Terapia dziecka z autyzmem

Próbę opisania autyzmu jako zaburzenia po raz pierwszy podjęto w latach czterdziestych XX wieku. Próbę tę podjęli – niezależnie od siebie – Leo Kanner i Hans Asperger. Szczegółowo opisywali oni pojedyncze przypadki ludzi dotkniętych tym zaburzeniem, próbowali też je wyjaśnić. Na przestrzeni lat, w czasie których przeprowadzano liczne badania, nie zdołano się ustrzec przed różnymi fałszywymi wnioskami, jednak dziś na pewno wiadomo, że jest to zaburzenie rozwijającego się umysłu i mózgu, zaburzenie rozwoju.
Skoro autyzm jest zaburzeniem rozwojowym, nie upośledzeniem i dotyczy całości rozwoju umysłowego, z wiekiem jego objawy się zmieniają. Upośledzenie może, ale nie musi występować z nim w parze. Nie jest też zaburzeniem wieku dziecięcego, ale towarzyszy dotkniętemu tym zaburzeniem człowiekowi przez całe życie. Oczywiście niektóre jego objawy mogą zniknąć, inne z kolei wystąpić dopiero w późniejszym wieku, jednak wciąż są to objawy tego samego zaburzenia.
Chociaż w toku badań nad autyzmem wiele tajemnic i mitów związanych z tym zaburzeniem zostało wyjaśnionych, na wiele pytań wciąż nie znaleziono odpowiedzi. Poszerzyły się metody diagnostyczne, ale wciąż nie wykryto żadnej konkretnej patologicznej zmiany mózgu tłumaczącej występowanie autyzmu. Mimo wszystko, za przyczynę autyzmu można dziś z dużą pewnością uznać wadę genetyczną czy usterkę anatomiczną.

Rozdział I Przyczyny autyzmu

Chociaż przez wiele lat podłoża autyzmu szukano wśród przesłanek psychologicznych, dziś nie budzi wątpliwości fakt, że tak nie jest. Zaburzenia autystyczne nie są spowodowane surowym wychowaniem ani obojętnymi rodzicami.
Obecnie przyjmuje się raczej pogląd, że zaburzenie to może być uwarunkowane genetycznie, ponieważ często towarzyszą mu takie problemy, jak zespół kruchego chromosomu X – schorzenie dziedziczne kojarzone z opóźnieniem w rozwoju umysłowym . Czynniki genetyczne nie są jednak jedyną i wystarczającą przyczyną powstania tego zaburzenia. W mózgach ludzi cierpiących na autyzm stwierdzono wiele nieprawidłowości – zarówno w budowie, jak i funkcjonowaniu, jednak żadna z nich nie występuje we wszystkich przypadkach.
Najczęściej stwierdzano, że lewa półkula mózgu nie jest tak aktywna, jak u osób zdrowych, co mogłoby tłumaczyć typowy dla autyzmu słaby rozwój mowy i umiejętności analitycznych. Prawa półkula natomiast, odpowiadająca za zdolności muzyczne i wizualne, jest aktywna w równym stopniu u osób zdrowych i dotkniętych autyzmem.
W trakcie innych badań ustalono, że u niektórych osób autystycznych występują nieprawidłowości w móżdżku, a także stwierdzono defekty w układzie limbicznym, w strukturach odpowiedzialnych za emocje, pamięć i uczenie się.
Jak już jednak wspomniano, żadna z tych nieprawidłowości nie występuje we wszystkich przypadkach. Poza tym, otwarte pozostaje wciąż pytanie, jakie są pierwotne przyczyny tych nieprawidłowości .
1.1. Cechy autyzmu

