Kwesitonariusz wywiadu diagnostycznego z terapii pedagogicznej

KWESTINARIUSZ WYWIADU DIAGNOSTYCZNEGO Z TERAPII PEDAGOGICZNEJ
Data badania:
Imię i nazwisko dziecka........................................
Data urodzenia........................................
Miejsce zamieszkania........................................
Rodzeństwo........................................
Wiek........................................

Kiedy zauważyła Pani problemy u dziecka?........................................
Czy dziecko było już diagnozowane przez specjalistę?........................................
Jeśli tak, to czy uczestniczyło w terapii?........................................
Gdzie i jak odbywały się spotkania?........................................
Przebieg ciąży
Czy ciąża przebiegała prawidłowo ?........................................
Czy chorowała pani w czasie ciąży?........................................
Czy przyjmowała pani leki (jakie)?........................................
Jak pani odżywiała się w czasie ciąży? Ile pani przytyła?........................................
Czy dziecko w życiu wewnątrzpłodowym było aktywne ?........................................
Czy spożywała pani alkohol, paliła papierosy lub zażywała narkotyki?........................
Przebieg porodu
Czy poród odbył się w przewidywanym terminie?........................................
Czy był to poród fizjologiczny czy patologiczny?........................................
Jak długo trwała akcja porodowa?........................................
Czy poród odbył się w szpitalu?........................................
Czy korzystała pani ze znieczulenia przy porodzie?........................................
Ile dziecko miało punktów w skali Apgar?........................................
Jaka była waga urodzeniowa dziecka?........................................
Czy przechodziło żółtaczkę fizjologiczną?........................................
Czy dziecko było karmione piersią?........................................
Okres niemowlęcy
Czy dziecko dużo płakało?........................................
Czy dziecko miało kolki?........................................
Czy dziecko nawiązywało kontakt wzrokowy?........................................
Jak dziecko sypiało? (mało, dużo, sen był przerywany, były trudności w zasypianiu, obudzeniu, było odwrócenie rytmu dobowego?)........................................
........................................
Czy dziecko było aktywne czy pasywne?........................................
Czy dziecko miało dziwne reakcje na bodźce zewnętrzne – były za silne lub za słabe?........................................
Czy dziecko miało słaby ,dziwny kontakt z otoczeniem?........................................
Jak dziecko zachowywało się podczas karmienia – dobrze ssało, przytulało się, jadło łapczywie?........................................
Czy dziecko pełzało i raczkowało?........................................
Czy dziecko raczkowało inaczej niż inne dzieci np. do tyłu lub bokiem?..................
........................................
Kiedy dziecko pierwszy raz usiadło?........................................
Kiedy dziecko pierwszy raz stanęło?........................................
Kiedy dziecko zaczęło chodzić?........................................
Czy dziecko głużyło i gaworzyło?........................................
Kiedy dziecko powiedziało pierwsze słowa i zdania?........................................
Czy dziecko uderzało główką w podłogę lub ścianę?........................................
Czy dziecko wszystko ściągało?........................................
Czy dziecko chrapało?........................................
Czy dziecko miało omdlenia, utratę świadomości lub drgawki?....................................
Czy dziecko przeszło urazy głowy lub ciała?........................................
Czy dziecko jest alergikiem?........................................
Czy dziecko przechodziło choroby przebiegające z wysoką temperaturą? Jakie brało antybiotyki?........................................
Czy dziecko przechodziło zapalenie uszu?........................................
Czy dziecko ma wadę wzroku? (jaką?)........................................
Czy dziecko przebywało w szpitalu, przechodziło operacja?........................................
Jakie było dziecko – łatwe czy trudne do pocieszenia?........................................
Okres przedszkolny
W jaki sposób dziecko się poruszało – zgrabnie, niezgrabnie, miało problemy z koordynacją ruchów?........................................
Dziecko jest prawo -, lewo czy oburęczne?........................................
Jak długo dziecko nosiło pieluchy?........................................
Czy dziecko jest samodzielne np. umiało się ubrać, zapiąć guziki?..............................
........................................
Jakie jest dziecko – bardzo aktywne, czy chciało długo siedzieć na kolanach?...........
........................................
Czy dziecko umie skoncentrować się na aktualnych zadaniach np. słucha jak mu się czyta?........................................
Czy dziecko umie dostosować się do grupy przedszkolnej? Czy domaga się, żeby się do niego dostosować? Jak reaguje?........................................
