Ankieta "Zdrowy styl życia"

Pytania zawarte w kwestionariuszu dotyczą zachowań zdrowotnych dzieci i młodzieży. Badania są anonimowe i bę-dą wykorzystane dla celów naukowych. Proszę zatem o pełną szczerość w udzielaniu odpowiedzi. Swój wybór należy zaznaczyć krzyżykiem wg wzoru 

1. Samoocena zdrowia
a)  jestem bardzo zdrowy
b)  jestem zdrowy
c)  jestem nie całkiem zdrowy
2. Samoocena sprawności fizycznej
a)  posiadam bardzo dobrą sprawność fizyczną
b)  posiadam dobrą sprawność fizyczną
c)  posiadam dość dobrą sprawność fizyczną
d)  posiadam złą sprawność fizyczną
3. Jak często w czasie wolnym wykonujesz ćwiczenia fizyczne, w czasie których twój wysiłek jest duży,
tzn. czujesz, że męczysz się, pocisz?
a)  4 razy i więcej w tygodniu
b)  2-3 razy w tygodniu
c)  1 raz w tygodniu
d)  1 raz w miesiącu i rzadziej
4. Czy przed wyjściem na zajęcia zjadasz śniadanie?
a)  zawsze
b) bardzo często
c)  czasem tak, czasem nie
d)  bardzo rzadko
e)  nigdy
5. Jak często zjadasz wymienione poniżej produkty?

Rodzaje produktów 1 raz dziennie i częściej Co najmniej 1 raz w tygo-dniu Rzadko
Słodycze
Owoce
Surowe warzywa
Ciemne pieczywo
Mleko i napoje mleczne
6. Ile posiłków spożywasz dziennie i wymień jakie?
a) jeden
b)  dwa
c)trzy
d)  cztery
e)  pięć
7. Samoocena odżywiania
a)  jem umiarkowanie i zjadam różnorodne produkty b) b  jem za dużo
c) jem za mało
d)  nie zastanawiam się nad tym
8. Jak często myjesz zęby
a)  rzadziej niż 1 raz dziennie
b)  1 raz dziennie
c)  2 razy dziennie
d)  częściej niż 2 razy dziennie
9. Czy palisz papierosy?
a)  codziennie
b)  okazjonalnie
c)  zaprzestałem
d)  nie palę wcale
10. Jak często pijesz napoje alkoholowe? Weź pod uwagę nawet małe ilości wypijanych napojów alko¬
holowych
Rodzaj napoju Codziennie W każdym tygo¬dniu W każdym miesiącu Rzadziej niż raz w miesiącu Nigdy
Piwo
Wino
Wódka
11. Czy wypiłeś(łaś) kiedykolwiek tyle alkoholu, że czułeś(laś) się pijany(a)?
a)  nigdy
b)  l raz
c)  2-3 razy
d)  4 razy i więcej
12. Czy kiedykolwiek w życiu próbowałeś(łaś) brać narkotyki?
a)  tak
b)  nie
13. Jakie jest Twoje zdanie w sprawie zażywania narkotyków?
a)  zażywanie narkotyków w jakiejkolwiek postaci uważam za niedopuszczalne
b)  uważam za dopuszczalne kontrolowane używanie jedynie tzw. „miękkich" narkotyków
c)  uważam, że jest to osobista sprawa każdego człowieka
d)  inne, jakie?
........................................
14. Czy zdarza Ci się odczuwać zmęczenie w ciągu dnia, wtedy kiedy inni tego nie odczuwają?
a)  bardzo często
b) czasem
c)  bardzo rzadko
d)  nigdy
15. Czy jesteś zadowolony(a) ze swojego życia?
a)  bardzo zadowolony(a)
b)  zadowolony(a)
c)  niezbyt zadowolony(a)
d)  niezadowolony(a)
16. Czy wierzysz w siebie, swoje siły i możliwości?
a)  zawsze
b)  często
c)  czasem
d)  nigdy
17. Czy ogarnia Cię poczucie bezsilności?
a)  bardzo często
b)  czasem
c)  bardzo rzadko
d)  nigdy
18. Czy ogarnia Cię poczucie pozostawania na uboczu różnych spraw?
a)  bardzo często
b)  czasem
c)  czasem
d)  nigdy
19. Ile godzin dziennie oglądasz telewizję?
a)  wcale
b)  ok. 1 godziny i mniej
c)  2-3 godziny
d)  więcej niż 4 godziny dziennie
20. Jak najchętniej spędzasz wolny czas? (wybrane kategorie zajęć oceń na ile są one dla Ciebie ważne
przez postawienie właściwej cyfry od 1 do 3)
Oglądam telewizję, filmy na wideo DVD
Przy komputerze
Czytam książki i czasopisma
Uczęszczam na siłownię
Spaceruję
Uczęszczam na aerobik
Inne (jakie?)
21.. Czy zażywasz lekarstwa np. przeciwbólowe, nasenne lub uspokajające?
a)  bardzo często
b) czasem
c)  bardzo rzadko
d)  nigdy
22. Samoocena wyglądu (budowy i masy ciała)
a)  sądzę, że wyglądam dobrze
b)  wyglądam raczej przeciętnie
c)  wyglądam źle
d)  nie myślę o tym
23. Jak oceniasz swoją masę ciała?
a)  jestem za szczupły(a)
b)  jestem za gruby(a)
c)  w sam raz
d)  nie myślę o tym
24. Czy stosujesz dietę, aby schudnąć?
a)  nie
b)  nie, ale powinienem(nam)
c) tak
25. Jak oceniasz swoją wysokość ciała?
a)  jestem niski(a)
b)  jestem za wysoki(a)
c)  w sam raz
Metryczka
Płeć: Dz. Ch.
Klasa ..........
Wiek ..........
Miejsce stałego zamieszkania
Wieś  Miasto 

Uwagi na temat ankiety i problemów w niej zawartych
........................................