Pionierskie badania wspomnianych już Kannera i Aspergera, choć mogą uchodzić za ubogie w świetle dzisiejszej wiedzy, stworzyły punkt wyjścia dla określenia podstawowych objawów autyzmu. Sformułowane w nich zostały najważniejsze cechy klasycznego autyzmu, czyli autystyczne izolowanie się, potrzeba niezmienności i zdolności wysepkowe . Izolowanie się polega na zamykaniu się na świat zewnętrzny; chociaż autystycy przejawiają zainteresowanie przedmiotami, to ich relacje z ludźmi są zupełnie inne – już od najmłodszych lat nie nawiązują normalnych stosunków społecznych. Potrzeba niezmienności przejawia się w monotonnym powtarzaniu pewnych ruchów, słów czy działań (stereotypie ruchowe). Natomiast zdolności wysepkowe to czasem bardzo rozbudowane słownictwo, a czasem zdumiewająco dobra pamięć, ogólnie przejawy dużej sprawności intelektualnej w wąskich dziedzinach.
Najważniejszy w tym wszystkim wydaje się brak umiejętności tworzenia emocjonalnych związków z innymi ludźmi, osobliwy charakter komunikowania się i trudności w adaptacji społecznej .
Należy jednak podkreślić, że autyzm nie jest chorobą postępującą. U pacjentów poddanych terapii obserwuje się przeważnie poprawę w przystosowaniu i kompensacji, co zaobserwowali już pionierzy badań nad tym zaburzeniem. Oczywiście sytuacja przedstawia się inaczej w każdym indywidualnym przypadku, chociaż na podstawie dotychczasowych badań można wnioskować, że w życiu dorosłym lepiej radzą sobie autystycy o normalnym poziomie ogólnej inteligencji. Autyzm nie znika z wiekiem, ale osoby uzdolnione mogą wieść udane życie mimo swojego autyzmu. Autystycy, którzy są ponadto intelektualnie upośledzeni, są jednak również w stanie kompensować swoje upośledzenie, często w nadzwyczajnym stopniu. Należy pomóc im znaleźć odpowiednie miejsce w społeczeństwie, tak by mogli najlepiej wykorzystać swoje atuty .

1.2. Spektrum zaburzeń autystycznych

Na obecnym etapie badań nad autyzmem, kiedy znane są różne jego odmiany, mówi się najczęściej o spektrum zaburzeń autystycznych (ASD – autism spectrum disorders), obejmującym grupę podobnych schorzeń, związanych z problemami rozwojowymi w trzech obszarach: zaburzeniami interakcji społecznych i komunikacji, znacznie ograniczonymi zainteresowaniami i bardzo powtarzalnym zachowaniem.
Do chorób ze spektrum należą m.in. :
• autyzm (w tym tzw. high-functioning autism),
• całościowe zaburzenie rozwoju nie zdiagnozowane inaczej (PDD-NOS),
• zespół Aspergera,
• zespół Retta,
• zespół dezintegracyjny (CDD).

1.2.1. Autyzm wysokofunkcjonujący

Autyzm jest diagnozowany na podstawie anomalii zachowania w dziedzinach rozwoju społecznego, rozwoju komunikacji i wyobraźni, oraz towarzyszących, wyraźnie obsesyjnych, monotonnie powtarzanych zachowań, a także nietypowych zainteresowań, obejmujących wąską jedynie dziedzinę. IQ osób z autyzmem obejmuje całą skalę pomiaru. Przyjęło się, że osoby autystyczne z przeciętnym lub wyższym niż przeciętne IQ są uważane za cierpiące na HFA – autyzm wysokofunkcjonujący. Jeśli osoba taka spełnia wszystkie warunki, by zostać nazwaną HFA, poza anomaliami komunikacyjnego zachowania oraz opóźnieniem rozwoju językowego, jest ona diagnozowana jako chorująca na AS – Syndrom Aspergera .

