Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY

DANE DZIECKA
Imię i nazwisko........................................
Data urodzenia/nr PESEL ........................................
Adres zamieszkania........................................

DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Imię i nazwisko ojca........................................
Nazwa i adres zakładu pracy........................................
........................................
Telefon kontaktowy........................................

Imię i nazwisko matki........................................
Nazwa i adres zakładu pracy........................................
........................................
Telefon kontaktowy........................................

INFORMACJE O DZIECKU
Czy dziecko przyjmuje jakieś leki? (jeśli tak, to jakie)........................................
Czy dziecko nosi okulary?........................................
Czy dziecko ma chorobę lokomocyjną? ........................................
Inne uwagi o zdrowiu........................................

POBYT DZIECKA W ŚWIETLICY SZKOLNEJ
Wyrażam zgodę na udział dziecka w planowych zajęciach, imprezach, wyjściach organizowanych w czasie pracy świetlicy.
........................................
podpis rodzica
Czas pobytu dziecka w świetlicy- proszę podać dni i godziny........................................
........................................*
Dziecko może samodzielnie opuścić świetlicę o godzinie........................................**
........................................
podpis rodzica
Dziecko odbierane będzie ze świetlicy przez........................................
o godzinie ........................................**
........................................
podpis rodzica

*informujemy, że w godzinach 8.00-11.30 świetlica szkolna czynna jest tylko w przypadku, gdy dziecko wymaga w tych godzinach opieki. Prosimy o stosowne pismo w przypadku takiej konieczności, opatrzone datą, kiedy opieka ma być sprawowana.
**proszę o wypełnienie wybranych pól

Oświadczam, że zapoznałem się/zapoznałam się z regulaminem świetlicy szkolnej
........................................
podpis rodzica

Podpis kierownika świetlicy szkolnej potwierdzający przyjęcie dziecka do świetlicy

........................................