Zaburzenia anatomiczne i fizjologiczne w obrębie aparatu artykulacyjnego u dzieci z MPD

Określenie „mózgowe porażenie dziecięce” nie oznacza samodzielnej jednostki chorobowej, lecz zespół objawów, głównie ruchowych, związanych przyczynowo z różnym etiologicznie, ale niepostępującym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego”.
Do najczęstszych objawów tworzących mózgowe porażenie dziecięce należą:
-zaburzenia w zakresie napięcia mięśniowego,
-ewentualna obecność dyskinezji (atetoza, dystonia, choreostaza),
-porażenia i niedowłady (zniesienie lub ograniczenie ruchów dowolnych),
-zaburzenia odruchów wczesnodziecięcych,
-upośledzenie rozwoju psychoruchowego,
-drgawki,
-zaburzenie ssania, połykania i żucia,
-objawy uszkodzenia analizatorów,
-zaburzenia rozwoju mowy i ewentualne upośledzenie umysłowe.
Jednym z podstawowych odruchów kształtujących się w okresie prenatalnym jest odruch ssania. Przy ssaniu dziecko używa języka i warg. Ich sprawność decyduje o sile ssania. Ruchy warg wykonywane przy ssaniu tworzą podstawę dla wymawiania głosek wargowych. Brak odruchu ssania to przede wszystkim zaburzenia karmienia.
U zdrowego noworodka język wypełnię całkowicie płaską jamę ustną i może wykonywać jedynie ruchy poziome. Język wydostaje się przez szparę w wałach dziąsłowych i styka się z wargami. Ssanie polega na zwarciu wargowym i policzkowym, któremu towarzyszy uniesienie języka z jego ruchami na podobieństwo tłoka do przodu i do tyłu. W normie odruch ssania może być hamowany od ok.2 m-ca życia, a wygasa ok.8 m-ca.
Już w pierwszych godzinach po porodzie dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym można zauważyć: brak lub słabe odruchy wargowe, brak odruchu wysuwania języka i otwierania ust, wygórowane kąsanie i zwracanie, zaburzenia w połykaniu, niewykształcony dostatecznie odruch ssania. Ssanie może być zaburzone z powodu braku możliwości zamknięcia warg, ograniczonej ruchliwości spastycznego języka, braku rytmiczności między otwieraniem warg, a ruchami języka. Język może wypychać pokarm, zamiast Gromadzic go w górze i przesuwać na tylną ścianę gardła, lub tylna część języka może nie unosić się dostatecznie, aby wytworzyć pierwszy etap połykania.
Karmienie piersią zdrowego niemowlęcia nie powinno trwać dłużej niż do 7-9 m-ca życia, po to ,by odruch ssania uległ wygaszeniu, a rozwinął się odruch żucia. Natomiast w przypadku dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym odruch ssania może długo nie zanikać. Często nie udaje się doprowadzić do wykształcenia odruchu żucia. Jego rozwój utrudnia utrzymujący się bardzo długo odruch kąsania (powinien być wygaszany od 4 do 7 m-ca).
Z powodu uszkodzenia ośrodków i dróg nerwowych u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, dochodzi też do zaburzeń połykania i przesuwania pokarmu w jamie ustnej. Zdrowy noworodek rodzi się ze zdolnością połykania pokarmów płynnych, aż do 4-5 m-ca życia. Biorą w nich udział wszystkie mięśnie twarzy, język jest wysunięty do przodu, mięsień okrężny ust napięty, bez napinania mięśni żujących .Jest to tzw. Niemowlęcy sposób połykania.
Pojawienie się zębów mlecznych i wyrostków wysklepia podniebienie i pogłębia jamę ustną, stwarzając równocześnie zwartą przeszkodę w przemieszczaniu się języka do przodu. Powstają tym samym warunki dla ruchów końca języka do przodu. Powstają tym samym warunki dla ruchów końca języka w pionie i przekształcania się niemowlęcego typu połykania w połykanie typu dorosłego. Powinno to nastąpić ok.3-go roku życia, kiedy to uzębienie mleczne osiąga pełnie rozwoju .Akt połykania można wtedy podzielić na trzy fazy:
1.FAZA POLICZKOWO-JĘZYKOWA lub USTNA zostaje zapoczątkowana podniesieniem końca języka do błony śluzowej podniebienia, tuż za siekaczami. Poprzedza je napicie mięśni żujących i zwarcie zębów. Następnie ruchem falistym , przez przyciskanie się do podniebienia twardego porcja pokarmu lub płynu przemieszcza się w kierunku gardzieli. Tutaj następuje obniżenie się podniebienia podniebienia miękkiego i cofnięcie nasady języka, która pierwotnie umieszczone wysoko, opada i cofa się, dzięki czemu nagłośnia zamyka wejście do krtani.
2. FAZA GARDŁOWA polega na równoczesnym podniesieniu i uwypukleniu ku tyłowi podstawy języka, podniesieniu podniebienia miękkiego, podniesieniu krtani pod nawis językowy, zamknięciu przedsionka krtani, skurcz mięsni zwieraczy gardła z równoczesnym rozluźnieniem górnego zwieracza przełyku.
