Opis i analiza przypadku rozpoznania i rozwiązania problemu edukacyjno - wychowawczego dziewczynki o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności intelektualnej z mózgowym porażeniem dziecięcym z zaburzeniami motoryki małej i mowy

1. Opis i analiza przypadku

Opis i analiza
przypadku rozpoznania i rozwiązania problemu edukacyjno – wychowawczego dziew-czynki o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności intelektualnej
z mózgowym porażeniem dziecięcym
z zaburzeniami motoryki małej i mowy

1. Wstęp.
Niepełnosprawność intelektualna wiąże się z wieloma trudnościami w funkcjonowaniu. Gdy dziecku dodatkowo towarzyszy mózgowe porażenie dziecięce czterokończynowe mamy do czynienia z wieloma zaburzeniami w każdej niemal sferze: wzmożone napięcie mięśniowe, zaburzenia wzroku, słuchu, liczne deficyty w zakresie koordynacji, orientacji przestrzennej, lateralizacji, zaburzenia mowy, koncentracji uwagi, ograniczenia pamięci ruchowej, co z kolei skutkuje uboższym zasobem wrażeń, spostrzeżeń, wiadomości i umiejętności.
Na tle szeregu wymienionych dysfunkcji wyłania się zatem sylwetka dziecka – ucznia, który jest przedmiotem niniejszego opracowania, dla którego codzienne życie jest ogromnym wyzwaniem, zarówno w aspekcie fizycznym, jak i psychicznym. Ucznia, który zamieszkuje Dom Pomocy Społecznej, co także ma znaczący wpływa na osobowość, rozwój społeczno – emocjonalny i poznawczy.

2. Identyfikacja problemu.
M. to dziecko z mózgowym porażeniem dziecięcym czterokończynowym. Termin tez oznacza, zgodnie z definicją A. Wyszyńskiej „przewlekłe, niepostępujące zaburzenie czyn-ności ośrodkowego neuronu ruchowego, będącego następstwem nieprawidłowego rozwoju lub uszkodzenia mózgu. Nie stanowi ono odrębnej jednostki chorobowej, lecz zespół obja-wów, spośród których na pierwszy plan wysuwa się upośledzenie funkcji motorycznych” [Wyszyńska, 1987: s.145]. Quadriplegia natomiast, zdaniem autorki, czyli porażenie wszyst-kich kończyn, nieregularne, niesymetryczne charakteryzuje się „zaburzeniami postawy i ru-chów dotyczących całego ciała: głowy, tułowia i kończyn. Występują trudności z utrzyma-niem głowy oraz z kontrolą mięśni okoruchowych, w gryzieniu, połykaniu i wykonywaniu ruchów artykulacyjnych z powodu niedowładu mięśni języka, gardła i warg. W koligacji z zaburzeniami dzieci zdołają tylko leżeć, pełzać albo siedzieć” [A. Wyszyńska, 1987: s. 146].
Obecnie zamieszkuje Dom Pomocy Społecznej, gdzie trafiła w wieku pięciu lat z pla-cówki opiekuńczo – wychowawczej. Rodzina nie utrzymuje z nią żadnych kontaktów. Dziewczynka nie porusza się samodzielnie, ma ogromne problemy z artykulacja, co znacznie utrudnia jej funkcjonowanie w otoczeniu, gdyż niejednokrotnie jest ignorowana przez brak zrozumienia jej mowy i aktualnych potrzeb, których z racji niesprawności ruchowej nie jest w stanie samodzielnie zaspokoić. Z racji tego, że M. weszła w okres dojrzewania, wiele z jej zachowań majach na celu zwrócenie na siebie uwagi otoczenia, frustracja z niemożności po-rozumiewania się, uległo eskalacji i stało się nieakceptowanych dla opiekunów, nauczycieli, terapeutów.
