Karta wywiadu logopedycznego

Data........................................

Karta wywiadu logopedycznego
(opracowała mgr Ewa Rycombel)

Imię i nazwisko dziecka........................................
Data i miejsce urodzenia........................................
Wiek dziecka w dniu badania (lata i miesiące) ........................................
Dziecko uczęszcza do........................................

Osoba udzielająca wywiadu: matka, ojciec, opiekun, dziadkowie
Osoba do kontaktu w sprawie dziecka ........................................
Telefon kontaktowy........................................
Dziecko w rodzinie jest: jedynakiem, najstarszym, średnim, najmłodszym*
Rozwój dziecka:
• przebieg ciąży ........................................
........................................
........................................
• poród (naturalny, cesarskie cięcie, o czasie, przedwczesny, po terminie, przebieg, oksytocyna, inne ważne informacje)........................................
........................................
• waga urodzeniowa dziecka........................................
• liczba punktów w skali Apgar .................
• mama słyszała pierwszy krzyk dziecka Tak Nie
• po porodzie noworodek miał kontakt z ciałem matki Tak Nie

______________________
*właściwe podkreślić

• dziecko było karmione piersią Tak Nie
Jeżeli tak, to jak długo........................................
Nie, z powodu........................................
• żółtaczka fizjologiczna (hiperbilirubinemia, fototerapia*, inne)..................
........................................
........................................
• używa / używało smoczka – uspokajacza Tak Nie
Jeżeli tak, to jak długo........................................
W jakich sytuacjach?........................................
........................................
• problemy wieku noworodkowego i niemowlęcego (z karmieniem, kolki, ulewanie, napięcie mięśniowe, inne)
........................................
........................................
........................................
........................................
• obecnie dziecko karmione jest/ preferencje pokarmowe.......................
........................................
• jedzenie
o łyżką........................................
o sposób odgryzania........................................
o przeżuwanie........................................
o połykanie........................................
o sposób picia (kubek, butelka ze smoczkiem, kubek niekapek, przez słomkę*........................................
______________________
*właściwe podkreślić

• dźwięki wydawane przez dziecko od około 3 - 4 mies. życia (głużenie /
gruchanie) Tak Nie
• gaworzenie od około 6 mies. życia Tak Nie
• siadało w wieku........................................
• raczkowało poruszając się na czworakach Tak Nie
Jak długo........................................
• zaczęło chodzić w wieku........................................miesięcy
• pierwsze słowo znaczące (jakie i w jakim wieku)........................................
........................................
• przebyte choroby (górne drogi oddechowe, choroby uszu, inne)..................................
........................................
........................................
........................................
• dziecko było hospitalizowane Tak Nie
Jeżeli tak, to z jakiego powodu........................................
........................................
• czy dziecko jest pod opieką specjalist. poradni? Tak Nie
Jeżeli tak, to jakiej?........................................
• czy dziecko podejmuje próby jazdy na rowerku?........................................
........................................
........................................
• jak dziecko zachowuje się na placu zabaw? (jest ostrożne/ biega po całym placu, nie huśta się/ długo się huśta, nie lubi karuzeli/uwielbia się kręcić na karuzeli, wspina się/ nie wspina się, próbuje bawić się z innymi dziećmi/ bawi się samo* inne)........................................
______________________
*właściwe podkreślić

• ulubione zabawy dziecka w domu........................................
........................................
........................................
• w co najczęściej bawią się ( lubią się bawić) z dzieckiem rodzice?.............
........................................