Opis i analiza przypadku dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym

Opis i analiza przypadku dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym
1.Ogólna charakterystyka dziecka.
Chłopiec ma obecnie 8 lat, uczęszcza do Przedszkola nr 3 do I grupy integracyjnej. W przedszkolu przebywa trzeci rok. Dziecko ze środowiska wiejskiego, rodziców młodych i zdrowych. Urodzony w 6 miesiącu poprzez cesarskie cięcie, z 4 punktami w skali Apgar. Masa urodzeniowa ciała 900g. Od urodzenia dziecko karmione było przez sondę. Od urodzenia chłopiec przez 6 miesięcy przebywał w szpitalu, w Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. Odruch ssania i połykania był u dziecka wykształcony. Po opuszczeniu szpitala karmiony był butelką, mlekiem Nutramigen. Został zdiagnozowany u Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi.
Rozpoznanie:
Mózgowe porażenie dziecięce czterokończynowe spastyczne.
Infekcja wrodzona.
Posocznica wtórna gronkowcowa z odczynowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.
Dysplazja oskrzelowo-płucna
Cholestaza.
Retinopatia wcześniaków – stan po laseroterapii obustronnej.
Zakażenie układu moczowego.

Rozwój mowy
• głużenie- 0;6
• gaworzenie - 1.rok życia – chłopiec wypowiadał sylaby da-da, ta-ta; opóźnione i ubogie gaworzenie
• pierwsze słowa- 1;6 – 2 lata chłopiec wypowiadał słowa mama, tata, baba.
• Pierwsze zdania – 5 lat
Dotychczasowe usprawnianie logopedyczne
Od 2008 roku chłopiec uczęszcza do Ośrodka Rehabilitacyjno – Opiekuńczego w Skierniewicach. Tam korzysta z rehabilitacji ruchowej, z terapii psychologicznej, logopedycznej i z zajęć z pedagogiem specjalnym. Matka utrzymuje kontakt z osobami, które również mają dzieci niepełnosprawne. Aby jak najwięcej pomóc swemu synowi matka przeczytała ogromną ilość literatury fachowej oraz takiej, która pozwala jej przetrwać w najgorszych momentach życia i chwilach zwątpienia.
W wieku pięciu lat dziecko zostało przebadane przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną w celu zakwalifikowania go do grupy integracyjnej do Przedszkola nr 3 w Skierniewicach.
W orzeczeniu z Poradni czytamy:
„Ze względu na specjalne potrzeby edukacyjne chłopca wynikające z niepełnosprawności ruchowej, Zespół orzeka o potrzebie kształcenia specjalnego, realizowanego w oparciu o Indywidualny Program Edukacyjno – Terapeutyczny w warunkach przedszkola integracyjnego lub przedszkolnego oddziału integracyjnego utworzonego w przedszkolu ogólnodostępnym”.
W oparciu o wstępną obserwację dziecka, orzeczenie z Poradni, wspólnie z matką opracowałam Indywidualny Program Edukacyjno – Terapeutyczny dostosowany do indywidualnych potrzeb rozwojowych i edukacyjnych oraz możliwości psychofizycznych chłopca wynikający z jego niepełnosprawności. Program jest modyfikowany adekwatnie do czynionych przez chłopca postępów.
Środowisko przedszkolne
Z opinii pedagoga specjalnego i psychologa wynika, że jest chłopcem pogodnym i spokojnym. Chłopiec ma wzmożone napięcie ruchowe co utrudnia chwyt i manipulację przedmiotami. Sprawność manualna jest niska. Konieczne jest usprawnianie zręczności manualnej w miarę możliwości dziecka. Chłopiec nie porusza się samodzielnie, porusza się na wózku. Dziecko komunikuje się werbalnie. Mowa jest uproszczona, fonacja cicha. Chłopiec reaguje na pytania i polecenia. Włącza się w dialog. Jest akceptowany przez rówieśników. Dziecko zna podstawowe kolory, rozróżnia części ciała. Jest dzieckiem otwartym i przyjaźnie nastawionym do otoczenia.
2. Analiza badań własnych
U chłopca przeprowadziłam szczegółowe badanie logopedyczne. Użyłam do tego Skali dyzartrii. Wersja dla dzieci. Urszuli Mireckiej. Jest to narzędzie diagnostyczne pomocne w określaniu rodzaju i głębokości dysfynkcji oddechowo-fonacyjno-artykulacyjno-prozodycznych. Skala ta ocenia: Zrozumiałość wypowiedzi jednozdaniowych, Artykulację, Nieprawidłowości rezonansu nosowego, prozodię wypowiedzi ( intonacja, akcent, rytm, tempo wypowiedzi), Fonacja, Oddychanie, Ruchy naprzemienne ( ruchy warg i języka), Stan funkcjonalny mięsni aparatu artykulacyjnego.