W jaki sposób dziecko wypowiada się – jaki ma zasób słów, tonację, wymowę, czy mówi o sobie „ja”, czy powtarza to, co mówią inni?........................................
........................................
Czy dziecko jest wrażliwe na bodźce np. dźwięk, dotyk?........................................
Czy dziecko jest wymagające, jeśli chodzi o ubrania i jedzenie?.................................
Czy dziecko jest uparte i nie lubi zmian?........................................
Czy dziecko ma specjalne zainteresowania (np. bawi się kółkiem) lub szczególne zainteresowanie szczegółami (np. skupia uwagę na sprawach nieistotnych)?............
........................................
Czy dziecko bawi się zabawkami w inny sposób niż dzieci?........................................
Czy dziecko jest agresywne wobec siebie, innych, zwierząt i przedmiotów?.................
........................................
Czy dziecko gryzie, szczypie, drapie?........................................
Czy dziecko ma kłopoty w kontaktach z ludźmi i zachowuje się nieadekwatnie do sytuacji?........................................
Czy dziecko naraża się na niebezpieczeństwo?........................................
Czy dziecko ma silną osobowość, dominującą, przeszkadza w zabawie innym?........
........................................
Czy dziecko jest nieśmiałe, lękliwe, niepewne?........................................
Zabawa dziecka
Czy dziecko wymyśla zabawy, reżyseruje, kto będzie kim?........................................
Czy dziecko przejawia zdolność do naśladowania „socjalnego”?..................................
Czy dziecko uczestniczy w zabawie z podziałem na role?........................................
Czy dziecko uczestniczy w zabawie z elementami fantazji?........................................
Czy dziecko zawsze bawi się samo?........................................
Czy dziecko nie uwzględnia, zapomina lub zmienia reguły zabawy?............................
Czy dziecko nie potrafi bawić się z innymi? (np. nie potrafi rozmawiać, nie chce być dotykane?)........................................
Czy dziecko unika gier zespołowych?........................................
Język dziecka
Czy dziecko ma poczucie humoru, ironizuje?........................................
Czy potrafi mówić wierszyki, przysłowia?........................................
Czy dziecko komunikuje się niewerbalnie np. rozumie znaczenie gestów, mimiki i wyrazu twarzy?........................................
Czy dziecko posługuje się mową pedantyczną tzw. „stary maleńki”?............................
Czy łatwo dopasowuje się do odbiorcy?........................................
Okres szkolny
Uwaga, aktywność dziecka
Jak dziecko zachowuje się podczas lekcji – jest spokojne czy ciągle chodzi?...............
........................................
Czy potrafi siedzieć i wypełniać instrukcje?........................................
Czy dziecko ma kłopoty z rozpoczęciem, kontynuowaniem lub zakończeniem pracy?........................................
Czy błaznuje podczas lekcji?........................................
Czytanie, pisanie, liczenie
Czy dziecko miało trudności z nauką pisania i czytania – jakie?....................................
Jak dziecko pisze – jaki ma styl i jakie najczęściej popełnia błędy?...............................
........................................
Czy rozumie czytany tekst?........................................
Czy bardziej zainteresowane jest historią opowiadania czy szczegółami?....................
Czy lubi czytać książki?........................................
Czy miało problemy z nauką matematyki i zapamiętywaniem – jakie?..........................
........................................
Motoryka
W jaki sposób dziecko pisze – starannie czy niestarannie?........................................
Czy dziecko lubi rysować?........................................
Czy dziecko potrafi wycinać?........................................
Czy umie nawlekać koraliki i układać klocki?........................................
Czy dziecko potrafi jeździć na rowerze i wrotkach?........................................
Czy lubi sport – gra w piłkę, lubi biegać, lubi wspinać się na drabinki?.........................
........................................
Czy dziecko lubi huśtawki?........................................
Czy cierpi na chorobę lokomocyjną?........................................
Czy dziecko lubi gry zespołowe?........................................
Czy dziecko przestrzega zasad gier zespołowych, potrafi się dopasować?..................
Relacje z otoczeniem
Czy dziecko ma kolegów w swoim wieku?........................................
Czy ma kłopoty w grupie rówieśniczej?........................................
Czy jest samotne i odrzucone?........................................
Czy jest samotne i zadowolone?........................................
