Terapia mowy dzieci z rozszczepem podniebienia

Można mówić o dwóch nadrzędnych celach terapii logopedycznej dzieci
z rozszczepem podniebienia.

Pierwszy z nich to zmniejszenie stopnia nosowania. Cel ten zależy od warunków i wyników interwencji chirurgicznej. Nawet wieloetapowe zabiegi chirurgiczne likwidujące szczelinę w podniebieniu, nie powodują całkowitego zwarcia podniebienno-gardłowego. W wyniku braku pełnego zwarcia, w nosogardle powstaje szczelina, przez którą powietrze przedostaje się do nosa, nadając nosowe brzmienie wszyskim spółgłoskom, oraz samogłoskom ustnym.

Drugim celem terapii jest poprawa artykulacji. Do realizacji tego celu przystępuje się wówczas, gdy działanie chirurga stworzy warunki umożliwiające pracę nad artykulacją. Poza większym, lub mniejszym zredukowaniem zabarwienia nosowego fonemów możliwe jest (po udanych operacjach) osiągnięcie prawie bezbłędnej artykulacji. Wymaga to oczywiście dużego nakładu pracy zarówno ze strony pacjenta i logopedy, jak i rodziców dziecka.

Interwencja chirurgiczna, a następnie liczne konsultacje pooperacyjne są czynnikami wielce stresującymi dziecko. Dlatego bardzo ważne jest zdobycie zaufania małego pacjenta i jego sympatii. Od tego zależy, czy dziecko będzie chciało współpracować i jaka będzie jego motywacja do ćwiczeń, a w konsekwencji - efektywność terapii. Również pozyskanie matki do współpracy i umiejętność przekonania jej niejednokrotnie bowiem decyduje o powodzeniu terapii.

Etapy terapii logopedycznej dziecka z rozszczepem podniebienia.
1. Instruktaż matki
2. Ćwiczenia aparatu artykulacyjnego
3. Korygowanie wadliwej wymowy

1. Pierwszym etapem postępowania logopedycznego jest instruktaż matki.
Należy ją pouczyć, w jaki sposób ma ona codziennie masować dziecku podniebienie lub wargi. Masaż ten powinien przebiegać w sposób następujący: gazą, nasączoną np. wazeliną i owiniętą wokół palca, należy wykonać kilkakrotne energiczne ruchy w miejscu blizny. Czynność ta powinna być wykonywana przed posiłkiem, gdyż mogą wystąpić odruchy wymiotne, które - mimo ich dodatniego znaczenia powodują bowiem pożądane w przypadkach terapii rozszczepów skurcze mięśni podniebienia i tylnej ściany gardła) są bardzo nieprzyjemne dla dziecka i mogą zniechęcić je do tego zabiegu usprawniającego podniebienie.
Z kolei wargi masuje się palcem, wykonując nim ruchy w płaszczyźnie poziomej. Blizna wargi powoduje jej ściągnięcie i chodzi o to, by za pomocą masażu doprowadzić do jej rozciągnięcia. Przy okazji uzyskuje się efekt lepszego ukrwienia i tym samym większej elastyczność niezbędnej przy artykulacji.

2. Drugi etap – ćwiczenia aparatu artykulacyjnego
Na podstawie wcześniejszych ustaleń dotyczących stanu aparatu artykulacyjnego (warunków anatomicznych pacjenta) podejmuje się konkretne działania (ćwiczenia) zmierzające do wypracowania właściwego toru oddechowego prawidłowej czynności zwierającego pierścienia gardłowego.

Ćwiczenia oddechowe polegają na świadomym regulowaniu wdechu i wydechu.
U dzieci rozszczepowych zaburzenia oddechu manifestują się tym, że nie jest ono
w stanie świadomie kierować prądem powietrza wdychanego i wydychanego, co jest uwarunkowane budową anatomiczną jego narządów artykulacyjnych.

Czynność tę dziecko z łatwością opanowuje po serii ćwiczeń, które przebiegają w kilku etapach.