Chłopiec chętnie bierze udział w terapii logopedycznej. Dziecko rozumie i wykonuje proste polecenia kierowane bezpośrednio w jego kierunku. Chłopiec komunikuje się werbalnie. Włącza się w dialog. Reaguje na pytania i polecenia nauczyciela. Na zadawane pytania odpowiada krótko i adekwatnie. Mowa opowieściowa jest uproszczona, porozumiewa się pojedynczymi słowami, prostymi zdaniami. Czasem wypowiedzi są niezrozumiałe dla otoczenia. Fonacja jest cicha. Oddychanie nieregularne. Wdech u dziecka jest płytki a wydech skrócony. Głos wydobywa się z trudem. Intonacja w swobodnych wypowiedziach jest monotonna. Wypowiedzi dziecka są z nieodpowiednim akcentem.
Sprawność aparatu artykulacyjnego u dziecka jest obniżona (obniżone napięcie warg i języka) i wynika z mózgowego porażenia dziecięcego. Ocena czynności fizjologicznych w obrębie aparatu mowy: Dziecko oddycha torem ustnym, nie odgryza pokarmów samodzielnie, żuje i gryzie samodzielnie, połyka pokarmy, ale zdarza mu się przy twardszych pokarmach wypluwać jedzenie.
Słuch fonematyczny u dziecka jest prawidłowy. Dziecko ma dobrą pamięć słuchową.
3.Pr ogram terapii logopedycznej

U dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego prowadzi do swoistych zaburzeń w napięciu mięsni twarzy, podniebienia miękkiego, gardła, krtani i języka, stąd mają one kłopoty z prawidłowym jedzeniem i połykaniem, w późniejszym wieku zaś z mówieniem. Od pierwszych dni w przedszkolu duży nacisk położyłam na prawidłowe karmienie, bowiem ucząc dziecko prawidłowego jedzenia, pośrednio uczymy je mówić.
Jak pisze Maria Borkowska: „Mowa jest procesem bardzo skomplikowanym. Zanim dziecko rozpocznie mówić, musi nauczyć się żucia, połykania, panowania nad ruchami języka, wydmuchiwania powietrza”.
Biorąc pod uwagę dane z wywiadu, diagnozę lekarską, psychologiczną i badania własne opracowałam dla chłopca następujący tok postępowania logopedycznego, który obejmuje:
1. Ćwiczenia bierne wg E. Stecko
a) masaż zewnętrzny
b) masaż wewnętrzny
2. Usprawnianie czynności fizjologicznych wg M. Borowskiej
a) modyfikacja postawy ciała
b) usprawnianie połykania
3. Ćwiczenia oddechowe
4. Ćwiczenia fonacyjne
5. Ćwiczenia usprawniające aparat artykulacyjny
6. Ćwiczenia artykulacyjne
7. Ćwiczenia stymulujące percepcję wzrokową i słuchową.
8. Wzbogacanie słownictwa biernego i czynnego dziecka w zakresie wszystkich części mowy

Ad.l. Ćwiczenia bierne (masaż) mający na celu poprawienie sprawności motorycznej aparatu artykulacyjnego oraz zmniejszanie wrażliwości okolic jamy ustnej i jej śluzówek.
a) Masaż zewnętrzny (twarzy)
• masaż czoła, policzków i brody
Rozpoczynamy od barków stopniowo przechodząc poprzez szyję, skronie, czoło, policzki i brodę. Masujemy wykonując koliste ruchy, kilkakrotnie w kierunku od linii środkowej twarzy ku stawom żuchwowym. Lekko oszczypujemy i oklepujemy masowaną okolicę.
• masaż żuchwy
Kości żuchwy ujmujemy kciukami i palcami wskazującymi ruchem ciągłym, płynnym masujemy zaczynając od środka brody w kierunku uszu.
• masaż warg
Kciuki ułożone pod brodą (podpierają żuchwę) a palcami wskazującymi i środkowymi rozciągamy i ściągamy wargi, obszczypujemy, układamy jak przy cmokaniu. Na koniec uciskamy punkty pod brodą oraz 3 punkty nad górną i dolną wargą.
• masaż płatków uszu
Płatki uszu masujemy trzykrotnie, od góry ku dołowi.
b) Masaż wewnętrzny (wnętrze jamy ustnej)
• masaż języka
Rozpoczynamy od czubka języka przesuwając palce ruchami kolistymi, najpierw po prawej, a następnie po lewej stronie bruzdy w kierunku gardła, aż do wystąpienia odruchu zwracania. Masujemy również powierzchnię podjęzykową stymulując czubek języka do unoszenia się ku górze.
