Opis i analiza przypadku niesłyszącego dziecka otyłego

Identyfikacja problemu.
Tomek, uczeń drugiej klasy Zasadniczej Szkoły Zawodowej zawsze był „największym” uczniem w naszej placówce oświatowej. Przechodził przez poszczególne etapy edukacyjne: przedszkole, szkołę podstawową i gimnazjum zawsze jako ten "wielki" Tomek. Nie był jednak postrzegany jako dziecko otyłe. Znam go od najmłodszych lat. Był moim podopiecznym, kiedy jeszcze prowadziłam grupę przedszkolną. Zawsze charakteryzował się wysokim wzrostem i wyższą wagą od rówieśników. O wysokim wzroście i wadze powyżej normy decydowały czynniki paragenetyczne ( związane ze zbyt dużą masą urodzeniową),oraz uwarunkowania środowiskowe i behawioralne - występowanie nadwagi w rodzinie związane z jej stylem życia, sytuacją materialną rodziców, gdzie suto zastawiony stół był oznaką zamożności w lokalnej społeczności. Mimo nadwagi uczeń od najmłodszych lat bardzo dobrze sobie radził na zajęciach ruchowych, najpierw w przedszkolu potem w szkole na lekcjach wychowania fizycznego. Zawsze był aktywny ruchowo, szczególnie w sportach drużynowych oraz na zajęciach na pływalni. Choć był wolniejszy od swoich kolegów nie ustępował im jednak wydolnością fizyczną. Z powodu swojej zwiększonej wagi był wolniejszy w konkurencjach lekkoatletycznych, poza rzutami piłka lekarską. Tutaj wyższa masa ciała oraz wzrost stały się atutem ucznia. Tomek nie miał i nie ma problemów z akceptacją ze strony rówieśników. Środowisko szkolne nie dokucza mu z powodu jego wysokiej wagi. Uwarunkowane jest to także tym, że uczniowie znają się "od zawsze", a w placówce panuje rodzinna atmosfera. Uczeń jest wesoły, dowcipny, łatwo nawiązuje kontakty towarzyskie, chętnie udziela się społecznie. Chłopak jest wychowankiem internatu.
Przeprowadzone na początku roku szkolnego 2011/12 , czyli w III klasie gimnazjalnej, badania pomiarów wysokości i ciężaru ciała i ich na BMI dały wynik powyżej C 90 wg. opracowania A. Krzyżaniak i wsp. Zakład Epidemiologii Katedry Medycyny Społecznej AM w Poznaniu. Wynik wskazywał już na otyłość. Podsumowując, po wakacjach dał się zauważyć znaczący wzrost otyłości w porównaniu z latami poprzednimi. Czynnikiem zwiększającym wagę ciała był prawdopodobnie zwiększony apetyt spowodowany intensywnym wzrostem ciała. Tomek przez wakacje znacząco urósł. Wyższy wzrost spowodował ociężałość ruchową i zaniechanie aktywności fizycznej. Poza dorywczymi pracami u ojca, uczeń wakacje spędził biernie.
Geneza i dynamika problemu.