1.2.2. Zespół Aspergera

Zaburzenie to obejmuje przede wszystkim upośledzenie umiejętności społecznych, trudności w akceptowaniu zmian, ograniczoną elastyczność myślenia przy braku upośledzenia umysłowego oraz szczególnie pochłaniające, obsesyjne zainteresowania, natomiast rozwój mowy oraz rozwój poznawczy przebiega bardziej prawidłowo w porównaniu do autyzmu dziecięcego.
Najczęściej wymienia się zespół sześciu głównych kryteriów diagnostycznych Gillbergów z 1989 r. obejmujących aspekty, które nie zostały wymienione w DSM-IV czy ICD-10, o których będzie mowa poniżej.
Są to:
• zaburzenia interakcji społecznej,
• nieumiejętność lub brak chęci współpracy w grupie,
• zaburzenia mowy i języka (opóźniony rozwój, powierzchownie perfekcyjny język ekspresyjny, sztywna i pedantyczna mowa, nietypowa prozodia i charakterystyka głosu, uszkodzenie zdolności rozumienia języka – przede wszystkim znaczeń przenośnych i ukrytych)
• zawężone, specjalistyczne zainteresowania, połączone czasem z obsesyjnym zainteresowaniem jedną dziedziną,
• zachowania powtarzalne, rutynowe, niezmienne,
• trudności w komunikacji niewerbalnej (ograniczone gesty, skąpa ekspresja twarzy, dystans fizyczny, zachwianie rozumienia bliskości do innej osoby, kłopoty z kontaktem wzrokowym),
• niezdarność ruchowa (nie zawsze) .
Kryteria te pomagają odróżnić ZA od np. zaburzeń osobowości czy emocji. Może się zdarzyć, że osoba spełniająca warunki opisane w DSM-IV czy ICD-10 nie spełni kryteriów Gillbergów, zwłaszcza pod względem zaburzeń w rozwoju języka (co najmniej trzy z wymienionych są konieczne do potwierdzenia diagnozy ZA).
Przez wiele lat trwała dyskusja w kręgach naukowych, czy zespół Aspergera jest osobnym zaburzeniem, czy też należy go traktować jako łagodniejszą formę autyzmu, jednak wiele badań pokazało różnicę pomiędzy tymi dwoma schorzeniami, co ostatecznie dało odzwierciedlenie we współczesnych klasyfikacjach chorób.
Istnieje możliwość, że ZA zostanie wyłączone z grupy CZR lub spektrum autyzmu. Są plany włączenia tego zaburzenia do nowej kategorii - "Niepełnosprawność społeczna" (Social Disability) .

1.2.3. Zespół Retta

Zespół Retta (ang. Rett syndrome, Rett's disorder, RTT) – neurologiczne zaburzenie rozwoju, uwarunkowane genetycznie, zaliczane do spektrum autystycznego. Na obraz kliniczny składa się szereg zaburzeń neurorozwojowych, które w większości wypadków prowadzą do znacznej i głębokiej niepełnosprawności ruchowej oraz znacząco ograniczają możliwość komunikacji z otoczeniem. Charakterystyczna dla Zespołu Retta jest nasilona dyspraksja (w wielu wypadkach apraksja) połączona ze specyficznymi ruchami stereotypowymi w obrębie kończyn górnych. Uważa się, że Zespół Retta stanowi jedną z najczęstszych przyczyn obniżenia poziomu rozwoju intelektualnego u dziewczynek .

1.2.4. Zespół dezintegracji

Zaburzenia dezintegracji u dzieci – zespół Hallera (psychoza dezintegracyjna lub
demencja dziecięca). W początkowym okresie rozwoju dziecko
rozwija się normalnie. Pomiędzy 3-4 rokiem życia, ale nie więcej niż 10 rokiem życia, w
ciągu kilku miesięcy dochodzi do utraty nabytych wcześniej umiejętności. Aby stwierdzić
to zaburzenie u dziecka należy uznać utratę wcześniej posiadanych umiejętności
przynajmniej w dwóch sferach z poniżej przytoczonych:
- mowa;
- umiejętności społeczne lub zachowania przystosowawcze;
- kontrola wydawania moczu lub kału;
- zabawa;
- umiejętności ruchowe.
Następuje pełny rozwój objawów autystycznych. Około 75% tych dzieci po przejściu
regresu pozostaje na tym etapie. Pozostałe osiągają możliwości sprzed regresu .

W przypadku, gdy osoba nie spełnia wszystkich kryteriów dla któregoś z pozostałych CZR, ale wykazuje charakterystyczne objawy takie jak: poważne trudności w kontaktach społecznych i komunikacji, charakterystyczne zachowania, rozpoznaje się całościowe zaburzenie rozwoju nie zdiagnozowane inaczej .

