M - jak milczenie. M - jak mutyzm

Mutyzm (łac. mutismus) – brak kontaktu werbalnego przy nieuszkodzonych ośrodkach mowy. Przyczyną mogą być działania świadome (mutyzm wybiórczy), zaburzenia psychotyczne lub zaburzenia emocjonalne.

Mutyzm – określany jako niemota, dotyczy dziecka, które nie mówi, chociaż nie ma zaburzeń mowy ani uszkodzonych narządów mowy, nie jest afatyczne ani opóźnione umysłowo. Po raz pierwszy użył tego określenia M. Tramer (1934) w odniesieniu do dzieci, które mówiły tylko do niektórych osób ze swego najbliższego otoczenia, najczęściej do matki. Zaburzenie to występuje najczęściej około 5- 6 roku życia, kiedy dziecko rozpoczyna naukę w szkole.
Ze względu na etiologię, mutyzm można podzielić na:

1. mutyzm funkcjonalny
2. mutyzm organiczny

MUTYZM FUNKCJONALNY rozpoznajemy, gdy wykluczona jest dysfunkcja mózgowa, nie ma zaburzeń w budowie i funkcjonowaniu narządów mowy, a obecne są zewnętrzne czynniki patogenne (np. nieprawidłowa struktura rodziny, błędy wychowawcze, silne przeżycia psychiczne, długotrwałe sytuacje stresowe). Dziecko z mutyzmem funkcjonalnym przejawia uogólnioną i trwałą niechęć do mówienia; nie mówi lub mówi bardzo mało.

Wyróżniamy dwa rodzaje mutyzmu funkcjonalnego:

1. mutyzm selektywny
2. mutyzm całkowity

Mutyzm selektywny - jest to odmowa mówienia wynikająca z zaburzeń emocjonalnych, pomimo braku uszkodzenia narządu mowy i zachowanej zdolności do mówienia. Nazwa pochodzi od słowa mutus - milczący, niemy. Dziecko, u którego stwierdza się występowanie tego rodzaju mutyzmu, odzywa się tylko do wąskiego kręgu bardzo bliskich osób i w określonych okolicznościach. Dziecko takie rozmawia swobodnie z rodzicami i rodzeństwem w domu, natomiast nie odzywa się do nauczycieli i rówieśników w szkole lub przedszkolu. Taki mutyzm pojawia się zwykle pomiędzy 3 a 5 rokiem życia.

Mutyzm całkowity - jest określany jako „mutyzm histeryczny” i tym różni się od mutyzmu selektywnego, że dziecko nie mówi wcale, nie używa języka mówionego w żadnej sytuacji. Mogą pojawiać się natomiast nieartykułowane dźwięki, krzyk lub bezgłośny szept zastępujące wypowiedź językową. Dziecko może odpowiadać niewerbalnie (kiwanie głową zamiast odpowiedzi „tak”). Podobnie jak w przypadku mutyzmu selektywnego nie obserwuje się zaburzeń w budowie i funkcji narządów mowy, ani trudności motorycznych. U dzieci starszych zachowana jest możliwość pisemnego porozumiewania się.
Mutyzm całkowity ma charakter psychogenny i może być reakcją dziecka na sytuacje trudne lub zagrożenia (może być efektem przeżyć szokowych).
W mutyzmie całkowitym mogą dodatkowo występować takie objawy, jak:
* afonia (bezgłos - rzadko występuje)
* animia (zredukowana mimika twarzy, ograniczone mimowolne ruchy oczu)
* brak łaknienia (który w głębokiej formie może przybrać postać anoreksji
* dysfagia (trudności w przetykaniu)

MUTYZM ORGANICZNY – jest to częściowy zanik mówienia lub jego brak. Przyczyną mogą być organiczne uszkodzenia obwodowych narządów mowy (np. nieprawidłowa budowa krtani, jamy ustnej), czy uszkodzenia mózgu. Może występować w postaci częściowego zredukowania ekspresji oralnej lub jej braku. W przypadku tej odmiany mutyzmu istotne jest leczenie laryngologiczne, które jest podstawą terapii. Dopiero później działania terapeutyczne pod kątem logopedycznym mają szansę na powodzenie. Praca logopedy w tym przypadku powinna skupiać się na ćwiczenie prawidłowej wymowy i artykulacji.

