Kwesionariusz historii sensoryczno - motorycznej dla rodziców małych dzieci

KWESTIONARISZ HISTORII SENSORYCZNO-MOTORYCZNEJ
DLA RODZICÓW MAŁYCH DZIECI
Opracowany przez terapeutkę zajęciową Sharon Cermak i jej współpracowników
Źródło: Carol Stock Kranowitz „Nie-zgrane dziecko”
ZMYSŁY
I. Dotyk: Czy twoje dziecko...
1. unika brudzenia sobie rąk lub nie lubi mieć brudnych rąk?
Często....Niekiedy....Rzadko....
2. złości się przy myciu twarzy?
Często....Niekiedy....Rzadko....
3. złości się przy czesaniu włosów lub obcinaniu paznokci?
Często....Niekiedy....Rzadko....
4. woli ubrania z długim rękawem, nawet jeśli jest ciepło?
Często....Niekiedy....Rzadko....
5. unika noszenia ubrań z konkretnych materiałów?
Często....Niekiedy....Rzadko....
6. z trudem zmienia ubrania ze względu na porę roku?
Często....Niekiedy....Rzadko....
7. unika chodzenia boso, zwłaszcza po piasku lub trawie?
Często....Niekiedy....Rzadko....
8. drażnią metki przy ubraniach?
Często....Niekiedy....Rzadko....
9. narzeka, że uwierają je skarpetki?
Często....Niekiedy....Rzadko....
10. narzeka, że ma nierówno pościelone łóżko?
Często....Niekiedy....Rzadko....
11. zdaje się tęsknić za przytulaniem i kołysaniem?
Często....Niekiedy....Rzadko....
12. okazuje, że nie lubi, gdy ktoś je w przyjazny sposób dotyka?
Często....Niekiedy....Rzadko....
13. woli dotykać innych, niż samemu być dotykane?
Często....Niekiedy....Rzadko....
14. ma skłonność do wpadania na innych lub popychania ich?
Często....Niekiedy....Rzadko....
15. zdaje się skrajnie podatne na łaskotki?
Często....Niekiedy....Rzadko....
16. zdaje się nadmiernie podatne na ból, nadmiernie przejęte drobnymi zranieniami?
Często....Niekiedy....Rzadko....
17. okazuje niezwykłą potrzebę dotykania niektórych faktur, powierzchni, zabawek?
Często....Niekiedy....Rzadko....
18. wkłada do ust różne przedmioty lub części ubrania?
Często....Niekiedy....Rzadko....
19. ma trudności w ocenie, ile siły powinno użyć, na przykład zbyt mocno głaszcze zwierzęta?
Często....Niekiedy....Rzadko....
II. Ruch: Czy twoje dziecko...
1. niepokoi się lub denerwuje, gdy jego stopy nie dotykają podłoża?
Często....Niekiedy....Rzadko....
2. unika wspinania się lub skakania?
Często....Niekiedy....Rzadko....
3. niechętnie uczestniczy w zabawach ruchowych i sportowych?
Często....Niekiedy....Rzadko....
4. boi się łapać piłkę?
Często....Niekiedy....Rzadko....
5. okazuje strach przed upadkiem i wysokością?
Często....Niekiedy....Rzadko....
6. nie lubi wind lub schodów ruchomych?
Często....Niekiedy....Rzadko....
7. nie lubi jeździć samochodem?
Często....Niekiedy....Rzadko....
8. nie lubi aktywności, w trakcie których głowa skierowana jest ku dołowi (mycie głowy) albo jest przewracane (fikołki)?
Często....Niekiedy....Rzadko....
9. lubi być przewracane z głową w dół albo znajdować się w pozycji do góry nogami?
Często....Niekiedy....Rzadko....
10. poszukuje różnego rodzaju aktywności ruchowych?
Często....Niekiedy....Rzadko....
11. lubi karuzele i szybką jazdę?
Często....Niekiedy....Rzadko....
12. często i długo skacze na łóżku lub innych sprężystych powierzchniach?
Często....Niekiedy....Rzadko....
13. lubi się kręcić wokół własnej osi?
Często....Niekiedy....Rzadko....
14. kołysze swoim ciałem lub samą głową?
Często....Niekiedy....Rzadko....
15. celowo uderza głową?
Często....Niekiedy....Rzadko....
16. dla zabawy rzuca się na ziemię, obija się o ściany lub inne osoby?
Często....Niekiedy....Rzadko....
17. podczas zabawy podejmuje niezwykle ryzykowne zachowania?
Często....Niekiedy....Rzadko....