Do głównych objawów wskazujących na istnienie problemu należą:
• czterokończynowe porażenie mózgowe, niski poziom sprawności motorycznej i mani-pulacji, wymagana ciągła pomoc i kontrola innych osób,
• znaczne zaburzenia mowy utrudniające komunikację,
• labilność emocjonalna,
• przypadki autoagresji,
• pogłębiający się deficyt koncentracji uwagi, rozproszenie i męczliwość podczas zajęć i poza nimi,
• niska motywacja globalna, sytuacyjna oraz zadaniowa
W świetle zaprezentowanych trudności nasuwa się kwestia pogłębiających się zaburzeń emocjonalnych, związanych z niezaspokajanymi potrzebami, a co za tym idzie możliwości poprawy jakości funkcjonowania dziecka poprzez organizację zajęć pozwalających na twórczą ekspresję ruchową i słowną, pozwalającą na wzrost zaangażowania i wyrażanie własnych pragnień, myśli w sposób akceptowalny dla otoczenia.
3. Geneza i dynamika problemu.
Indywidualnej charakterystyki dziecka dokonałam na podstawie analizy dokumentacji medycznej, wywiadów środowiskowych, jak również informacji uzyskanych od opiekunów, personelu medycznego oraz pracownika socjalnego DPS oraz własnych długoletnich obser-wacji. Przeanalizowałam orzeczenie Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej. Opracowałam diagnozę umiejętności funkcjonalnych, na podstawie której stworzyłam Indywidualny Pro-gram Edukacyjno – Terapeutyczny.
M. urodziła się w lipcu 1996 roku. Jest to dziecko z porodu wcześniaczego, o bardzo niskiej masie urodzeniowej ciała, co wskazywać by mogło na bezpośrednią przyczynę wystę-powania u niej mózgowego porażenia dziecięcego w postaci tetraparezy spastycznej. Matka pozostawiła dziecko w szpitalu, skąd zostało przekazane do Regionalnej Placówki Opiekuń-czo – Terapeutycznej. W roku 2004 zamieszkało w Domu Pomocy Społecznej, gdzie przeby-wa do chwili obecnej. Mama nie utrzymuje żadnego kontaktu z dziewczynką od urodzenia, brak jest jakichkolwiek danych na temat rodziny dziecka. Z danych uzyskanych podczas roz-mów z pracownikiem socjalnym wynika, że dziecko przez pewien czas uczęszczało do przed-szkola dla dzieci z MPD, objęte było intensywną rehabilitacją ruchową. Nigdy natomiast nie przeszła żadnych specjalistycznych zabiegów, mogących złagodzić skutki porażenia, poza operacją zeza rozbieżnego.
W chwili obecnej M. realizuje III etap edukacyjny dla uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym i znacznym. Aktualnie jest objęta nauczaniem indy-widualnym w wymiarze 10 godzin tygodniowo.
W zakresie czynności samoobsługowych dotyczących spożywania posiłków dziew-czynka jest niesamodzielna. Słabo posługuje się łyżką, rozlewa, upuszcza z rąk. Jest w stanie napić się przy pomocy kubka z rurką. Nie porusza się samodzielnie, przemieszcza się pełzając. Potrzebuje całkowitej pomocy podczas toalety osobistej. Sygnalizuje potrzeby fizjologiczne z rzadkimi przypadkami nietrzymania moczu. Współpracuje podczas ubierania się wyciągając ręce i nogi, aby włożyć je w otwory rękawów czy też nogawek. Samodzielnie nie jest w stanie nałożyć na siebie ubrań co wywołane jest bardzo niską sprawnością rąk i wzmożonym napięciem mięśniowym, a także licznymi wspolruchami, towarzyszącymi jej coraz częściej.
M. nadaje informacje za pomocą prostych komunikatów werbalnych. Potrafi budować krótkie, proste zdania. Używa nazw najbliższych przedmiotów, bardzo często zadaje pytania typu „Co to jest?”, „Dlaczego?” Uczennica wypowiada się bardzo chętnie na różne tematy. Mowa jednak jest niewyraźna, niezrozumiała ze względu na niską sprawność motoryczną narządów artykulacyjnych. Wypowiedzi dziecka są ubogie pod względem treści, jak i formy. Mały zasób słów, zwroty i powiedzenia często nie uwzględniają sensowności. Pamięć u dziecka jest głównie mechaniczna, krótkotrwała. Potrzebuje dużej liczby powtórzeń, aby utrwalić zapamiętane informacje, co wiąże się z koniecznością cyklicznego powracania do już zapamiętanych informacji czy wyuczonych umiejętności.