Jednak najwyższy wzrost otyłości u ucznia nastąpił w ciągu roku szkolnego, po traumie ( śmierć ojca), co spowodowało dodatkową ucieczkę w jedzenie. Bardzo ważna tutaj była również postawa matki, która zależna była od męża. Matka chłopca od zawsze zdawała sobie sprawę z nadwagi syna, ale wśród pozostałych członków rodzinny, dziadków i w szczególności ojca ucznia problem nadwagi nie istniał. Wręcz przeciwnie, wysoki, masywnie zbudowany i rumiany chłopiec był chodzącym okazem zdrowia. Matka chłopca zdawała sobie sprawę z konsekwencji zdrowotnych nadwagi. Sama podjęła leczenie otyłości z bardzo dobrym wynikiem. Niestety śmierć ojca chłopca zaburzyła równowagę w rodzinie, ponieważ to ojciec decydował o wszystkim. Dla chłopca ojciec był autorytetem, matka miała na syna mniejszy wpływ. Po jego śmierci chłopiec został objęty opieką psychologa szkolnego. Ja ze swojej strony zaobserwowałam, że równolegle ze wzrostem wagi zaczęła spadać aktywność fizyczna na zajęciach wychowania fizycznego. Uczeń zaczął wstydzić sie swojej nieporadności ruchowej, mniejszej sprawności fizycznej, choć ze strony rówieśników nie był z tego powodu wyśmiewany. Jedyny problem, jaki zgłaszali koledzy to nieprzyjemna woń, jaka roztaczał wokół siebie. Pojawił się problem z zachowaniem higieny osobistej. Przeprowadzony z początkiem roku szkolnego indeks sprawności fizycznej K. Zuchory dał wynik 7 pkt. czyli sprawność fizyczna ucznia była na poziomie minimalnym. Znacznemu pogorszeniu uległy skoczność, gibkość, siła ramion oraz brzucha. Zmianie nie uległy wytrzymałość i szybkość. Tłumaczyć to można tym, że osoby otyłe, których układ krążenia poddawany jest stale intensywnej pracy maja podobną wydolność fizyczną co osoby o prawidłowej masie ciała. Więc niejako ich organizm jest zaprogramowany na intensywniejszy wysiłek. Potrzebują jednak więcej czasu na odpoczynek. Wzrost wagi u ucznia spowodował większe obciążenie dla siły nóg, w związku z czym osiągnął słabsze wyniki w skoczności, zwiększenie obwodu brzucha osłabiło tą grupę mięśni zaś zwiększona masa ciała stała się za duża, aby mogły ją utrzymać ramiona.
Znaczenie problemu:
Otyłość jest ogólnoustrojową, przewlekłą chorobą metaboliczną wynikającą z zaburzenia równowagi między poborem i wydatkowaniem energii. Konsekwencją jest zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej w organizmie. Abo określić stopień nadwagi bądź otyłości dokonuje się pomiaru BMI, zaś jego wynik odznacza się u dzieci i młodzieży w okresie wzrastania przy pomocy siatek centylowych wskaźnika BMI. Według zaleceń WHO, nadwagę, będącą zagrożeniem otyłością stwierdza się wówczas, gdy BMI dla płci i wieku wynosi 85 centyl lub powyżej, zaś o otyłości mówimy wtedy, gdy wartość BMI znajduje się na poziomie 95 centyla i powyżej. Z przeprowadzonych przeze mnie badań wynikało, że u Tomka pojawi się coraz bardziej realne zagrożenie niepohamowanego wzrostu wagi i związane z tym ryzyko pojawienia się psychosomatycznych skutków otyłości. Po przeanalizowaniu zebranych danych i rozmowie z matką oraz samym uczniem, doszłam do wniosku, że konieczne jest podjęcie działań, aby negatywnym skutkom otyłości przeciwdziałać. Niemniej tutaj najważniejsza była współpraca samego ucznia, który przez lata zdążył przyzwyczaić się do swojej nadwagi i na informacje o zagrożeniach zdrowotnych odpowiadał, że wszystko było dobrze i będzie dobrze. Klasyczny przykład wyparcia problemu.
Prognoza
- prognoza negatywna:
W przypadku zaniechania działań poza dalszym realnym przyrostem masy ciała, mogą wystąpić psychosomatyczne skutki otyłości, w szczególności psychospołeczne takie jak: niskie poczucie własnej wartości, zmniejszenie akceptacji ze strony rówieśników, poczucie osamotnienia. Oprócz skutków natury psychospołecznej, mogą wystąpić tzw. skutki somatyczne, spowodowane zaburzonym metabolizmem ustroju. Warto tutaj wymienić ryzyko wystąpienia podwyższonego poziomu insuliny, nadciśnienia tętniczego; zaburzenia spowodowane nadmiernym otłuszczeniem ciała, takie jak zespół bezdechu sennego, zmiany zwyrodnieniowe będące skutkiem nadmiernego zużywania się chrząstek stawowych w stawach kolanowych i biodrowych, w stopach oraz w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Co w dalszym rozrachunku może doprowadzić do całkowitego spadku aktywności fizycznej, skutkiem czego uczeń otrzyma słabą ocenę z wychowania fizycznego.
