Ankieta informacyjna o dziecku

Drodzy Państwo,
Bardzo cieszymy się, że zdecydowali się Państwo zapisać swoje dziecko do naszego oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Kawalerów Orderu Uśmiechu w Warnicach. Pragniemy pozyskać informacje o Państwa pociechach, ich upodobaniach i potrzebach oraz poznać Państwa oczekiwania w stosunku do naszej placówki. Informacje podane w ankiecie będą pomocne przy organizowaniu pracy z dziećmi.
Imię i nazwisko: ........................................
Data urodzenia dziecka: ........................................
Zdrobnienie, które lubi: ........................................

1. Czy dziecko posiada rodzeństwo? Tak Nie
Jeśli tak, to ile? ......
W jakim wieku? .........................
Którym dzieckiem jest z kolei? ................
2. Czy dziecko posiada własny pokój do zabawy? Tak Nie
3. Czy dziecko uczęszczało do żłobka? Tak Nie
4.Czy dziecko uczęszczało do przedszkola ? Tak Nie
(jeśli tak, to ile lat?) 1rok , 2 lata, 3 lata
5. Czy przebywało w szpitalu? Tak Nie
Jak długo? ....................................
6. Przyczyna: ........................................
7. Jest pod opieką specjalisty? Tak Nie
Jakiego? ........................................
7. Jest uczulone? Tak Nie
Na co? ........................................
8. Inne uwagi o stanie zdrowia, jakie chcieliby Państwo przekazać:
........................................
9. Jest praworęczne czy leworęczne (podkreślić prawidłowe)?
10. Jest samodzielne? Tak Nie
11. Zdecydowanie nie lubi potraw – proszę wymienić:
........................................
12.Inne uwagi o zdolnościach i zamiłowaniach dziecka-proszę wymienić:........................................
13. Czy łatwo rozstaje się z mamą i tatą? Tak Nie
14. Proszę podkreślić cechy charakterystyczne dziecka:
-Dziecko jest raczej: pogodne, spokojne, ruchliwe, płaczliwe, lękliwe, zamknięte w sobie, odważne.
-W kontaktach z innymi: uległe, narzuca swoją wolę, współdziała, troskliwe, obojętne.
-W zdenerwowaniu lub złości najczęściej: płacze, rzuca się na ziemię, bije innych, zamyka się w sobie, ustępuje.
15. Czy są sytuacje, w których się boi? Tak Nie
Jakie? ........................................
16. W domu najczęściej bawi się: z mamą, z tatą, z innymi dorosłymi, z innymi dziećmi, samo.
17. Najchętniej zajmuje się: zabawkami, rysowaniem, malowaniem, oglądaniem TV, oglądaniem książek, słuchaniem czytanych bajek.
18. Proszę podać trzy dominujące cechy charakteru dziecka:
........................................
Inne informacje i sugestie, które chcielibyście nam Państwo przekazać: ........................................
19. Zobowiązanie rodziców (opiekunów) dziecka:
W przypadku przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego zobowiązuję się do:
-przestrzegania postanowień regulaminu oddziału przedszkolnego
-podawania do wiadomości oddziału przedszkolnego wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach
-przyprowadzania do oddziału przedszkolnego zdrowego dziecka
-uczestniczenia w zebraniach rodziców.
........................................
(podpis rodzica/ opiekuna prawnego)
20. Oświadczenie

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych zawartych w „Karcie zgłoszenia dziecka ‘’ dla potrzeb niezbędnych do organizacji pracy i funkcjonowania placówki (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych). Dane mogą być udostępniane wyłącznie nauczycielom oddziału przedszkolnego, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
........................................ ......................
( podpis rodzica/ prawnego opiekuna )