Dziecko charakteryzuje bardzo wolne tempo i sztywność myślenia. Pojęcia definiuje poprzez opis przedmiotu i materiału, z którego jest zrobiony, przez zastosowanie i wykorzy-stanie. M. ma trudności z tworzeniem pojęć, jest na etapie myślenia konkretno - obrazowego i sytuacyjnego. Wyobrażenia pozostają powierzchowne.
Uwaga u uczennicy jest nietrwała, niepodzielna, ulega bardzo często rozproszeniu. Wymaga częstego upominania i kierowania uwagi dziecka na pożądaną czynność.
M. ma bardzo niską sprawność motoryczną. Znaczne napięcie mięśniowe w obrębie dłoni, jak też całego ciała, nie pozwala dziewczynce na samodzielne chwycenie przedmiotu, szczególnie jeśli wymaga on pewnej precyzji ruchu. Brak jest koordynacji ruchów przy współdziałaniu różnych grup mięśni. Dziecko przybiera nieprawidłową postawę ciała, co uniemożliwia prowadzenie zajęć. Podany przedmiot często wypuszcza z ręki, robi to jednak niezależnie od siebie. Z pomocą nauczyciela trzyma kredę, ołówek, pędzel i bazgrze sponta-nicznie po kartce papieru. Jest chętna do podejmowania wszelkiego rodzaju aktywności, nie-stety jej sprawność motoryczna nie pozwala na to, w związku z czym motywacja również pozostaje krótkotrwała. Występują zaburzenia analizatora wzrokowego. Monika ma trudności z wyodrębnianiem części w złożonej całości oraz scalania poszczególnych części w całość. Wymaga ciągłej kontroli i aktywnej pomocy nauczyciela, co znacznie wydłuża czas przyswa-jania nowych wiadomości i nabywania nowych umiejętności.
Dziewczynka jest towarzyska, raczej jednak nie inicjuje zabaw. Często zwraca na sie-bie uwagę innych osób nawołując je i krzycząc. Okazuje uczucia a jej reakcje emocjonalne nie zawsze są adekwatne do sytuacji. W swoim zachowaniu często kieruje się popędem i aktualną korzyścią, nie przewidując dalszych konsekwencji swoich działań.

4. Znaczenie problemu.
Mózgowe porażenie dziecięce to zespól różnorodnych objawów zaburzeń czynności ruchowych i napięcia mięśni. Wiemy, że powstałe uszkodzenia mózgu nie pogłębiają się, na-tomiast występujące objawy mogą i nasilają się wraz z wiekiem dziecka. Nieprawidłowe na-pięcie mięśniowe powoduje narastające utrwalanie zaburzeń w rozwoju ruchowym i sprawno-ści manualnej, a co za tym idzie pracy artykulatorów i rozwoju mowy.
W rozpoznanym przypadku niezaradność dziewczynki, niska sprawność manualna oraz ograniczona możliwość komunikowania się bez odpowiedniej stymulacji, skierowanej zarówno na dziecko, jak i jego najbliższe otoczenie, powoduje utrudnienie w kontaktach z rówieśnikami, pewnego rodzaju izolacje dziewczynki, a co za ty idzie wzrost frustracji i po-jawienie się zachowań autostymulacyjnych i autoagresywnych. Odpowiednia stymulacja emocjonalna, wdrożony i dobrze działający system motywacyjny, umożliwi dziecku radzenie sobie z emocjami, zwłaszcza przykrymi oraz poprawi kontakty społeczne dziewczynki i ak-tywny udział w życiu DPS i szkoły.