• masaż podniebienia
Podniebienie masujemy tak jak język w kierunku od przodu ku tyłowi, aż do wystąpienia odruchu zwracania.
• masaż dziąseł
Dziąsła masujemy ruchem kolistym obciągając w kierunku przeciwnym do wyrastania zębów (dolne - od góry ku dołowi, górne - od dołu ku górze). Masaż dziąseł wykonujemy jako ostatni, gdyż pobudza on odruch żucia.
Ad. 2. Usprawnianie czynności związanych z karmieniem.
a) Modyfikacja postawy ciała podczas karmienia
Podczas karmienia istotna jest odpowiednia kontrola całego ciała dziecka. Jeżeli tej kontroli nie będzie, dziecko stanie się bardziej spastyczne albo nasilą się jego ruchy mimowolne, co utrudni spożywanie posiłku. Podczas jedzenia chłopcu często opada głowa na bok, dlatego trzeba zwracać mu uwagę aby prostował głowę. Dziecko spożywa posiłki w specjalistycznym wózku.
b) Usprawnianie połykania
Naukę prawidłowego połykania podzieliłam na trzy etapy zgodnie z zaleceniami B. Mackiewicza:
- unoszenie języka
- połykanie śliny
- picie płynów
• unoszenie języka
Naukę należy zacząć od ćwiczenia unoszenia języka z pozycji poziomej do podniebienia w okolicy siekaczy. Dziecku można pokazać prawidłowe układanie języka na sobie. Innym sposobem jest dotykanie końca języka i podniebienia jakimś przedmiotem lub palcem dla ułatwienia trafienia nim we właściwe miejsce. Kiedy dziecko umie już trafić językiem w okolicę podniebienia tuż nad górnymi zębami przechodzi się do następnego etapu nauki.
• połykanie śliny
Drugi etap ćwiczeń polega na uczeniu połykania śliny z końcem języka ukierunkowanym do podniebienia.
Zachowanie języka sprawdza się w ten sposób, że trzymając prawą ręką głowę dziecka do tyłu, dwoma palcami lewej ręki rozchyla się wargi, a kciuk układa na krtani, polecając uniesienie języka do podniebienia, zacisnąć zęby i przełknąć ślinę. Nieprawidłowemu połykaniu towarzyszy przeważnie napinanie wargi, co wyczuwa się pod rozchylającymi się palcami. Połykanie z językiem uniesionym do podniebienia i bez towarzyszącego napięcia warg jest dowodem opanowania tego etapu i pozwala przejść do dalszej nauki.
• spożywanie płynów
O prawidłowym przebiegu tej czynności można się przekonać obserwując zachowanie się warg. Brak grymasu przy równoczesnym wzmożeniu aktywności mięśni podżuchwowych, często wraz ze ściąganiem głowy ku dołowi, szczególnie w pierwszym okresie, jest objawem prawidłowego przebiegu aktu połykania.
Ad. 3. Ćwiczenia oddechowe i relaksacyjne
Ćwiczenia te prowadziłam przez cały okres terapii.
Ćwiczenia oddechowe mają na celu:
-korygowanie błędnych wzorów oddychania,
-poprawianie sprawności układu oddechowego,
- zwiększenie pojemności życiowej płuc,
- dostarczenie tlenu do pracujących mięśni,
- dotlenienie mózgu.
Zadaniem ćwiczeń relaksacyjnych jest:
- rozluźnienie mięśni,
- odprężenie całego organizmu,
- osłabienie bólu.
Przykłady ćwiczeń:
-oddychanie nosem z utrzymaniem zamkniętych ust,
-usprawnienie fazy wydechu przez wprowadzenie zabawek wymagających dmuchania np. trąbki, gwizdki, nadmuchiwanie baloników, gaszenie świec, dmuchajka.
-puszczanie baniek mydlanych,
-relaksacja ( głaskanie po brzuchu, palcach, kończynach)
-zabawy paluszkowe
-śpiewanie spokojnych i melodyjnych piosenek
Ad. 4 Ćwiczenia fonacyjne
Ćwiczenia fonacyjne mają na celu:
-zmniejszenie napięcia krtani i gardła
-doprowadzenie do umiejętności regulowania głośności dźwięku
-utrzymanie odpowiedniej wysokości głosu w trakcie mówienia oraz bardziej miękkiego nastawienia głosu
Przykłady ćwiczeń:
-przedłużone wymawianie samogłosek i spółgłosek nosowych ( a....., o......., i......, m........., n.......)