- prognoza pozytywna:
W przypadku wdrożenia odpowiednich, przy współpracy matki chłopca działań ryzyko wystąpienia negatywnych skutków nadmiernej masy ciała można ograniczyć do minimum. Nie zakładałam, że uda mi się wyeliminować wszystkie złe skutki, szczególnie zdrowotne, a to z uwagi na długotrwały proces występowania nadwagi. Niemniej dużym sukcesem będzie, jeśli uda się zatrzymanie procesu tycia, zachęcenie Tomka do prowadzenia aktywniejszego trybu życia i przestrzeganie przez niego zasad zdrowego żywienia. Zakładam, że dzięki podjętym działaniom Tomek będzie systematycznie uczęszczał na zajęcia i jego ocena z wychowania fizycznego będzie co najmniej dobra.
Propozycje działań:
- podjęcie bliższej współpracy z matką chłopca, namówienie jej na konsultację lekarską, celem podjęcia leczenia syna. Poinformowanie matki o możliwości leczenia na trzytygodniowym turnusie rehabilitacyjnym, prowadzonym w Poradni Rehabilitacji Pediatrycznej w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, gdzie syn byłby objęty kompleksową opieką lekarską ( min. dietetyk, rehabilitant gimnastyki odchudzającej, rehabilitacji na basenie,
- przypomnienie zasad zdrowego żywienia poprzez przeprowadzenie lekcji o zdrowym odżywianiu, oraz systematycznym przypominaniu uczniowi o nich.
- kontrolowanie przestrzegania przez Tomka zasad zdrowego odżywiania, monitorowanie jego żywieniowych nawyków we współpracy z wychowawcą internatu,
- stworzenie warunków do dodatkowej aktywności fizycznej: siłownia szkolna, dodatkowe zajęcia sportowe pozalekcyjne,
- zapoznanie z wiedzą o wpływie czynników żywieniowych na zachowanie zdrowia i powstawanie wielu chorób towarzyszących otyłości (m.in. miażdżycy, cukrzycy , niedokrwiennej choroby serca, nadciśnienia tętniczego, chorób nowotworowych) poprzez przeprowadzenie odpowiednich zajęć lekcyjnych,
- indywidualizacja procesu nauczania na zajęciach wychowania fizycznego- dostosowanie zakresu ćwiczeń do możliwości i potrzeb ucznia,
- stwarzanie warunków na zajęciach wychowania fizycznego przeciwdziałających odtrącaniu ucznia przez rówieśników w przypadku gier zespołowych,

Wdrażanie oddziaływań
Kiedy stwierdziłam u Tomka znaczny przyrost wagi, zaczęłam intensywnie poszukiwać informacji na temat otyłości u nastolatków. Wiele ciekawych publikacji dotyczących problemu znalazłam na stronach internetowych min. www.szkolnictwo.pl artykuł M. Gajkowskiej " Problem otyłości u dzieci w wieku szkolnym". Potwierdzeniem w/w artykułu są również bardzo ciekawe publikacje pod redakcją A. Oblacińskiej " Jak pomóc otyłemu nastolatkowi ?" oraz 'Wspieranie dziecka z nadwagą i otyłością w społeczności szkolnej"; inne G. Sikorska - Wiśniewska "Nadwaga i otyłość u dzieci i młodzieży". Dzięki tym publikacjom dowiedziałam się, nie tylko o istocie problemu ale również pogłębiłam własną wiedzę o jego skutkach i sposobach zaradczych.