Początkowo ćwiczy ono wydech ustami przy zaciskaniu palcami skrzydełek nosa
i unoszeniu łokcia, tak by strumień powietrza swobodnie wydostawał się przez usta. Następnie dziecko powoli zwalnia ucisk skrzydełek nosa, co w efekcie zmusza je do wytworzenia tej samej siły wydychanego powietrza. Uświadamia to dziecku, że prąd wydychanego powietrza musi mieć taką samą siłę w warunkach zaciśniętego
i rozluźnionego nosa. Ćwiczenia te przeprowadza się zawsze w formie zabawy.

Do standardowych ćwiczeń oddechowych należą:
 wydmuchiwanie banieczek mydlanych przez rurkę,
 dmuchanie na papierowe zabawki, na płomień świecy, czy zapalniczki.
 ćwiczenia mocnego, długiego wdechu,
 powolnego wdechu i wydechu przez usta,
 rytmicznego wdechu w regulowanym tempie tzn. głęboki wdech, natomiast czynność wdychania powietrza realizuje się najpierw w całości, później dzieli się ją na dwa etapy, a następnie na trzy.

Ćwiczenia pierścienia zwierającego gardło.

Celem tych ćwiczeń jest wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za pracę podniebienia miękkiego.

W prawidłowych warunkach podniebienie miękkie powinno w odpowiednich momentach podnosić się do góry w kierunku tylnej ściany gardła lub opuszczać przy artykulacji głosek nosowych. U dzieci rozszczepowych czynność podniebienia miękkiego często jest zaburzona. Nieprawidłowości te przejawiają się brakiem domknięcia jamy nosowej. Powoduje to nosowe zabarwienie głosek ustnych. Jeżeli mechanizm podniebienno-gardłowy nie działa prawidłowo, powstaje sytuacja określana jako rynolalia. Występuje to wówczas, gdy odległość między podniebieniem miękkim a tylną ścianą gardła przekracza
6 mm. i w czasie fonacji nie dochodzi do oddzielenia jamy nosowej. Zniekształceniu najbardziej ulegają samogłoski u, i, gdyż one właśnie wymagają najdokładniejszego zwarcia podniebienia miękkiego z tylną ścianą gardła.

W związku z tym należy zachować kolejność wywoływania samogłosek.
Jest ona następująca:
a, o, e, y, u, i.
Oznacza to, że najmniej unosowiona jest głoska "a", a najbardziej "i", co wiąże się z ułożeniem (wzniesieniem) języka w trakcie ich artykulacji.

W przypadku spółgłosek brak zwarcia podniebienno-gardłowego ma szczególnie niekorzystny wpływ na artykulację spółgłosek bezdźwięcznych, szczelinowych
i zwartych, ponieważ ich wymowa wymaga dokładnego zamknięcia jamy nosowej. Jest to mniej istotne przy artykulacji spółgłosek dźwięcznych.
Przyczyną nosowego zabarwienia spółgłosek u dzieci z rozszczepem podniebienia jest też często nieproporcjonalna długość podniebienia twardego w stosunku do miękkiego. Zaburza to mechanizm wymowy dźwięków. Ten brak prawidłowych proporcji rzutuje na czynność zarówno zwierającego pierścienia gardłowego, jak i tylnej oraz bocznych ścian gardła.

