Opis i analiza przypadku i rozwiązania problemu rewalidacyjno-wychowawczego chłopca chorego na autyzm z głębokim upośledzeniem umysłowym i zaburzeniami zachowania

Opis i analiza
przypadku rozpoznania i rozwiązania problemu rewalidacyjno-wychowawczego chłopca chorego na autyzm z głębokim upośledzeniem umysłowym i zaburzeniami zachowania
1. Wstęp
Praca z dziećmi przejawiającymi jeden z najcięższych deficytów rozwojowych jakim jest autyzm, wymaga poszukiwania dróg wspomagania ich jak najlepszego rozwoju. Niezbędne staje się wypracowanie zindywidualizowanego modelu pracy, który dopasowany do potrzeb i możliwości poddanemu terapii dziecka pozwoli na wydobycie drzemiącego w nim potencjału. Autyzm jest skomplikowanym zaburzeniem rozwojowym obejmującym opóźnienia i problemy w zakresie kontaktów społecznych, języka i wielu kompetencji emocjonalnych, poznawczych, motorycznych i sensorycznych. Gdy równocześnie z diagnozą „autyzm” pojawia się także upośledzenie umysłowe z głębokim stopniu wyzwania stojące przed terapeutą stają się jeszcze większe. Środowisko, w którym na co dzień żyje chłopiec tj. Dom Pomocy Społecznej oraz obcowanie ze współmieszkańcami o niskim ilorazie inteligencji dodatkowo utrudniają jego rozwój społeczno-emocjonalny i poznawczy.

2 . Identyfikacja problemu
Zgodnie z dzisiejszą wiedzą autyzm zaliczamy go do zaburzeń o podłożu neurobiologicznym. Wiedza na temat autyzmu, wraz z postępem medycyny i nauk pokrewnych, pozwala nam na coraz lepsze rozumienie związanych z autyzmem problemów. Co pewien czas zmienia się sposób ujmowania tego zjawiska. Dziś popularne jest używanie terminu „autystyczne spektrum zaburzeń”(ASD). Podstawą do zaliczenia dziecka do tego zaburzenia jest wystąpienie triady zaburzeń autystycznych:
1. Nieprawidłowości w funkcjonowaniu społecznym a zwłaszcza w zdolnościach do uczestniczenia w naprzemiennych interakcjach społecznych.
2. Deficyty i dysfunkcje w porozumiewaniu się werbalnym i niewerbalnym.
3. Obecność sztywnych wzorców zachowania, aktywności i zainteresowań.
U Michała zdiagnozowano autyzm wczesnodziecięcy. Trafił do DPS na wniosek rodziców w wieku 4 lat. W chwili obecnej ma 24 lata i czas jego „edukacji” dobiega końca. Chłopiec był szczególnie związany emocjonalnie z ojcem, który zmarł kilka lat temu. Obecnie raz na dwa miesiące chłopca odwiedza matka. Jej wizyty chłopiec kojarzy przede wszystkim z dostawą słodyczy, które natychmiast zjada. Środowisko, w którym żyje chłopiec jest dla jego specyficznych problemów dodatkową trudnością. Zaburzenia autystyczne chłopca, jego ograniczenia oraz potrzeby nie spotykają się ze zrozumieniem otoczenia. Michał nie posługuje się mową więc ma także problem z wyrażaniem w sposób społecznie akceptowalny swoich potrzeb. Komunikuje się za pomocą mowy ciała, krzyku, uśmiechu, wzroku; jest w stanie pokazać czego potrzebuje, sięgnąć po przedmiot (najczęściej jest to jakiś smakołyk). U chłopca często pojawiają się zmiany nastroju wywołane przez nieznaną przyczynę. W okresie dojrzewania pojawiły nasilone zachowania autoagresywne i agresywne związane między innymi z napięciem seksualnym, którego chłopiec nie potrafi rozładować. .
Do głównych objawów wskazujących na istnienie problemu należą:
• niewykształcona komunikacja werbalna oraz komunikacja niewerbalna na niskim poziomie,
• labilność emocjonalna,
• przypadki autoagresji i agresji,
• pogłębiający się deficyt koncentracji uwagi,
• niska motywacja globalna, sytuacyjna oraz zadaniowa,
• zaburzenia w obszarze dotyku

