Kwestionariusz wywiadu z rodzicami

KWESTIONARIUSZ WYWIADU

Data .......................

Podstawowe informacje o badanym
Nazwisko i imię ucznia ........................ Klasa ......
Data i miejsce urodzenia ........................................
Adres zamieszkania ........................................

Wywiad rodzinny
Matka: wiek ....... wykształcenie ...........................
Ojciec: wiek ...... wykształcenie ...........................
Rodzeństwo: wiek ........................................
Grupa i podgrupa krwi:
matka ............ ojciec .............
Choroby w rodzinie ........................................
Zniekształcenia wrodzone ........................................
Zaburzenia mowy ...............słuchu .......................
Atmosfera domowa (stosunek wzajemny domowników do siebie, do badanego dziecka) ........................................

Rozwój
Przebieg ciąży ........................................Choroby matki w czasie ciąży ........................................Przyjmowane leki ........................................
Czas porodu ........................................
Przebieg porodu ........................................
Stan noworodka: ................ pkt. Apgar, (uraz porodowy, drgawki, żółtaczka) ........................................ waga ............
Wady wrodzone u dziecka ........................................
Rozwój (wiek): gaworzenie ........... wyrazy ............ zdania ............ siadanie ........... chodzenie ............
Pobyt w przedszkolu(wiek)....................................

Początek zaburzeń mowy
Od pierwszych lat życia ........................................
Po chorobie, wypadku, przestrachu ........................................
Czy wada mowy była usuwana (gdzie? kiedy? jakimi środkami: farmakologicznie, logopedycznie, z jakim rezultatem ?) ........................................

Uwagi
........................................