Do podstawowych ćwiczeń pierścienia gardłowego należą polegające na:
 wciąganiu przez dziecko powietrza przez rurkę,
 wsysaniu skrawków bibułek, wacików, kuleczek ze styropianu, piórek przez rurkę, ich podnoszenie i przemieszczanie,
 grze na instrumentach dętych,
 chrząkaniu, czyli gwałtownym wyrzucaniu powietrza przez nos, z równoczesnym usiłowaniem zatrzymania go przez uniesienie podniebienia miękkiego. Ćwiczenie to należy wykonywać z umiarem, gdyż może wywołać podrażnienie gardła.
 przysysaniu i podnoszeniu lekkiego kubeczka,
 badaniu chorego misia - dziecko gra rolę misia, a pan doktor bada jego gardło, co polega na szerokim otwarciu przez dziecko ust, następnie "miś" ma zalecone płukanie gardła, a na końcu ćwiczy umiejętnośc długiego, przeciągłego ziewania (wymawiając przy tym głoskę a)
 unoszenie i opuszczanie podniebienia miękkiego przy szeroko otwartych ustach i obserwowaniu tych ruchów w lusterku.
 wymawianiu krótko samogłoski przy szeroko otwartych ustach
 gwizdanie. Początkowo z zatkanym nosem, póżniej należy nauczyć się gwizdać bez zaciskania nosa.
 zatrzymywanie powietrza w jamie ustnej. Nadąć policzki i utrzymać je w tej pozycji.
 wciąganie policzków do wewnątrz jamy ustnej.
 wypowiadaniu sylaby apa z przedłużonym momentem zwarcia warg w czasie artykulacji "p"
 wypowiadaniu sylab ze spółgłoską "p" na końcu, przedłużając zwarcie wargowe np. ap, op, up, ep, yp, ip,
 wypowiadaniu sylab ze spółgłoską "p" na początku - po, pa, pu, pe. Moment zwarcia "p" należy przedłużać.

Tego typu zabawy mają na celu wyćwiczenie mięśni pierścienia zwierającego gardło. Gdy w trakcie korekty wad wymowy dziecko ma nadal problemy, zaleca się szerokie otwarcie ust i obniżenie żuchwy, gdyż ta pozycja pomaga w zamknięciu zwierającego pierścienia gardłowego.

3. Korygowanie wadliwej wymowy
Do trzeciego etapu terapii logopedycznej, polegającej na korygowaniu wadliwej wymowy, można przejść wówczas, gdy dziecko wyćwiczy umiejętność oddychania
i gdy sprawność jego narządów artykulacyjnych osiągnie określony stopień (tj. taki, który umożliwi mu artykulację poszczególnych głosek). Jest to sprawą bardzo indywidualną.
Etapy te są bowiem płynne, co oznacza, że u niektórych dzieci już
w trakcie ćwiczeń oddechowych można wywołać określone głoski. W takich przypadkach osiągnięcie jednych sprawności pociąga za sobą realizację innych.

Mowę dzieci z rozszczepem podniebienia charakteryzują:
- elizje
- deformacje
- substytucje

czyli wszystkie formy nieprawidłowej realizacji dźwięków mowy. Trudności artykulacyjne tych dzieci powodują, że miejsce artykulacji większości fonemów jest przesunięte ku tyłowi w kierunku gardła i krtani, co stanowi główną przyczynę występowania palatofonii, czyli zastępczego szmeru głośniowego. Zjawisko to powstaje wskutek tarcia powietrza o napięte więzadła głosowe co prowadzi do powstawania bardzo ostrych brzmieniowo, nieprzyjemnych dźwięków. Jego likwidacja jest największym problemem w terapii logopedycznej dzieci z rozszczepem podniebienia i wymaga długotrwałych ćwiczeń.
Polegają one na próbach przeniesienia masy języka ku przodowi, uaktywnieniu jej i spowodowaniu by kompensacyjne ruchy żuchwy ku górze były zastąpione ruchami ku dołowi.

Terapię zaburzeń artykulacji rozpoczyna się od ćwiczeń usprawniających narządy mowy (oddechowy, fonacyjny, artykulacyjny). Mają one na celu wykształcenie wzorców kinestetycznych i słuchowych głosek.

Z małymi dziećmi prowadzi się je w formie zabaw, które polegają na naśladowaniu odgłosów zwierząt. Następnie przechodzi się do ćwiczeń usprawniających język, wargi, żuchwę i podniebienie miękkie.

Każde ćwiczenie artykulacyjne powinno być wykonywane najpierw z zaciśniętym nosem i powtórzone bez zatkania nosa, aby ćwiczący mógł uświadomić sobie różnicę i starał się uzyskać jednakowe brzmienie głoski w obydwóch sytuacjach.