5. Prognoza.
Prognoza negatywna
Nie podejmując żadnych działań terapeutycznych i stymulacyjnych poza godzinami zajęć edukacyjno – terapeutycznych, deficyty rozwojowe u dziecka będą się pogłębiać. Na-stąpi dalsze obniżenie poziomu motorycznego, samoobsługi i komunikacji. Dziewczynka może stracić motywację do nauki i pokonywania trudności oraz wiarę w własne możliwości, co w konsekwencji może nasilić zachowania niepożądane, autoagresję. Ruchy dziecka będą coraz bardziej uogólnione, stereotypowe i bezcelowe o dużej bezużyteczności funkcjonalnej, postawa ciała ulegać będzie dalszej deformacji a używanie mowy będzie coraz bardziej utrudnione, komunikowanie i kontakty społeczne ograniczone,.
Prognoza pozytywna
Po wdrożeniu działań terapeutycznych, rozciągających się zarówno na zajęcia eduka-cyjno – terapeutyczne, działania pozalekcyjne jak i pracę z najbliższym otoczeniem dziecka, nastąpi poprawienie sprawności manualnej dziewczynki. Będzie ona w stanie poradzić sobie, a na pewno mieć motywacje do podejmowania prób w czynnościach wymagających wyko-nywania drobnych ruchów rąk. Poprawa w zakresie kształtowania komunikacji, usprawniania mowy dziecka będzie rzutować pozytywnie na dalsze możliwości dziecka w sferze rozwoju intelektualnego, a także na integrację z rówieśnikami. Możliwość porozumiewania się za po-mocą mowy ma nie mniejsze znaczenie niż sprawność ruchowa. Dlatego też reedukacja mowy, prowadzona równolegle z terapią ręki, pozwoli na bardziej swobodne porozumiewanie się językowe. Poprawa funkcji ruchowych w zakresie motoryki małej w obrębie rąk ma przedłu-żenie w bardziej skomplikowanych – w ruchach artykulacyjnych.
6. Propozycje rozwiązań.
Po licznych konsultacjach z logopedą, podjęciu i ukończeniu szkolenia specjalistycz-nego z zakresu terapii reki i pracy z dzieckiem z wykorzystaniem tej metody, pojawił się po-mysł polaczenia terapii ręki z ćwiczeniami logopedycznymi i prowadzeniu zajęć, które jedno-cześnie rozwijałyby funkcje motoryczne, w tym stymulację poszczególnych zmysłów, orien-tację w schemacie ciała i przestrzeni, usprawnianie procesów poznawczych, społeczno – emocjonalnych oraz kształtujących i usprawniających mowę i rozwijających różne formy komunikacji.

7. Wdrażanie oddziaływań.
Dziecko z porażeniem mózgowym czterokończynowym i niepełnosprawnością inte-lektualną musi mieć prowadzoną terapię wieloetapowo i wielokierunkowo, tak aby wykorzy-stać jego możliwości ruchowe i intelektualne w celu ich aktywizacji i poprawy koncentracji uwagi. Podstawowym elementem, jaki założylam sobie w pracy z dziewczynką było nawią-zanie ścisłej współpracy z neurologopedą i opracowanie wspólnej drogi oddziaływania na dzicko, sformułowania celów. Zajęcia odbywały się cyklicznie w ramach godziny z Art. 42 KN, prowadzone pilotażowo w grupie dzieci objętych nauczaniem indywidualnym, poprze-dzone diagnozą, zarówno w sferze rozwoju motoryki małej jak i logopedyczną.