Czy dziecko wdaje się w konflikty, kłótnie, bójki?........................................
Czy dziecku dokuczano, stosowano wobec niego mobbing?........................................
Jak dziecko zachowuje się w klasie i na przerwach?........................................
Jak dziecko zachowuje się w domu i na podwórku?........................................
Jakie jest w stosunku do innych – miłe, pomocne, łatwe do wykorzystania?................
........................................
Czy dziecko jest raczej egoistyczne, opryskliwe, uparte?........................................
Jaki dziecko ma stosunek do dorosłych, nauczycieli?........................................
Czy jest ciekawe i zainteresowane innymi ludźmi?........................................
Nastolatek
Jak dziecko zachowuje się w stosunku do dorosłych – rodziców, nauczycieli
(czy ich słucha, kłamie im, pomaga rodzicom itp.)?........................................
........................................
Czy chodzi do szkoły, dobrze się uczy?........................................
Czy dziecko potrafi sobie planować, organizować zadania?........................................
Jakie dziecko ma zainteresowania?........................................
Czy dziecko jest samodzielne?........................................
Czy potrafi zrozumieć innych ludzi np. ich uczucia, oczekiwania, zachowania?........
........................................
Czy jego zachowanie jest adekwatne do wieku – jest dojrzałe czy niedojrzałe?..........
........................................
Czy zdarzają się ucieczki z domu, zadawanie się z nieodpowiednim towarzystwem?........................................
Czy dziecko jest konfliktowe, naraża się na niebezpieczeństwo?.................................
Czy pije alkohol, zażywa narkotyki?........................................
Czy dziecko przeżyło już swoją pierwszą miłość?........................................
Czy przeżyło inicjację seksualną?........................................
Inne
Czy dziecko jest smutne i przygnębione?........................................
Czy miewa huśtawki nastroju?........................................
Czy ma myśli samobójcze, mówi o tym, że nie chce żyć?........................................
Czy dziecko przeżyło traumatyczne przeżycia, które zmieniły jego osobowość?..........
........................................
Czy jest rozdrażnione?........................................
Czy dziecko mówi do siebie?........................................
Czy dziecko narzuca rytm całej rodzinie – co robi?........................................
Czy jego zachowanie jest nieadekwatne społecznie – co robi?.....................................
........................................
Czy zdarza się, że kradnie?........................................
Czy wagaruje?........................................
Czy zmieniło klasę?........................................
Czy ma niespotykane zainteresowania?........................................
Czy dziecko jest perfekcjonistą?........................................
Czy dziecko ma inne problemy, o które nie zapytałam?........................................
Wywiad rodzinny
Czy rodzice lub krewni byli hiperaktywni, mieli problemy z koncentracją uwagi lub trudności z motoryką?........................................
........................................
Czy było im trudno usiedzieć na miejscu i spokojnie się zachowywać?........................
Czy w rodzinie były specjalne, egocentryczne osobowości?........................................
Czy w rodzinie były osoby mające niedorozwój umysłowy?........................................
Czy w rodzinie były osoby mające kłopoty w szkole?........................................
Czy ktoś z rodziny miał kłopoty z czytaniem, pisaniem, liczeniem?...............................
Czy w rodzinie występowały choroby psychiczne i czy były leczone?...........................
........................................
Czy w rodzinie były samobójstwa?........................................
Czy w rodzinie były problemy z alkoholem lub narkotykami?......................................
Czy w rodzinie występowała przestępczość?........................................
Czy w rodzinie występowały choroby neurologiczne np. epilepsja?.............................
........................................
Warunki psychosocjalne dziecka.
Czy dziecko ma rodzeństwo – ile, kiedy się urodziło?........................................
Czy dziecko jest adoptowane?........................................
Jak wyglądała sytuacja rodzinna w dzieciństwie?........................................
........................................
Czy rodzice pracują, jakie są warunki ekonomiczne?........................................
........................................
Czy rodzice się rozwiedli – kiedy?........................................
Czy w rodzinie był ktoś uzależniony od alkoholu lub narkotyków?................................
Czy w rodzinie zdarzała się przemoc wobec dziecka?........................................
Czy w rodzinie ktoś chorował na poważne choroby lub umarł?.....................................
Czy zdarzały się choroby przewlekłe np. alergia?........................................
Jak rodzina się odżywia – jaką stosuje dietę?........................................
Czy rodzina przeprowadzała się – ile razy?........................................