3.FAZA PRZEŁYKOWA jest fazą ruchu peryslaktycznego i powinna być dojrzała przed urodzeniem. Akt połykania występuje tylko przy prawidłowej współpracy nerwów czuciowych i ruchowych z właściwymi mięśniami.
U dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, zaburzenia pierwszego etapu połykania występować koga przy nieprawidłowościach odruchu ssania, niedowładach mięśni języka i warg oraz nadmiernej wrażliwości śluzówek jamy ustnej. Drugi etap może być zaburzony przy nieprawidłowym napięciu mięsni podniebienia miękkiego i gardła oraz przy nadmiernej wrażliwości tylnej części gardła. Trzeci etap może być nieprawidłowy, gdyż występują zaburzenia motoryki przełyku. U dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym występuje utrzymanie się połykanie typu niemowlęcego. Mięsień okrężny ust nie napina się , a język wysuwa się do przodu. W stanach zmienionego napięcia mięśnia okrężnego ust dziecko kompensuje zamknięcie warg wysuwaniem języka lub umieszczeniem dolnej wargi za zębami górnymi. Nieprawidłowe napięcie i ruchomość mięśni języka, podniebienia i gardła oraz zaburzone czucie tych okolic powoduje łatwe zachłystywanie się i odruch wymiotny. Utrudnia to połykanie śliny, doprowadzając do ślinotoku.
Następnym ważnym etapem jest etap żucia..Etap ten rozwija się, gdy dziecko potrafi hamować odruch ssania. U zdrowych niemowląt następuje to miedzy 6- 8 miesiącem życia. W momencie pojawienia się zębów głównym zadaniem jamy ustnej jest odgryzanie, rozdrabnianie, mieszanie ze śliną i formowanie kęsa. Zaangażowane w tych czynnościach są zęby, kości szczęk, mięśnie i język, stawy skroniowo-żuchwowe oraz policzki i wargi. Po odgryzieniu zębami siecznymi pokarm zostaje przeniesiony przez język na zęby przedtrzonowe i trzonowe, gdzie zostaje rozdrobniony i nasączony śliną. Utrzymywaniem pokarmu na powierzchniach żujących zębów zajmuje się język, a od strony zewnętrznej policzki. Ruchy zawiasowe, boczne i posuwiste żuchwy wywołują mięśnie żujące i nadgrdykowe. Koniuszek języka pierwszy uczy się i wykonuje ruchy żucia, i jeżeli żucie jest zaburzone , wymawianie wielu spółgłosek będzie zaburzone. U dzieci z mózgowym porażeniem mózgowym odruch ssania długo nie zanika. Jego rozwój utrudnia utrzymujący się długo odruch kąsania. Rytmiczne odruchy żucia nie są rozwijają się w sposób kontrolowany lecz są zastępowane odruchowymi szarpnięciami. Przeciwieństwem tego jest opadanie żuchwy i utrzymanie szeroko otwartej jamy ustnej. Objaw taki występuje u dzieci z obniżonym napięciem mięśniowym. Mogą występować także nagła zmiany napięcia mięsni, które powodują utrzymanie otwartych lub zamkniętych ust.
Przy osłabieniu mięśni warg, języka i żwaczy pożywienie dostaje się między policzki i żeby, a slaby język nie potrafi wprowadzić pokarmu na powierzchnie żujące. Dlatego ważnym problemem jest dobranie odpowiedniej postaci pożywienia, gdyż dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym mają trudności w przechodzeniu z diety płynnej do półpłynnej i stałej. Przedłużone podawanie diety płynnej utrwala dziecięcy typ ssania i połykania, sprzyja powstawaniu wad zgryzu, wytwarza niechęć do nauki żucia. Wprowadzenie pokarmów stałych powinno być stopniowe i zależne od indywidualnej wrażliwości śluzówek. Do tych problemów związanych z żuciem dochodzą też trudności wynikające z braku lub słabej kontroli ustawienia głowy oraz z braku umiejętności zbierania pokarmu z łyżeczki.
Zaburzenia anatomiczne u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym mogą też dotyczyć zaburzeń napięci mięśni oddechowych oraz krtani. Powoduje to w efekcie zaburzenia rytmu oddechowego, płytki wdech, krótki i słaby wydech, brak równomierności wydechu. Dochodzi tez do zaburzeń fonacji, które polegają na zaburzeniach tempa wypowiedzi, wysokości i siły głosu, dźwięczności. Dziecko może wydawać piejące i chrapiące dźwięki, świadczące o wiotkości krtani.


Bibliografia:
Stecko E. Zaburzenia mowy u dzieci-wczesne rozpoznawanie i postępowanie logopedyczne.
Mackiewicz B .Wybrane zagadnienia ortodontyczne dla logopedów.
ABC rehabilitacji dzieci Mózgowe porażenie dziecięce pod red .M. Borkowskiej