Oddziaływania, jakimi objęta została dziewczynka przedstawiały się następująco:
• Poprawa napięcia mięśniowego w obrębie postawy, a wtórnie także w obrębie mięśni rąk, wykorzystanie ćwiczeń oddechowych, kształtowanie prawidłowego toru odde-chowego,
• zabawy w parach, co pozwala na rozwijanie inwencji twórczej u dzieci, daje możli-wość samowyrażenia siebie, potem sprawdzenia własnych możliwości i porównania ich z możliwościami innych dzieci, skłanianie do podejmowania własnej inicjatywy, wspieranie jej, zabawy stymulujące rozwój mowy i myślenia (ćwiczenia leksykalne, głosowe, słuchowe),
• stymulowanie rozwoju mowy dziecka poprzez zabawy paluszkowe, zabawy z piosen-ką, kształtowanie orientacji w schemacie własnego ciała i przestrzeni,
• uczenie kompetencji komunikacyjnych poprzez aktywność, zaangażowanie jednocze-śnie kilku zmysłów (praca z pomocami sensorycznymi),
• ćwiczenia używania mowy wspomagającego działanie rąk, przyswajanie tożsamości logicznej struktury języka, poszerzanie słownictwa biernego i czynnego, umiejętności budowania wypowiedzi
• ćwiczenia manipulacyjne, używanie gestów, wskazywanie, dotykanie do komunikacji wspartej słowem, dostosowywanie ruchów do instrukcji słownych, korygowanie swo-ich działań na polecenia słowne,
Specyfika metod i technik oddziaływania terapeutycznego na dziecko polegała na tym, że miały charakter zabawy, co wzmacniało znacząco motywację dzieci do udziału w zajęciach. Udział w zajęciach pozwalał dziecku na wykonywanie zadań tak dostosowywanych, aby zapewnić poczucie sukcesu, zwiększyć chęci pokonywania trudności, a tym samym zwiększyć poziom swojej samooceny. Niektóre zabawy były skonstruowane w sposób pozwalający na podobną aktywność poza godzinami spędzonymi z nauczycielem, przedmioty używane podczas zajęć również stanowiły elementy z najbliższego otoczenia dziecka, czyli były ławo dostępne i bezpieczne.
8. Efekty oddziaływań.
Uczestnictwo dziecka w dodatkowych zajęciach, podczas których miało możliwość doskonalenia swoich umiejętności, poznania efektywnych a zarazem ciekawych i przyjemnych sposobów spędzania wolnego czasu, pozwalały na wzmacnianie poczucia własnej wartości, poczucia się dostrzeżonym, akceptowanym przez grupę. Poprawiła się sprawność manualna dziewczynki, jej motywacja do wykonania zadania jak najbardziej prawidłowo. Monika uczyła się prawidłowych sposobów komunikowania swoich potrzeb w sposób zrozumiały i akceptowalny dla otoczenia, formułowania prostych, jasnobrzmiących wypowiedzi, bez pod-noszenia głosu, krzyku, pisku. Uczyła się wykorzystywania poznanych aktywności i ćwiczeń w czasie poza zajęciami szkolnymi. Przełamana została w pewnym stopniu niechęć dziecka do aktywności ruchowej, aktywności w obrębie dłoni i rąk. Ćwiczenia oddechowe, artykulacyjne stopniowo wpływają pozytywnie na jakość wypowiedzi dziecka, poprawę w zakresie spożywania posiłku i estetyki z tym związanej.
Zauważono mniej zachowań autoagresywnych, były to pojedyncze przypadki w spe-cyficznych sytuacjach. Dziewczynka lepiej nawiązuje kontakty z współmieszkańcami, zdo-bywa przyjaciół.
Nie udało się znacząco poprawić koncentracji uwagi, nadal jest rozproszona i nie zaw-sze skierowana na określone działanie.
Podsumowując, dwutorowe, nawzajem przenikające się i uzupełniające kierunki od-działywań terapeutycznych skierowane w mikromotorykę i rozwój mowy przynoszą pożądane efekty i z całą pewnością będą kontynuowane w przyszłych latach szkolnych. Uzyskane efek-ty są widoczne, nie jest to jednak kres możliwości M. w tym zakresie.

Bibliografia:
1.Minczakiewicz E.M. (red.), Komunikacja – mowa – język w diagnozie i terapii zabu-rzeń rozwoju u dzieci i młodzieży niepełnosprawnej, Kraków 2002.
2.Wyszyńska A. (red.), Psychologia defektologiczna, Warszawa 1989.
3.Zabłocki K., Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i terapii, Warszawa 1998.


opr. Katarzyna Iwanik-Syrek