TERAPIA DZIECKA Z MUTYZMEM

Mutyzm jako objaw choroby wymaga kompleksowego leczenia klinicznego, w które powinna zostać włączona terapia logopedyczna. Należy pamiętać, że nie wolno stosować wobec dziecka żadnych form przymusu i trzeba uciekać się do zrozumiałych dla niego, akceptowanych kontaktów społecznych. W każdym przypadku, obojętnie, czy mamy do czynienia z mutyzmem organicznym, czy funkcjonalnym, zachodzi potrzeba mówienia do dziecka i organizowania normalnych warunków komunikacyjnych. Rodzice nie powinni zapominać, że milczenie dziecka, nawet wtedy, gdy pojawia się tylko w niektórych sytuacjach i w obecności niektórych osób, jest świadectwem zaburzenia jego osobowości.
W terapii dzieci cierpiących na mutyzm najważniejsze jest zwiększenie poczucia własnej wartości małego pacjenta i - co oczywiste - pokonanie lęku przed mówieniem przez dodanie mu odwagi i śmiałości. Zdaniem V. Axline terapia, którą autorka przedstawia w swojej książce „Play Therapy”, musi mieć charakter niedyrektywny. Jej podstawowymi zasadami są: brak komentarza i wartościowania zachowań dziecka, budowanie samoakceptacji i samoświadomości, obdarzanie dziecka życzliwą uwagą, bezwzględna akceptacja dziecka przez terapeutę. Zaczynając najczęściej od liczenia, zachęca się dzieci do coraz bardziej rozbudowanych wypowiedzi. Na pierwszych spotkaniach mogą pojawić się objawy lęku i wycofywania, bo dziecko z mutyzmem trudno nawiązuje kontakt niejęzykowy z osobami obcymi. Można je przezwyciężyć w zabawie, proponując czynności, które dziecko lubi, lub które nie sprawiają mu trudności. Chociaż dziecko jest świadome tego, że mówienie umożliwia zawiązanie bliskich relacji, to mówienie, a w szczególności rozpoczynanie rozmowy jest niewiarygodnie trudne dla niego. Co ważne, dziecko łatwiej nawiązuje relacje z równolatkami, a w kameralnej atmosferze mogą pojawić się pojedyncze słowa. Dlatego jedną z metod stopniowego oswajania dziecka z obecnością terapeuty jest towarzyszenie mu w grupie rówieśniczej albo w pomieszczeniu, gdzie dziecko zwykle przebywa. Terapeuta nie unika też rozmów na temat strachu, prosi o ocenę jego wielkości. Dzięki temu może stwierdzić, czy poczucie lęku zmniejszyło się. W tej kwestii dużą rolę odgrywa także praca z bliskimi dziecka, którzy muszą nauczyć się akceptacji zachowania dziecka, powstrzymywania krytyki i gniewu w stosunku do niego, chwaląc je za każde wypowiadane przez nie słowo.
W terapii mutyzmu selektywnego u dzieci stosowane są dwa sposoby oddziaływań: pierwszy – nastawiony na eliminację objawów, drugi – na eliminację niekorzystnych czynników środowiskowych.. Sposoby te wzajemnie uzupełniają się. W terapii dziecka z mutyzmem konieczna jest współpraca otoczenia i udział rodziców lub nauczycieli w zajęciach. Działania terapeutyczne składają się z wielu etapów.
Etap 1. Terapeuta jest biernym obserwatorem kontaktu dziecka z osobą, z którą dziecko zwykle rozmawia ( najczęściej jest to matka ). Należy obserwować, kiedy od dziecka można uzyskać odpowiedź werbalną i jaka to jest odpowiedź. Wskazany jest dystans fizyczny; terapeuta powinien prowadzić obserwacje z pewnej odległości, nie należy zbliżać się do dziecka, ponieważ może zareagować lękiem i nie rozmawiać z matką.
Etap 2. Terapeuta zbliża się do dziecka. Może zacząć rozmawiać z matką, ale jeszcze nie zwraca się bezpośrednio do dziecka.
Etap 3. Terapeuta nawiązuje z dzieckiem kontakt niewerbalny (np. podaje mu zabawkę, pomaga układać klocki itp.) oraz mówi do niego nie wymagając od dziecka żadnych odpowiedzi. Matka nadal pełni wiodącą rolę w rozmowie.
Etap 4. Terapeuta prosi dziecko o niewerbalną odpowiedź (np. „podaj mi”, „połóż na stole” itp.) Matka nadal jest blisko dziecka, rozmawia z nim, chociaż terapeuta coraz częściej zaczyna ją zastępować.
Etap 5. Terapeuta zwraca się do dziecka z pytaniem wymagającym wykonania gestu potakującego lub zaprzeczającego, bądź odpowiedzi „tak”/”nie” (np. „Byłeś dzisiaj na spacerze?”) Matka jest jeszcze blisko dziecka ale już z nim nie rozmawia.
Etap 6. Tylko terapeuta rozmawia z dzieckiem. Matka staje się biernym obserwatorem siadając nieco dalej od dziecka. Zajęcia na tym etapie należy zacząć od zabaw nie wymagających wypowiedzi (może to być rysowanie). Podczas wykonywania rysunku terapeuta może zadawać dziecku pytania lub komentować czynności dziecka np. „Jakim kolorem pomalujesz słońce?”, „Gdzie narysujesz drzewo?”. Dziecko może pokazywać albo odpowiadać werbalnie. Starsze dzieci mogą głośno czytać np. napisane przez siebie podpisy pod obrazkami.
Etap 7. Matka dziecka znajduje się dalej od dziecka. Terapeuta może stosować metody rozhamowujące mówienie (wyliczanki, piosenki, liczenie przedmiotów itp.). Może też np. omawiać z dzieckiem obrazek.
Etap 8. W pomieszczeniu zostaje tylko terapeuta i dziecko. Kontynuuje zajęcia typu: odpowiedzi na pytania, omawianie obrazków, komentarze do wykonywanych przez dziecko czynności ( np. „ Co zrobisz teraz?”, „Ile kredek weźmiesz?” itp.)
Etap 9. W pomieszczeniu znajduje się inna osoba (oprócz terapeuty i dziecka), z którą dziecko nie rozmawia. Może to być nauczyciel, wychowawca z przedszkola, rodzic. Terapeuta jest w roli matki, a więc osoby, z którą dziecko już rozmawia. Dalej stosowane są kolejno takie same etapy jak poprzednio

