1. Jak docierasz do szkoły?
c pieszo
c autobusem
c jestem dowożony/dowożona przez rodzica
c inne ....................................
2. Czy istnieją niebezpieczeństwa na Twojej drodze do szkoły:
c tak
c nie
3. Na jakie zagrożenia jesteś narażony w drodze do i ze szkoły (możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi):
c komunikacyjne (np. niebezpieczne skrzyżowanie, brak pobocza itp.),
c ze strony rówieśników,
c ze strony starszych kolegów,
c ze strony dorosłych osób,
c inne (jakie? ) ........................................
4. Jeśli jesteś prześladowany to zaznacz w jaki sposób inne osoby to robią (możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi):
c Przezywają mnie
c Wyśmiewają się
c Zaczepiają
c Szturchają
c Kopią
c Zabierają jedzenie
c Straszą biciem
c Biją
c Niszczą rzeczy
c Kradną
c Opluwają
c Inny sposób (jaki?).....................
Wyniki ankiety będą służyły poprawie bezpieczeństwa dzieci na drodze do i ze szkoły.