III. Wzrok: Czy twoje dziecko...
1. łatwo rozproszyć stymulacją wzrokową?
Często....Niekiedy....Rzadko....
2. okazuje dyskomfort gdy znajduje się w jasnym świetle?
Często....Niekiedy....Rzadko....
3. unika bezpośredniego kontaktu wzrokowego albo jest on dla niego trudny?
Często....Niekiedy....Rzadko....
4. ma trudności z wybraniem jednego przedmiotu spośród wielu, na przykład ze znalezieniem zabawki w koszu z zabawkami?
Często....Niekiedy....Rzadko....
IV. Słuch: Czy twoje dziecko...
1. nie potrafi się skupić lub ma trudności, gdy wokół niego panuje hałas?
Często....Niekiedy....Rzadko....
2. negatywnie reaguje na niespodziewane, głośne hałasy?
Często....Niekiedy....Rzadko....
3. lubi mocno hałasować?
Często....Niekiedy....Rzadko....
V. Smak i zapach: Czy twoje dziecko...
1. bada przedmioty za pomocą węchu?
Często....Niekiedy....Rzadko....
2. wydaje się nie lubić zapachów, na które inni nie zwracają uwagi?
Często....Niekiedy....Rzadko....
3. żuje bądź liże niejadalne przedmioty?
Często....Niekiedy....Rzadko....

UMIEJĘTNOŚCI O PODSTAWIE SENSORYCZNEJ
I. Poziom aktywności: Czy twoje dziecko...
1. bywa szczególnie aktywne, stale gotowe do działania?
Często....Niekiedy....Rzadko....
2. ma tendencję do nadmiernego wiercenia się na krześle podczas jedzenia lub innej czynności?
Często....Niekiedy....Rzadko....
3. ma tendencję do nieuwagi lub impulsywnych zachowań?
Często....Niekiedy....Rzadko....
4. wydaje się agresywne podczas zabawy?
Często....Niekiedy....Rzadko....
II. Karmienie: Czy twoje dziecko...
1. potrzebuje pomocy podczas jedzenia?
Często....Niekiedy....Rzadko....
2. ma skłonności do niechlujnego jedzenia?
Często....Niekiedy....Rzadko....
3. często rozlewa płyny?
Często....Niekiedy....Rzadko....
4. ślini się?
Często....Niekiedy....Rzadko....
5. ma problemy z żuciem?
Często....Niekiedy....Rzadko....

6. ma problemy z połykaniem?
Często....Niekiedy....Rzadko....
7. ma problemy lub nie lubi pokarmów z grudkami, na przykład zup z kawałkami mięsa lub jarzyn?
Często....Niekiedy....Rzadko....
8. podczas jedzenia za dużo wkłada sobie do ust?
Często....Niekiedy....Rzadko....
III. Organizacja: Czy twoje dziecko...
1. często zapomina o rzeczach lub je gubi?
Często....Niekiedy....Rzadko....
2. łatwo się gubi?
Często....Niekiedy....Rzadko....
3. z trudnością toleruje zmiany w planach i oczekiwaniach?
Często....Niekiedy....Rzadko....
4. ma trudności ze zmianą jednej wykonywanej czynności na drugą?
Często....Niekiedy....Rzadko....
5. potrzebuje szczególnej pomocy, żeby rozpocząć wykonywanie jakiegoś zadania lub czynności?
Często....Niekiedy....Rzadko....
6. łatwo się rozprasza podczas pracy lub zabawy?
Często....Niekiedy....Rzadko....
7. ma krótką pamięć?
Często....Niekiedy....Rzadko....
IV. Spanie: Czy twoje dziecko...
1. śpi nieregularnie?
Często....Niekiedy....Rzadko....
2. często budzi się w nocy?
Często....Niekiedy....Rzadko....
3. ma problemy z zaśnięciem?
Często....Niekiedy....Rzadko....
4. potrzebuje mniej snu niż inne dzieci?
Często....Niekiedy....Rzadko....
V. Umiejętności społeczno-emocjonalne: Czy twoje dziecko...
1. ma problemy w stosunkach z rówieśnikami?
Często....Niekiedy....Rzadko....
2. wydaje się nadmiernie wrażliwe na krytykę?
Często....Niekiedy....Rzadko....
3. wydaje się nadmiernie niespokojne lub bojaźliwe?
Często....Niekiedy....Rzadko....
4. ma skłonność do bycia cichym i wycofanym?
Często....Niekiedy....Rzadko....
5. ma skłonność do frustrowania się?
Często....Niekiedy....Rzadko....
6. ma skłonność do niezwykłego uporu i braku współpracy?
Często....Niekiedy....Rzadko....
7. ma napady złości?
Często....Niekiedy....Rzadko....
8. zdaje się potrzebować więcej ochrony przed zwykłym życiem niż inne dzieci?
Często....Niekiedy....Rzadko....