Zakres objawów autystycznych u dziecka może być różnorodny i o różnym stopniu
nasilenia. Czasami są one tak specyficzne, że trudno przypisać je do jakiejkolwiek
wymienionej grupy. Specyfika i różnorodność współwystępujących z autyzmem zaburzeń
skłania do określenia tych dzieci jako dzieci o cechach autystycznych.
Odwołując się do wcześniejszych koncepcji powstawania autyzmu podkreślić należy, że autyzm to: całościowe zaburzenie rozwoju (PDD), to odmienne przetwarzanie informacji, odmienny sposób porozumiewania się, rozumienia społecznego oraz inny rozwój wyobraźni.

Rozdział II Diagnoza dziecka z autyzmem

Autyzm diagnozuje się na podstawie kryteriów behawioralnych. Kryteria te są stale aktualizowane i poszerzane, jednak panuje zgodność co do następujących kryteriów :
1) jakościowe zaburzenie interakcji społecznych w porównaniu z ogólnym poziomem rozwoju,
2) jakościowe zaburzenie komunikacji werbalnej i niewerbalnej w porównaniu z ogólnym poziomem rozwoju,
3) znacząco ograniczony repertuar aktywności i zainteresowań właściwych dla danego poziomu rozwoju .
Jakościowe zaburzenie interakcji społecznych cechuje się słabym posługiwaniem się kontaktem wzrokowym i gestykulacją oraz brakiem relacji osobistych. Oznaki zaburzenia w funkcjonowaniu społecznym zaobserwować można już w pierwszych latach życia, chociaż o wiele łatwiej jest je wykryć w drugim i trzecim roku życia. Główną przesłanką bywa często brak oczekiwanych w normalnym rozwoju reakcji społecznych w stosunku do innych dzieci, a trudności tego typu mogą się ujawnić w trakcie pierwszych kontaktów przedszkolnych. Normalnie rozwijające się dziecko interesuje się zazwyczaj innymi dziećmi; dziecko z autyzmem natomiast zwykle więcej uwagi poświęca przedmiotom .
Oznaki behawioralne jakościowego zaburzenia komunikacji polegają na opóźnionym przyswajaniu języka lub na całkowitym braku mowy oraz na braku zróżnicowanych, spontanicznych zabaw w udawanie. Nie chodzi wyłącznie o to, że dziecko nie mówi lub zaczyna mówić późno. Wiele normalnie rozwijających się dzieci stosunkowo długo nie posługuje się językiem. Jednak u dzieci z autyzmem ani gestykulacja, ani wyraz twarzy nie pojawiają się w zastępstwie mowy i to dopiero powoduje poważne ograniczenie możliwości komunikowania się. Nawet gdy ich mowa się rozwija, komunikacja pozostaje zaburzona. Jeśli
więc dziecko powtarza jak echo słowa i całe frazy, ale samo nie wytwarza ich spontanicznie, to powinno budzić to równie duży niepokój co sytuacja, gdy dziecko nie wypowiada żadnych słów. Dziecko takie nie znajduje żadnego innego sposobu na to, by wyrażać swoje potrzeby i emocje.
Oznaki behawioralne ograniczonego repertuaru aktywności i zainteresowań polegają na powtarzaniu lub na stereotypizacji ruchów, takich jak machanie rękami, czy też bardzo wąskich zainteresowaniach. Występujące w autyzmie zjawiska o charakterze powtarzalnym obejmują proste stereotypie ruchowe, takie jak machanie rękami, kiwanie się czy drapanie. Zaobserwowane u bardzo małych dzieci, mogą nic nie znaczyć i nie prowadzić do żadnej diagnozy, jednak dłuższe utrzymywanie się takich zachowań jest oznaką opóźnienia lub zaburzenia rozwoju i może wiązać się z autyzmem. Starsze, nieupośledzone intelektualnie dzieci z autyzmem często przejawiają osobliwe i wąskie zainteresowania oraz sztywne rytuały, które nierzadko łączą się ze skłonnościami obsesyjnymi i naciskiem na niezmienność.
Poza wspomnianymi wyżej głównymi kryteriami behawioralnymi, należy również wspomnieć o pewnych zjawiskach związanych z funkcjonowaniem zmysłowym, które nie są obecnie konieczne do tego, by zdiagnozować autyzm, niemniej jednak są często obserwowane. Mowa o znacznej nadwrażliwości oraz szczególną niewrażliwości na niektóre bodźce: dźwiękowe, wzrokowe, węchowe, smakowe czy dotykowe . Wspomniany wcześniej jeden z pionierów badań nad autyzmem, Asperger, zaobserwował i zwrócił uwagę na paradoksalny charakter tych właśnie cech. Może się to przejawiać na przykład tym, że ta sama osoba, która z wyrazem cierpienia zatyka uszy, słysząc dzwoniący telefon, może nie zwrócić najmniejszej uwagi na dźwięk alarmu przeciwpożarowego. Z taką nadwrażliwością związane są niekiedy niespodziewane napady lęku lub wściekłości, a czasem również poważne ograniczenie repertuaru zachowań, cechujące się na przykład jedzeniem wyłącznie określonej żywności. Szczególna niewrażliwość z kolei może być przyczyną niezwykłej tolerancji na zimno czy ból .