3. Geneza i dynamika problemu

W momencie rozpoczęcia pracy z chłopcem w roku 2007 zapoznałam się z całością dostępnej na jego temat dokumentacji: szkolną, pedagogiczną ,psychologiczną, medyczną.
Przeanalizowałam wpisy w zeszycie obserwacji oraz program edukacyjno- terapeutyczny realizowany z chłopcem w poprzednich latach. Program dla niego opracowany był dla niego zbyt trudny a treści niemożliwe do opanowania. W wyniku obserwacji i ponownej diagnozy przeprowadzonej przez Poradnię Psychologiczno- Pedagogiczną chłopiec uzyskał skierowanie na indywidualne zajęcia rewalidacyjno-wychowawcze. Moment, w którym zaczęłam pracować z Michałem był wyjątkowo problematyczny, gdyż u chłopca nasiliły się zaburzenia agresywne i autoagresywne. Zachowanie chłopca ukierunkowane było na uzyskanie określonego celu: zdobycie słodyczy lub innych artykułów spożywczych lub niechęć do wykonywania określonych czynności na zajęciach szkolnych.
Z wywiadu z rodzicami uzyskano informacje, że zarówno ciąża jak i poród przebiegły prawidłowo. Chłopiec w skali Apgar uzyskał 9/10 punktów z powodu innego niż zazwyczaj u noworodków koloru skóry. Okres noworodkowy przebiegał bez zaburzeń. Motorycznie chłopiec rozwijał się także prawidłowo. W czasie wczesnego dzieciństwa chłopiec miał dwa urazy głowy, pierwszy ok. 1 a kolejny ok. 4 roku życia. Około 12 miesiąca życia zauważono zahamowanie rozwoju mowy tj. słownik dziecka nie wzbogacał się. W optymalnym okresie rozwoju mowy potrafił wypowiadać wyrazy dwusylabowe (mama, tata, baba) oraz pojedyncze sylaby otwarte. U chłopca już w wieku 3 lat zaczęły pojawiać się zaburzenia agresywne i autoagresywne oraz krzyk. Na wniosek rodziców w roku 1997 w wieku 4 lat został umieszczony w DPS, gdzie zamieszkuje do dzisiaj.
W chwili obecnej chłopiec w ogóle nie posługuje się mową. W momentach dużej radości sporadycznie pojawiają się sylaby „kie, kie”. Potrafi używać fonogestu ”daj-proszę”, ale nie w każdej sytuacji. Często zapomina jak wygląda schemat ruchu składający się na ten gest. Porozumiewa się o otoczeniem za pomocą wzroku, krzyku, uśmiechu, mowy ciała, czasami gestu. Michał rozumie skierowane do niego proste, a czasami nawet bardziej złożone komunikaty. Rozumie polecenia, ale nie zawsze się do nich stosuje. Jego słownik bierny jest dość bogaty.
W zakresie samoobsługi u chłopca także występują deficyty. Są to dla niego czynności zbyt złożone i wymagające zbyt precyzyjnych ruchów by mogły być wykonane przez niego adekwatnie do oczekiwań otoczenia. Chłopiec niechętnie ubiera się. Zazwyczaj robi to powoli oczekując pomocy osób trzecich. Często powtarza tę sama czynność np. zakładanie bluzki kilkakrotnie lub zakłada rzeczy odwracając je przedtem na lewą stronę. Najczęściej nie zakłada skarpetek gdyż zbyt mocno przylegają do stopy co sprawia mu dyskomfort. Chłopiec nie potrafi zasygnalizować w sposób czytelny swoich potrzeb np. konieczności skorzystania z toalety czy tego, że mu zimno. Potrafi samodzielnie zjeść posiłek posługując się łyżką. Pokarm przeżuwa bardzo powoli. Estetyka jedzenia jest raczej na niskim poziomie: chłopiec rozlewa zupę na stole, brudzi swoje ubranie, nie wyciera ust. Mycie dłonie tez jest powierzchowne.
Podczas zajęć rewalidacyjno-wychowawczych chłopiec niezbyt chętnie podejmuje proponowane mu aktywności a tempo pracy jest bardzo wolne. Nauczyciel często musi powtarzać polecenia gdyż uwaga chłopca jest krótkotrwała i ulega rozproszeniu. Podczas zindywidualizowanych zajęć grupowych , do których chłopiec jest systematycznie wdrażany potrzebuje zdecydowanie więcej czasu na podjęcie aktywności niż inne dzieci. Wychowanek nie interesuje się przedmiotami znajdującymi się w jego otoczeniu. Podczas pobytu w pokoju dziennym zazwyczaj siedzi lub leży na kanapie. Jedyna jego forma aktywności w tym czasie to obracanie w dłoniach buta. Ożywia się wyraźnie tylko na sygnały związane z jedzeniem.
W zakresie sprawności motorycznej chłopca cechuje sztywność ruchów zarówno w zakresie motoryki małej jak i dużej. Chłopiec chodzi na palcach, pochylony lekko do przodu. Cechuje go słaba koordynacja ruchów przy współdziałaniu różnych grup mięśniowych. Wykonuje ruchy bardzo ekonomicznie, aby przeznaczyć na nie jak najmniej energii. Chwytając przedmioty chwyta je delikatnie, koniuszkami palców.