Następnie przystąpiłam do rozmowy z matką. Poinformowałam ją o problemie. Zdawała sobie z tego sprawę, jak również nie obce jej były konsekwencje zaniechania zapobiegawczych działań. Informację o turnusach rehabilitacyjnych przyjęła, jednak wolała podjąć sie leczenia syna w miejscu zamieszkania. Pozostało mi tylko czekać, kiedy to nastąpi. Z drugiej strony poprzez lekcje z zakresu edukacji zdrowotnej, przeprowadzone w zespole klasowym Tomka, starałam sie przybliżyć mu i jemu kolegom problemy związane z otyłością, zapoznać go z zasadami zdrowego żywienia. Przeprowadziłam rozmowę z uczniem na temat jego preferencji żywieniowych, aktywności fizycznej, sposobu spędzania wolnego czasu. Szczególnie istotne dla mnie były poczynione obserwacje odnoście odżywiania się Tomka. Mieszkając przez pięć dni w tygodniu w internacie, otrzymywał posiłki zrównoważone kalorycznie, porcje jak na jego zapotrzebowanie odpowiednie. Problem związany był z podjadaniem, szczególnie po kolacji oraz spożywaniem słodkich napojów. Ponieważ trudniej było walczyć z nawykami żywieniowymi, stworzyłam Tomkowi możliwość uczęszczania na dodatkowe zajęcia. Ważne było by przynajmniej codziennie przez minimum pół godziny miał możliwość wykonywania ćwiczeń. Zaproponowałam mu dodatkowe zajęcia na siłowni szkolnej dwa razy w tygodniu, raz rano i raz po południu. O ile w ciągu roku z popołudniowymi zajęciami nie było problemu, to ranne odbywały się w poniedziałki, więc frekwencja Tomka zależała też od mamy, która go przywoziła do Warszawy. Ustaliłam z Tomkiem plan treningowy, opierający się na ćwiczeniach kardio na bieżni oraz rowerku przeplatanych ćwiczeniami z piłką lekarską mającymi zmniejszyć obwód brzucha oraz ćwiczeniami na uda i pośladki. Na zajęciach wychowania fizycznego dostosowywałam wiele ćwiczeń do możliwości ucznia. Przykładowo jak uczniowie wykonywali pompki z leżenia, Tomek wykonywał je przy ścianie ze stania, jeśli koledzy robili przysiady, Tomek wykonywał je przy drabince w mniejszej ilości. Ćwiczenia z gimnastyki zamieniałam Tomkowi na ćwiczenia z piłką lekarską. W grach zespołowych, wymagających biegania jak pika koszykowa, piłka nożna i piłka ręczna ustaliłam z Tomkiem, że nie może ograniczać swojej aktywności w grze do stania na bramce albo na obronie. Choć jego warunki fizyczne predysponowały go do takich pozycji na boiskach, to ograniczały jego aktywność ruchową. Umówiliśmy się, ze Tomek pozycję na bramce albo pod koszem będzie zajmował wtedy, gdy będzie chciał odpocząć. Pozycja bramkarza w piłce nożnej została przez kolegów doceniona. Tomek wyjeżdżał z kolegami na zawody sportowe, turnieje piłki nożnej, jako bramkarz reprezentacji Instytutu. Chętnie więc uczestniczył w zajęciach wychowania fizycznego, mniej natomiast pracował indywidualnie nad zrzuceniem dodatkowych kilogramów. Na siłownię zaczął przychodzić nieregularnie, nie przestrzegał tez niestety diety. Przywoził w poniedziałki z domu całe torby jedzenia, napojów min. coca cole, pepsi colę. Skutek był taki, że pod koniec roku szkolnego pojawiły sie u Tomka problemy z nadciśnieniem tętniczym. Wtedy matka chłopca zdecydowała się na wizytę lekarską celem leczenia otyłości. W wakacje Tomek miał przejść na dietę i intensywnie pracować nad zrzuceniem zbędnych kilogramów jeżdżąc na rowerze.