Dzieci z mutyzmem selektywnym często mówią bardzo cicho, czasami szeptem. Ćwiczenia siły głosu (ćwiczenia w głośniejszym mówieniu) można stosować tylko wtedy, gdy dziecko już rozmawia z terapeutą (najlepszym materiałem są piosenki, wyliczanki, rysowane wierszyki, liczenie przedmiotów). Jeżeli osoby z rodziny nie współpracują z terapeutą, przebieg terapii jest podobny, z tym że terapeuta musi poświęcić więcej czasu na wstępne etapy nawiązywania z dzieckiem kontaktu niewerbalnego. Dziecko z mutyzmem trudno nawiązuje kontakt niejęzykowy z osobami obcymi, dlatego mogą pojawić się na pierwszych spotkaniach objawy lęku i wycofywania się z komunikacji. Można je przezwyciężyć stwarzając warunki zabawy (dziecko może wykonywać czynności, które lubi lub które nie sprawiają mu trudności, np. zabawy manualne. Można stopniowo oswoić dziecko ze swoją obecnością przebywając np. w grupie rówieśniczej, w klasie lub pomieszczeniu, gdzie dziecko zwykle przebywa (np. sala zabaw).


Bibliografia

1. Bilikiewicz A. Psychiatria: podręcznik dla studentów medycyny. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007
2. Herzyk A. Afazja i mutyzm dziecięcy . Wybrane zagadnienia diagnozy i terapii. Lublin: Wydawnictwo PZM, 1992
3. Pużyński S. Leksykon psychiatrii. Warszawa: PZWL, 1993
4. Reuttowa N. Z zagadnień dziecięcego mutyzmu, Logopedia 1971 r., nr 10
5. Styczek J. Logopedia, PWN Warszawa 1980