Ankieta środowiskowa: Status społeczny rodziny, warunki do pracy a atmosfera w domu

Gimnazjum
-----------------

Szanowni Państwo!
Niniejsza ankieta ma na celu poznanie środowiska wychowawczego dziecka przez wychowawcę klasy. Jeśli Państwo uznają, że któreś z pytań narusza Waszą prywatność, możecie na nie nie odpowiadać.

Imię i nazwisko dziecka ........................................
Imię i nazwisko osoby wypełniającej ....................................

I. SKŁAD I STATUS RODZINY

1. Skład rodziny:
liczba osób dorosłych (od 18 r.ż.) .................................
liczba dzieci ........................................

2. Miejsce dziecka wśród rodzeństwa (właściwe podkreślić)
a. najstarsze b. średnie c. najmłodsze d. jedynak

3. Struktura rodziny (właściwe podkreślić)
a. pełna
b. niepełna (samotna matka, samotny ojciec- rozwód, separacja, śmierć jednego z małżonków)
c. zrekonstruowana (kolejne małżeństwo, rodzeństwo przyrodnie)
d. zastępcza ( rodzice nie są naturalni, są prawnymi opiekunami dziecka)
e. adopcyjna
f. inne ........................................

4. Wykształcenie rodziców (właściwe podkreślić)
a. Matka: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe
b. Ojciec: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe

5. Czy posiadają Państwo stałą pracę?
a. Oboje posiadamy stałą pracę
b. Jedno z nas posiada stałą pracę
c. Żadne z nas nie ma stałej pracy

6. Czy sytuacja materialna rodziny jest:
a. Zadawalająca
b. Niezadawalająca, ale radzimy sobie
c. Tragiczna, potrzebujemy pomocy

7. Czy korzystają Państwo z pomocy materialnej świadczonej
przez różne instytucje?
a. Tak, otrzymujemy pomoc z:.......................................
b. Nie

II. WARUNKI DZIECKA DO NAUKI

1. Gdzie Państwo mieszkacie?
a. W bloku
b. W domku jednorodzinnym
c. W kamienicy
d. Inne rozwiązanie........................................

2. Czy dziecko ma dobre warunki do odrabiania lekcji
(oddzielny pokój, swój kącik nauki, biurko, prawidłowe oświetlenie, ciszę)
........................................

3. Czy dziecko posiada niezbędne podręczniki, zeszyty i
przybory szkolne?
a. tak b. nie c. częściowo

4. Czy dziecko posiada w domu poniższe pomoce naukowe
(proszę podkreślić te, które posiada)
a. komputer
b. książki/lektury
c. encyklopedie
d. atlasy
e. słowniki
f. inne (podać jakie) ........................................

III. ATMOSFERA W DOMU

1. Pożycie rodziców, opiekunów jest (właściwe podkreślić)
a. Raczej zgodne, panuje miła, rodzinna atmosfera
b. Raczej niezgodne, w domu są często konflikty

2. Ile czasu poświęca Pani/Pan dziennie dziecku
(wspólna zabawa, spacer, rozmowa itp.)
a. Często w ogóle nie mam czasu
b. 1 godzinę
b. 2 godziny
c. 3 godziny
d. Więcej, ile? ........................................
I co wtedy robicie? ........................................

3. Czy dziecko ma swoje zainteresowania, hobby, któremu chętnie poświęca wolny czas?
a. tak-proszę wymienić ........................................
b. nie

4. Czy dziecko ma obowiązki, jeżeli tak to jakie?
a. sporadyczne ........................................
b. stałe ........................................
c. nie ma żadnych obowiązków

5. Czy w Państwa domu obowiązują jakieś zasady/normy, które
wszyscy przestrzegają?
a. tak b. nie c. trudno powiedzieć

6. Jakie nagrody stosuje Pan/Pani wobec dziecka?
........................................
........................................

7. Jakie kary stosuje Pan/Pani wobec dziecka?
........................................
........................................
8. Czy dziecko odnosi się z szacunkiem do rodziców, rodzeństwa i innych członków rodziny?
a. zawsze b. często c. rzadko d. nigdy

9. Z jakim członkiem rodziny dziecko jest najbardziej związane uczuciowo?
........................................
........................................

10. Jakie zachowania są dla Państwa trudne, nie do zaakceptowania?
........................................
........................................

11. Czy Państwa dziecko sprawia trudności wychowawcze w szkole?
a. Tak, skargi dotyczą: ........................................
b. Nie
c. Nie wiem!

Dziękuję za udzielenie odpowiedzi.