Chociaż z perspektywy czasu oznaki autyzmu wydają się oczywiste, na początku mogą pozostać niezauważone. Podejrzenia zazwyczaj nasilają się dopiero wtedy, gdy zaczynają się mnożyć subtelne objawy, z których żaden, rozpatrywany jako odosobniony, nie wydaje się istotny. Niemowlę może na przykład nie reagować na dźwięk swojego imienia lub na próby przekomarzania się z nim. Z perspektywy czasu te subtelne z początku obserwacje stają się oczywiste pod koniec pierwszego roku życia dziecka.
Należy jednak mieć świadomość faktu, że zaburzenia autystyczne diagnozowane są na podstawie kryteriów behawioralnych, a żadna ocena w oparciu o te kryteria nie może być dokonana zbyt szybko i wymaga czasu. Rzetelne i procedury obserwacji i wywiadów przyczyniły się do olbrzymiego postępu w możliwościach diagnostycznych. Pomagają w rozpoznaniu symptomów charakterystycznych dla poszczególnych grup wiekowych. Umożliwiają również określenie całych grup objawów klinicznych typowych dla autyzmu, a niewystępujących w innych zaburzeniach.
Kryteria diagnozowania autyzmu zostały opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne i wydane w podręczniku zwanym DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders ). Jego kolejne wydanie, DSM-III, opracowane w 1980 roku, sytuuje autyzm w grupie rozległych zaburzeń rozwojowych i bardzo rozszerza kryterium diagnozy. Z kolei w jego rewizji z 1987 roku, DSM-III-R, autyzm został wyodrębniony jako osobna kategoria zaburzeń z grupy pozostałych zaburzeń rozwojowych. Zaproponowano też w niej nową formę diagnozowania: spośród wielu cech zaburzenia tylko określona ich liczba jest wymagana do ustalenia rozpoznania.
DSM-III-R ujmuje kryteria diagnozy autyzmu w czterech grupach: A, B, C, D. Niezbędne jest ustalenie określonej liczby objawów w każdej z wyróżnionych grup. Objaw jest diagnostyczny tylko wówczas, gdy jest nietypowy dla danego wieku rozwojowego.
W grupie ,,A" oceniane są zachowania społeczne dziecka, a więc reakcja na kontakt z drugą osobą lub grupą rówieśniczą, albo też brak reakcji na obecność innych ludzi. W grupie ,,B" zawarte są kryteria oceny rozwoju mowy ekspresyjnej, komunikacji niewerbalnej oraz wyobraźni w kreowaniu zabaw. Grupa "C" dotyczy oceny aktywności i zainteresowań. W punkcie "D" należy dokładnie określić początek pojawienia się pierwszych symptomów zespołu, w okresie niemowlęcym lub w dzieciństwie.
Nie są odosobnione poglądy, że autyzm jest zjawiskiem tak zróżnicowanym, że nie da się go jednoznacznie zdefiniować. Wśród diagnostów panuje jednak pełna zgoda, przynajmniej jeśli chodzi o przypadki typowe. Problemy pojawiają się w przypadkach granicznych. Jeśli na przykład dziecko charakteryzuje ogólnie niski poziom zdolności, może być trudno stwierdzić, czy ograniczenia w komunikowaniu się z innymi odpowiadają jego wiekowi umysłowemu, czy też są większe niż w innych jego umiejętnościach. Również trudną do zdiagnozowania grupą są dzieci, u których oprócz cech autystycznych występują dodatkowe problemy, na przykład nadaktywność czy poważny deficyt uwagi.
Rzetelna diagnoza autyzmu jest jednak możliwa. Doświadczonych klinicyści są co do tego zgodni, a wynika to w dużej mierze z korzystania ze standaryzowanych procedur wywiadów i standaryzowanych, czyli wypróbowanych na reprezentatywnej próbie z populacji, testów psychologicznych.
Diagnoza zaburzeń autystycznych opiera się o kryteria behawioralne, dlatego nie można rozpoznać autyzmu w chwili narodzin. Jak dotąd, nie są znane żadne biologiczne wskaźniki, które mogłyby służyć jako kryterium diagnostyczne autyzmu, chociaż przeprowadzono wiele badań w tym zakresie.
Chociaż badania te nie doprowadziły do żadnych jednoznacznych wniosków, to jednak wyodrębniono listę uwarunkowań, które występują częściej u dzieci z autyzmem niż u dzieci zdrowych. Są to :
● czynniki ryzyka związane z porodem:
● poród pośladkowy,
