data i miejsce urodzenia:........................................
Adres zamieszkania: ........................................
telefon: ........................................
pesel ........................................
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego........................................
Adres zamieszkania: ........................................
Miejsce pracy........................................
telefon: ........................................
Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej: ........................................
Adres zamieszkania: ........................................
Miejsce pracy ........................................
telefon: ........................................
Dodatkowe informacje o dziecku ( stała choroba, uczulenia, zastrzeżenia itp.)
........................................
Przyczyny uzasadniające zapis do świetlicy (należy podkreślić wybraną):
a) Dziecko musi dłużej przebywać w szkole ze względu na fakt, pracy obojga rodziców,
b) Dziecko musi dłużej przebywać w szkole ze względu na fakt, dojazdów do szkoły,
c) Z innych przyczyn lub okoliczności - jakich? ........................................
........................................

Wyrażam także zgodę na to, aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach, imprezach i wyjściach organizowanych w godzinach pracy świetlicy TAK NIE


Słomniki, dn................................. .................................... .....................................
podpis ojca podpis matki


II. INFORMACJE O ODBIERANIU DZIECKA ZE ŚWIETLICY

1.Dziecko będzie przebywało w świetlicy:
Dzień
Przed lekcjami
Po lekcjach
poniedziałek
od................ do.................
od................ do.................
wtorek
od................ do.................
od................ do.................
środa
od................ do.................
od................ do.................
czwartek
od................ do.................
od................ do.................
piątek
od................ do.................
od................ do.................


2. Oświadczam, że dziecko będzie odbierane przez niżej wymienione osoby:
1........................................
2........................................
3........................................
4........................................
........................................
/data, podpis rodzica, opiekuna/



3. Dziecko będzie dojeżdżało do domu autobusem szkolnym TAK NIE


4. Oświadczam, ze wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka do domu, wyjście ze świetlicy szkolnej : TAK o godz............................ NIE
Jednocześnie informuję, że ponoszę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.
........................................
/data, podpis rodzica, opiekuna/


5.Oświadczam, że moje dziecko w czasie pobytu na świetlicy po uzgodnieniu z wychowawcą może wychodzić samodzielnie do toalety, biblioteki szkolnej i na zajęcia dodatkowe zorganizowane na terenie szkoły.
........................................
/data, podpis rodzica, opiekuna/

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że szkoła nie odpowiada za bezpieczeństwo dziecka pozostającego na jej terenie w miejscach nie objętych opieką nauczyciela oraz poza godzinami pracy nauczycieli i wychowawców.
........................................
/data, podpis rodzica, opiekuna/


REGULAMIN ŚWIETLICY

1. Świetlica jest czynna w godzinach 7.00 – 16.00 .
2. Rodzice/opiekunowie zobowiązani są do punktualnego odbioru dziecka ze świetlicy. W razie nieodebrania dziecka ze świetlicy w godzinach jej pracy oraz braku kontaktu z jego rodzicami/prawnymi opiekunowi, dziecko może zostać przekazane pod opiekę odpowiednim organom (Policji).
3. Nie podlega opiece wychowawców dziecko, które nie dotrze do świetlicy. Obowiązkiem dziecka jest zgłosić swoje przyjście do wychowawcy świetlicy.
4. Dziecko przebywające w świetlicy zobowiązane jest do przestrzegania określonych zasad, dotyczących przede wszystkim: bezpieczeństwa pobytu w świetlicy, kulturalnego zachowania się, podstawowych zasad higieny, oraz do szanowania sprzętu stanowiącego wyposażenie świetlicy.
5. Za zniszczenie przedmiotów będących wyposażeniem świetlicy odpowiedzialność materialną ponoszą rodzice/opiekunowie.
6. Opiekunowie świetlicy nie ponoszą odpowiedzialności za pozostawione w niej przedmioty osobiste uczniów.
7. Rodzice/opiekunowie prawni zobowiązani są do uzupełnienia karty zgłoszenia oraz niezwłocznej aktualizacji danych.
8. Odbierać dziecko ze świetlicy mogą jego rodzice/opiekunowie prawni, lub osoby przez nich upoważnione pisemnym oświadczeniem. Osoba odbierająca dziecko zobowiązana jest powiadomić o tym wychowawcę świetlicy.
Uczniowie, którzy posiadają pisemne pozwolenie rodziców i mogą samodzielnie wychodzić ze świetlicy do domu, muszą swoje wyjście zgłosić opiekunowi pełniącemu dyżur.
9. O wszelkich zmianach dotyczących trybu odbierania dziecka ze świetlicy [np. odbieranie dziecka przez osobę dotąd nie upoważnioną lub samodzielne wyjście itp.] rodzice muszą powiadomić wychowawców świetlicy na piśmie [z datą i podpisem].
Bez takiego upoważnienia dziecko nie może opuścić świetlicy.

Z Regulaminem Świetlicy zapoznałem/am się i swoje dziecko oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania.

Słomniki, dnia.......................... ........................................
/podpis rodzica, opiekuna/