-kilkakrotne powtarzanie tej samej samogłoski (a – a - a -a), najpierw w jednostajnym rytmie, potem według wzorca
-łączenie wymowy samogłosek z głoskami nosowymi zwartymi (ma – mo – me – mu)
Ad. 5 Ćwiczenia usprawniające aparat artykulacyjny
Ćwiczenia mają na celu usprawnienie motoryki narządów mowy ( żuchwy, warg, języka, podniebienia miękkiego)
Przykłady ćwiczeń:
• żuchwy
-opuszczanie i unoszenie szczęki dolnej
-ruchy żucia z równoczesnymi pełnymi ruchami warg i policzków charakterystycznymi dla tej czynności
• warg
-nadymanie policzków na zmianę, lewego i prawego
-cmokanie
• języka
-oblizywanie zębów i zewnętrznej powierzchni dziąseł pod wargami w prawo i w lewo
-dotykanie czubkiem języka różnych punktów w jamie ustnej
-wysuwanie języka w różnych kierunkach
• podniebienia miękkiego
-ziewanie przy nisko opuszczonej szczęce dolnej, język spoczywa na dnie jamy ustnej
-kasłanie przy wysuniętym na zewnątrz jamy ustnej języku
-chrapanie na wdechu i wydechu
Ad. 6 Ćwiczenia artykulacyjne
Przykłady ćwiczeń:
-powtarzanie krótkiego tekstu z wyraźnie zaznaczonymi przerwami na oddech, mówienie pojedynczymi sylabami
-przesadne ruchy artykulacyjne zwłaszcza w śródgłosie i wygłosie wyrazów
-swobodne rozmowy z chłopcem na zasadzie pytań i odpowiedzi
Ad. 7. Ćwiczenia stymulujące percepcję wzrokową i słuchową.
-odnajdowanie różnic na obrazkach,
-szukanie identycznych przedmiotów,
-kształtowanie umiejętności ułożenia obrazka według podanego wzoru.
-ćwiczenia słuchu fonematycznego
-ćwiczenia pamięci słuchowej
Ad. 8 Wzbogacanie słownictwa biernego i czynnego dziecka w zakresie wszystkich części mowy

9. Ocena postępów terapii
Motoryka duża – jest dzieckiem ze stwierdzonym mózgowym porażeniem dziecięcym – postać czterokończynowa spastyczna, nie porusza się i nie siedzi samodzielnie, czas w przedszkolu spędza na wózku. W sytuacjach silnego zmęczenia ma możliwość leżakowania.
Motoryka mała – sprawność manualna jest bardzo niska ze względu na wzmożone napięcie mięśniowe, ciągłe skurcze, silną spastyczność chłopiec nie jest w stanie sam utrzymać narzędzia pisarskiego.
Koordynacja wzrokowo – ruchowa: chwyt i manipulacja przedmiotami jest utrudniona z powodu wzmożonego napięcia mięśniowego. Lepi z plasteliny, rysuje, maluje, nakleja nalepki tylko z dużą pomocą nauczyciela.
Rozwój emocjonalno-społeczny: Chłopiec na ogół pogodny i wesoły, uśmiechnięty, miewa czasem okresy gorszego samopoczucia w sytuacji niezrealizowania jego oczekiwań. Dzieci chętnie się z nim bawią, pomagają mu. Dziecko nawiązuje kontakty z kolegami z grupy. Jest akceptowany przez rówieśników. Nie przejawia wobec nich zachowań agresywnych. Jest dzieckiem otwartym i przyjaźnie nastawionym do otoczenia. Bywa spowolniały psychoruchowo (prawdopodobnie w następstwie farmakoterapii). Posługuje się zwrotami grzecznościowymi.
Mowa bierna: rozumie i wykonuje proste polecenia kierowane bezpośrednio w jego kierunku adekwatnie do jego możliwości ruchowych.
Mowa czynna: Chłopiec komunikuje się werbalnie, zgłasza większość swych bieżących potrzeb. Włącza się w dialog. Reaguje na pytania i polecenia nauczyciela. Mowa jest uproszczona a fonacja cicha.
Funkcje poznawcze (wrażenia, spostrzeżenia, wyobraźnia, myślenie): Chłopiec zna podstawowe kolory, rozróżnia części ciała, wymienia dni tygodnia, nazwy miesięcy, rozpoznaje litery, ale nie dzieli wyrazów na sylaby i głoski, wie, do czego służą przedmioty w najbliższym otoczeniu. Rozumie podstawowe pojęcia matematyczne (mniejszy, większy równy). Zna cyfry, przelicza elementy w zbiorze.
Wrażenia: słuchowe, wzrokowe, smakowe, węchowe, ciepła i zimna oraz bólu funkcjonują na właściwym poziomie.
Samodzielność: wymaga całkowitej pomocy ze strony nauczyciela, jest dzieckiem na wózku, pampersowanym.