● niski wynik w skali Apgara,
● przedwczesny poród (przed upływem 35 tygodni ciąży),
● choroba psychiczna w rodzinie:
● psychoza schizofreniczna,
● zaburzenia afektywne, obejmujące niektóre typy psychozy, depresję, zaburzenie afektywne dwubiegunowe,
● historia rozwoju w dzieciństwie:
● gwałtowny i nadmierny przyrost głowy w pierwszych latach życia.
Nie znaleziono żadnych korelacji między występowaniem autyzmu a :
● wagą noworodka,
● liczbą dzieci wcześniej urodzonych przez matkę,
● liczbą wizyt u lekarzy przed ciążą,
● wiekiem rodziców w czasie narodzin dziecka,
● statusem socjoekonomicznym.
Podejrzenie autyzmu może też czasem okazać się fałszywym alarmem, zwłaszcza jeśli pojawia się bardzo wcześnie. Niektóre dzieci rozwijają się po prostu wolniej, bez żadnych niepożądanych konsekwencji w dłuższej perspektywie. Z kolei niekiedy autyzm może zostać rozpoznany po okresie pozornie normalnego rozwoju, co oznacza, że normalny rozwój wcale nie wyklucza ukrytego autyzmu.
Cytowane przez U. Frith badania kliniczne dwójki pediatrów, Hildy Knobloch i Benjamina Pasamanicka są pouczającym przykładem w świetle pytań o rzetelność diagnozy autyzmu u dzieci w różnym wieku . Badanie zostało przeprowadzone na grupie 1900 niemowląt skierowanych do dużej przychodni ogólnopediatrycznej w Ameryce Północnej. Większość dzieci miała poniżej dwóch lat, a zgłoszono je do lekarza, ponieważ ich rozwój nie przebiegał normalnie. Autorzy rozpoznali u 50 dzieci utrzymującą się "niezdolność postrzegania ludzi jako osób". Teoretycznie, przynajmniej u części dzieci, powinien zostać w przyszłości zdiagnozowany autyzm. Dzieci te porównywano z 50 innymi dziećmi z tej samej próby, które również przejawiały oznaki nieprawidłowego rozwoju, ale ich zachowania społeczne były na poziomie tak dobrym, jakiego można było od nich oczekiwać. U dzieci z obu grup stwierdzono różnorodne objawy neurologiczne, takie jak drgawki i nadmierne stereotypie ruchowe, a w wielu przypadkach występowały również komplikacje podczas ciąży, przy porodzie bądź w okresie poporodowym.
Dzieci te poddano ponownej obserwacji po upływie od trzech do dziesięciu lat. W tym czasie żadne z nich nie brało udziału w jakimś programie terapeutycznym, ale wszyscy rodzice zostali uprzedzeni, że powinni się spodziewać opóźnionego rozwoju. We wszystkich przypadkach zdiagnozowano upośledzenie umysłowe. Jednak potencjalny zwiastun autyzmu, czyli "niezdolność do postrzegania ludzi jako osób" – w przeciwieństwie do upośledzenia umysłowego – znikł u wszystkich tych dzieci, które pierwotnie były badane przed ukończeniem dwunastego miesiąca życia.
Z perspektywy czasu żadne z tych dzieci nie mogło zostać uznane za cierpiące na autyzm. Wydaje się zatem, że objaw ten nie może być wczesnym wskaźnikiem autyzmu. Jednak u sześciorga z dwadzieściorga dwojga dzieci, które po raz pierwszy badano dopiero w drugim roku życia i które wykazały wtedy zaburzone funkcjonowanie społeczne, zdiagnozowano później zaburzenie autystyczne. Tak było również w przypadku pięciorga spośród sześciorga dzieci, które po raz pierwszy badano w trzecim roku życia lub później. Innymi słowy natura tego zaburzenia rozwojowego jest taka, że im starsze dziecko, tym pewniejsza diagnoza.
Ostatecznie zatem, gdy diagnozowane są bardzo małe dzieci, które z natury cechuje bardzo ograniczony repertuar zachowań, diagnoza ta – oparta o kryteria behawioralne – obarczona jest dużym ryzykiem błędu. Bywają dzieci, które mimo że początkowo reagują na bodźce społeczne, z czasem wykazują poważne zaburzenia w interakcjach społecznych. Z drugiej strony, bywa też odwrotnie: u dzieci początkowo obojętnych na kontakty społeczne, później rozwija się wrażliwość na bodźce społeczne.
Wreszcie, współczesna nauka nie rozumie jeszcze w pełni wrażliwości na bodźce społeczne w okresie niemowlęcym, co również stanowi poważne ograniczenie w diagnozowaniu autyzmu u tak małych dzieci.
Autyzm nie jest zaburzeniem, które przejawia się jakimiś szczególnymi oznakami fizycznymi i rozumienie jego natury jest konieczne do tego, by sformułować diagnozę jak najwcześniej oraz do tego, by była ona maksymalnie trafna.
2.1. Deficyty poznawcze