4. Znaczenie problemu

U chłopca już w wieku 3 lat zaczęły pojawiać się zaburzenia agresywne i autoagresywne oraz krzyk. Nie wykształciła się mowa. Ze względu na nieumiejętność wyrażania swoich potrzeb i protestów w inny sposób z wiekiem stopień zachowań agresywnych i autoagresywnych nasilał się. Zachowania chłopca stały się zagrożeniem nie tylko dla niego samego, ale także dla innych osób znajdujących się w jego pobliżu. Ze względu na dużą częstotliwość tych zachowań chłopiec nie wzbudzał sympatii ani u opiekunów ,ani współmieszkańców. W momencie kiedy rozpoczęłam z chłopcem zajęcia eskalacja jego zachowań agresywnych i autoagresywnych osiągnęła swój szczyt. Przede mną pojawiło się zadanie opanowania tych niepożądanych dla otoczenia zachowań do takiego stopnia by nie stanowił zagrożenia dla nauczycieli oraz dzieci przebywających z nim podczas zajęć. , a także dla samego siebie.

5. Prognoza
Prognoza negatywna
Krzyk będący narzędziem służącym do wymuszania jedzenia przestaje odnosić skutki. W związku z tym nasilają się zachowania agresywne i autoagresywne, które izolują chłopca w jeszcze większym stopniu od otoczenia i ograniczają jego rozwój.
Prognoza pozytywna
Po wdrożeniu działań terapeutycznych podczas zajęć rewalidacyjno-wychowawczych oraz współpracę z najbliższym otoczeniem dziecka w zakresie kontynuacji działań nauczyciela, nastąpi poprawa w zachowaniu Michała przejawiająca się mniejszą częstotliwością wybuchów agresji i wymuszania krzykiem. Chłopiec będzie bardziej akceptowany przez osoby przebywające z nim na co dzień.
6. Propozycje rozwiązań.

Zaplanowane przeze mnie oddziaływania miały wpłynąć na zmianę zachowania chłopca polegającą na redukcji jego agresywnych zachowań. Zamierzony efekt mógł zostać osiągnięty pod warunkiem ujednolicenia oddziaływań na chłopca podczas zajęć z nauczycielami oraz współpracy z personelem DPS. Agresja u dzieci autystycznych nie pojawia się bez powodu. Pewne było zatem, że dotyczy to także Michała. Zatem pracę z nim zaczęłam od jego obserwacji w różnych sytuacjach i poznania jego świata. Nawiązanie kontaktu z dzieckiem oraz próby jego zrozumienia pozwoliły mi odkryć, jakie czynniki powodują agresywne zachowania: widok jedzenia w zasięgu wzroku, zbyt długi czas oczekiwania na jedzenie, zmiany w schemacie zajęć. Poprzez pogłębianie kontaktu z dzieckiem oraz zrozumienie jego pojmowania świata zaczęłam eliminować czynniki powodujące napady agresji. Zaczęłam uzyskiwać kontrolę nad sytuacją i próbować zapewnić dziecku poczucie bezpieczeństwa. Moje działania, choć intensywne, ograniczały się do dziesięciu godzin tygodniowo. Aby Michał mógł funkcjonować w środowisku rówieśniczym, aby mógł rozwijać na miarę swoich możliwości umiejętności niezbędne do samodzielnej egzystencji należało przede wszystkim:
• autostymulację i ataki agresji poddać procedurom wyciszania,
• nauczyć chłopca innego rozładowywania negatywnych emocji, ukierunkować agresję w innym kierunku niż fizyczny atak,
• wprowadzać słowo „nie”, oswajać go z nim,
• być dla dziecka czytelną ( wyraźne reakcje słowne i mimiczne w sytuacji akceptowanej/nieakceptowanej),
• przyzwyczajać go do mogących się pojawić zmian,
• zapewnić mu poczucie bezpieczeństwa przez poczucie stałości otoczenia.