Ćwiczenia rozpoczyna się od głoski "a" jako najmniej unosowionej. Samogłoskę należy wykrzykiwać głośno, gwałtownie i krótko, język w tym czasie powinien leżeć płasko w jamie ustnej. Ciche wymówienia nie wywołują tak silnych ruchów podniebienia miękkiego i tylnej ściany gardła. Ćwiczyć należy początkowo przed lustrem, z ustami szeroko otwartymi obserwując unoszenie się i opadanie małego języczka. Samogłoskę "a" początkowo wykrzykuje się na jednym tonie, potem na dwóch tonach - średnim i wyższym, a następnie na jeszcze wyższym.

Ćwiczenia spółgłosek rozpoczyna się wcześnie i bez względu na to, czy wszystkie samogłoski brzmią czysto. Niekiedy dosyć trudno jest uzyskać artykulację samoglosek:"u", "i". W połączeniach ze spółgłoskami brzmią lepiej niż wtedy, gdy występują w izolacji.

Ćwiczenia rozpoczyna się od spółgłosek najłatwiejszych, tzn. wargowych, które wymawiane są początkowo z zaciśniętym nosem. W czasie wymawiania poszczególnych głosek zwartych przed ustami można trzymać kartkę papieru. Jej ruchy będą informowały o sile strumienia powietrza wydychanego przez usta.

Spółgłoski ćwiczy się początkowo z samogłoskami, a następnie z innymi spółgłoskami w sylabach:
opa, opo, upu, epe, ypy, pto, ptu, pty.
Druga samogłoska powinna być wyższa i silniejsza od pierwszej.

Następnym etapem będzie ćwiczenie wymowy i wyrazów, w których dana głoska jest na początku, w środku i na końcu.

Spółgłoski zwarte: p, b, których artykulacja polega na gromadzeniu powietrza
w jamie ustnej i nagłym wypuszczeniu, są na ogół źle wymawiane przez osoby
z rozszczepem podniebienia, a czasem tylko nieumiejętności wytworzenia silnego strumienia powietrza.

Ćwiczenia artykulacji tych spółgłosek można poprzedzić dmuchaniem
w papierowe kulki, tak by się przesuwały. Dmuchanie powinno nastepnie wykonane
z uprzednim zwarciem warg; spowoduje to powstanie spółgłoski "p".
Ćwiczenie autokontroli słuchowej, polegające na wykształceniu wrażliwości słuchowej na różnice między brzmieniem własnego głosu (a takżd samogłosek, sylab, wyrazów) osób dobrze mówiących przyspiesza reedukację.

Utrwalenie uzyskanych dźwięków wymaga pewnego czasu, ponieważ osoba reedukowana nie od razu kojarzy brzmienie "nowej" głoski we własnej mowie z takim samym w mowie prawidłowej innych osób.

Niektórzy zalecają używanie ręcznego obturatora w początkowym okresie ćwiczeń artykulacyjnych aż do czasu, kiedy podniebienie zacznie brać udział przy tworzeniu dźwięku. Obturator zrobiony jest z drutu niklowego, wygiętego w kształcie podniebienia. Na jednym końcu znajduje się gałka, drugi koniec zaopatrzony jest w uchwyt. Przez naciśnięcie uchwytu gałka podnosi się do góry unosząc podniebienie miękkie.

Reedukację mowy należy rozpoczynać jak najwcześniej i kontynuować ją niezależnie od operacji. Im młodsze dziecko, tym łatwiej przyswaja sobie i utrwala nowe artykulacje.

Korekcja wady wymowy wymaga systematyczności, wytrwałości i cierpliwości, w najlepszych okolicznościach prowadzona codziennie - trwa około 3 miesięcy. Wyniki pracy logopedycznej zależą od wielu czynników:
- od warunków anatomicznych jamy ustnej,
- od inteligencji i osobowości dziecka,
- od wieku, w którym rozpoczęto leczenie,
- od ostrości słuchu
- oraz od współpracy logopedy z najbliższym otoczeniem dziecka

Literatura:
G. Jastrzębowska – „Logopedia”
Sawa B.:„Dzieci z zaburzeniami mowy”
L. Styczek „Logopedia”