Wywiad z rodzicami dziecka wstępującego do przedszkola

I. Informacje podstawowe
1. Imię i nazwisko dziecka........................................
data urodzenia ........................................ PESEL........................................
miejsce urodzenia........................................
Adres ........................................
2. Telefon do natychmiastowego kontaktu ........................................
telefon do matki........................................ telefon do ojca..................................
telefon do domu....................................
Imię i nazwisko matki (prawnej opiekunki)........................................
Imię i nazwisko ojca (prawnego opiekuna)........................................
3. Rodzina – pełna, niepełna, rozbita
4. Rodzeństwo: tak , nie,
5. Czy dziecko ma: swój pokój..........; swoje łóżko.........; miejsce do zabawy..........
6. Status materialny rodziny – zły, przeciętny, dobry, bardzo dobry
7. Czy rodzice pracują zawodowo........................................
8. Nazwa zakładu pracy matki ........................................
9. Nazwa zakładu pracy ojca........................................
10. Kto sprawuje opiekę nad dzieckiem podczas nieobecności rodziców........................................
II. Sprawność w zakresie czynności samoobsługowych
1. Czy samodzielnie zgłasza i załatwia potrzeby fizjologiczne ........................................
2. Czy wymaga pomocy przy ubieraniu, rozbieraniu........................................
3. Czy samodzielnie zjada posiłki........................................
4. Czy potrafi gryźć twarde pokarmy........................................
5. Czy samodzielnie myje i wyciera ręce...................czy wymaga pomocy................................
III. Komunikacja
1. Czy dziecko jest komunikatywne........................................
2. Czy samorzutnie podejmuje rozmowy........................................
3. Czy lubi słuchać bajek, jakich........................................
IV. Informacje o warunkach rozwojowych i wychowawczych w domu
1. Czy często choruje..................................przewlekłe choroby........................................
........................................
2. Uczulenia........................................
3. Jakich potraw nie toleruje (nie jada)........................................
........................................
4. Czy jest pod opieką specjalisty (jakiego?)........................................
5. Jakie są ulubione zabawy dziecka........................................
........................................
6. Czy ma możliwość zabawy z rówieśnikami........................................
7. Czy jest śmiałe w kontaktach z dorosłymi........................................

8. Czy zdarzają się agresywne zachowania........................................
jakie........................................
9. Czy rodzice stosują umowy, zasady obowiązujące dziecko........................................
10. Czy dziecko je przestrzega........................................
11. Czy ma obowiązki w domu...........jakie........................................ ........................................
12. Inne uwagi o dziecku........................................
........................................
........................................
........................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w tym wywiadzie dla potrzeb oddziału przedszkolnego i szkoły, zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późn. zm.)

Na zebranie powyższych danych o dziecku i rodzinie - wyrażam zgodę.

........................................
Podpis matki (prawnej opiekunki) ..................
Podpis ojca (prawnego opiekuna)