Rozpoczął sie nowy rok szkolny i zmierzone przeze mnie BMI się niewiele zmieniło. Nadal było 95 centyla. Według wskaźników otyłości dla osób dorosłych BMI Tomka obniżyło się z wartości 38 na 35. Tomek wciąż miał problem z otyłością i to II stopnia. Rozmawiałam z matką, przyznała że nie potrafiła go przekonać by wytrwał w swojej walce. Chłopak uznał, ze skoro bierze leki, ciśnienie jest prawidłowe to nie ma potrzeby zrzucać wagi. Wobec tego trzeba było postawić na aktywność. Ponieważ prowadziłam treningi piłki siatkowej z chłopcami, postanowiłam ze będę zabierała na nie Tomka. Początkowo chłopcy zwracali uwagę, że ze względu na swoja wagę Tomek jest za wolny s sporcie, w którym najważniejsza jest dynamika Wytłumaczyłam im, ze treningi są swoistym elementem walki Tomka z nadwagą. Pokazałam im plusy wspólnego trenowania. Z racji swojego wzrostu, ponad dwa metry, Tomek był godnym przeciwnikiem dla atakujących. Stając na środku siatki, blokował bardzo wiele zbić i przez to został na treningach zaakceptowany. Zabierając Tomka na treningi siatkówki postawiłam sobie wysoka poprzeczkę. Musiałam być bardzo czujna, bowiem nie wszystkie wykonywane przez chłopców ćwiczenia były dla Tomka wskazane. Chodziło przede wszystkim o nieobciążanie stawów kolanowych. Tomek wykonywał więc zamiast skoków, wyskoków w górę - półprzysiady, zamiast typowo siatkarskich rzutów i padów - wypady w przód, w tył, zamiast przewrotów przez barki - ćwiczenia wzmacniające mięsnie brzucha. Zmniejszałam też oczywiście Tomkowi ilość powtórzeń, jak również pilnowałam, by miał czas na odpoczynek. Treningi siatkówki bardzo dobrze na Tomka wpływały, ponieważ nie chcąc być gorszy od chłopaków wkładał w te ćwiczenia naprawdę dużo wysiłku. Z treningów wychodził mokry. Mogłam tylko żałować, ze tak jest raz w tygodniu. Dlatego namawiałam Tomka, by dodatkowo co drugi dzień rano przed szkołą przez pół godziny maszerował, biegał truchtem na zmianę. Zamiast tego uczeń poinformował mnie, że zdecydował sie chodzić dwa razy w tygodniu na treningi lekkoatletyczne. Trener upatrzył sobie w nim kandydata do pchnięcia kulą i rzutu dyskiem. Oznaczało to treningi obciążające stawy kolanowe. Powiedziałam Tomowi, by bardzo uważał, że powinien najpierw zrzucić wagę. Byłam też przekonana, że lekarz medycyny sportowej nie wyda zgody na uprawianie lekkiej atletyki. Tomek zgodę dostał na pół roku, dzięki czemu mógł trenować pod okiem doświadczonego instruktora LA. Ponieważ znam tego instruktora, mogłam na bieżąco wymieniać się doświadczeniami w pracy z Tomkiem. Okazało sie na przykład, że Tomkowi trudniej było odmówić wykonania jakiegoś trudniejszego zadania mnie, niż trenerowi LA. Lepiej znałam jego możliwości fizyczne i przyzwyczajenia, więc nie dałam sie nabierać na jego słynne sztuczki unikania większego wysiłku fizycznego.
Efekty oddziaływań
Zwiększona aktywność fizyczna poprzez treningi LA i piłki siatkowej, poprawiła kondycję fizyczną Tomka, dodała mu pewności siebie, wyrobiła mu pozycje wśród kolegów i przede wszystkim bardzo dobrze wpłynęła na aktywność na zajęciach wychowania fizycznego. po raz pierwszy mogłam odnotować 100% frekwencję. Byłam ze swojego ucznia bardzo dumna, bo choć nadal może nie mógł zrobić przewrotu w tył, ale udowodnił, że otyłość nie jest przeszkodą w aktywnym spędzaniu czasu wolnego. Tym bardziej, że początkowo reprezentował nasz klub sportowy jako bramkarz piłkarski, potem zaś startował w zawodach lekkoatletycznych, zdobywając medale w konkurencji pchnięcia kulą.
Obecnie Tomek jest uczniem II klasy ZSZ. Długoletnie życie z nadwagą, potem otyłością pociągnęło za sobą niestety kolejną konsekwencję, która była do przewidzenia. Obciążone stawy kolanowe odmówiły posłuszeństwa. Po wakacjach, które uczeń spędził aktywnie między innymi na obozie sportowo - rekreacyjny, organizowany przez naszą placówkę, dostałam informację od mamy chłopca, że lekarz zalecił rezygnację z uprawiania LA, między innymi ograniczyć wszelką aktywność fizyczną, w której trzeba biegać, ze względu na przeciążone stawy kolanowe. Było to do przewidzenia. Kierowana tą informacją, w czasie zajęć lekcyjnych organizowałam Tomkowi przebieg lekcji tak, by odciążyć kolana. W bieżącym roku szkolnym uczeń korzysta z basenu w czasie zajęć lekcyjnych, oraz dodatkowo indywidualnie w czasie wolnym na mój wniosek korzysta z dodatkowego karnetu na basenie. Jego stan zdrowia w przeciągu pół roku się poprawił, Tomek mógł ponownie wznowić treningi LA.