7. Wdrażanie oddziaływań

Istotnym punktem w pracy z dzieckiem była zmiana dotychczasowego modelu pracy i zorganizowanie pracy terapeutycznej na nowo. Elementy istotne dla Michała obejmowały poniższe kryteria:
• obniżenie znacząco poziomu wymagań wobec chłopca
• zachowanie struktury czasu i przestrzeni,
• ustalenie porządku dnia, określonych godziny zajęć oraz miejsca pracy,
• wprowadzenie elementów struktury zadaniowej, której elementy poddawane były cyklicznej modyfikacji,
• krótkie, konkretne zadania przeplatane były aktywnością ruchową,
• stopniowe wydłużanie czasu koncentracji na zadaniu z jednoczesnym stosowaniem przerw,
• budowanie i poszerzanie słownika mowy biernej chłopca tj. reagowanie adekwatne do polecenia słownego,
• nauczenie kilku fonogestów regulujących jego kontakty z otoczeniem np. „proszę, daj”,
• stosowanie komentarzy i poleceń w formie zdania prostego,
• wdrażanie chłopca do zindywidualizowanych zajęć grupowych,
• informowanie o istotnych zmianach pojawiających się w otoczeniu,
• wdrażanie do naśladownictwa ruchowego w obszarze motoryki dużej, małej oraz werbalnej.
• stopniowe zwiększanie samodzielności wychowanka poprzez redukowanie podpowiedzi i konstruowanie sytuacji wyboru,
• wyeliminowanie stosowanych nagród(smakołyków) na rzecz nagród społecznych,
• wprowadzenie treningu ekspozycji na czynniki wyzwalające tj. podnoszenie tolerancji na bodźce,
• konsekwentne przestrzeganie ustalonych norm wspólnej pracy,
• opracowanie odpowiedniej strategii na pojawienie się zachowania niepożądanego- agresji, autoagresji, krzyku.

W początkowej fazie mojej pracy z Michałem priorytetem było nawiązanie z nim kontaktu i stopniowe wzbudzanie jego zaufania. Wbrew moim obawom chłopiec zaakceptował mnie jako nowego nauczyciela dość szybko. Początkowo mnie obserwował. Odpowiednia organizacja miejsca pracy sprawiła, że w momencie pojawienia się zachowania niepożądanego nie miał możliwości na bezpośredni atak. Im bardziej poznawałam Michała tym bardziej byłam w stanie zauważyć krytyczny moment. Przez wiele tygodni trwało wyciszanie Michała , polegające przede wszystkim na nie odpowiadaniu na jego agresję, uspokajaniu zdecydowanym słowem, próbą odwrócenia uwagi. W momencie kiedy stałam się dla niego przewidywalna i „czytelna” tzn. mimika, ton głosu i mowa ciała współgrały ze sobą gwałtowne reakcje zaczęły tracić na intensywności i częstotliwości. Chłopiec przestał oczekiwać nagród w postaci słodyczy i wymuszać je swoim zachowaniem. Zaczął okazywać zaufanie, chętnie szedł i uczestniczył w zajęciach, chętniej współpracował. Mogliśmy przejść do realizacji treści zawartych w indywidualnym programie pracy rewalidacyjno-wychowawczej.

8. Efekty oddziaływań
Michał bardzo chętnie uczestniczy w zajęciach. Czeka na mnie każdego dnia i biegnie, gdy tylko zobaczy mnie w zasięgu swojego wzroku. Chłopiec nie wykazuje zachowań agresywnych w stosunku do nauczyciela a poziom autoagresji znacznie się zmniejszył. Uczestniczy regularnie w zindywidualizowanych zajęciach grupowych. Nie inicjuje wprawdzie kontaktów z innymi dziećmi, ale też nie stanowi dla nich zagrożenia. Współpracuje na możliwym dla niego poziomie zarówno z nauczycielem jak i dziećmi. Dwutorowa rewalidacja Michała ( indywidualna oraz w grupie) wykształciła u niego nowe typy pozytywnych zachowań. Krzyk podczas zajęć przestał być skutecznym wymuszaczem w związku z tym występuje naprawdę sporadycznie. Jeżeli pojawia się to najczęściej jako komunikat typu „chcę do toalety”. Uzyskane efekty widoczne są dla wszystkich osób znających Michała. Wszyscy też widzą zaufanie jakim mnie obdarzył.
Bogumiła Godszling
Bibliografia:
1. Bobkowicz-Lewartowska L., Autyzm dziecięcy, zagadnienia diagnozy i terapii, Impuls, Kraków 2011.
2. Gałkowski T., Dziecko autystyczne w środowisku rodzinnym i szkolnym, WSiP, Warszawa, 1995.
3. Rondall, Parker, Autyzm, jak pomóc rodzinie, GWP, 2001.