Omówione podejście do diagnozowania autyzmu ma swoje źródło w hipotezie "ślepoty na stany umysłowe" (mind-blindness hypothesis) i wynika z rozwoju teorii poznawczej, wyjaśniającej niektóre podstawowe i trwałe cechy autyzmu. Koncepcja ta, oparta na teorii umysłu, mówi, że osoby cierpiące na autyzm są pozbawione intuicyjnej zdolności rozumienia tego, iż inni ludzie mają umysły . Teorii umysłu ludzie zawdzięczają zdolność przewidywania związków między zewnętrznymi stanami rzeczy a wewnętrznymi stanami umysłu – zdolność do mentalizowania , którą posługuje się każdy normalnie rozwinięty dorosły człowiek. Zdolność ta ma podłoże w mózgu.
Dochodząc do spójnych interpretacji stanów umysłu, ludzie, niezależnie od szybkości, z jaką dociera do nich prawda, robią to nieświadomie. Czytanie w umysłach przychodzi ludziom zadziwiająco łatwo. Nie wszystkich jednak to dotyczy.
Osoby z zaburzeniem autystycznym nie są automatycznie zaprogramowane na myślenie o stanach mentalnych. Nie potrafią sobie wyobrazić, jak to jest, kiedy automatycznie zwraca się uwagę na ludzi i ciągle myśli o ich stanach umysłowych.
Teza, że osoby z autyzmem charakteryzuje brak tak zwanej naiwnej teorii umysłu, znalazła w ciągu ostatnich kilkunastu lat uzasadnienie w wielu pracach empirycznych i jest obecnie szeroko akceptowana. Wyjaśnia wiele charakterystycznych dla autyzmu zaburzeń w funkcjonowaniu społecznym i komunikacji, a także niesie poważne konsekwencje dla badań nad neurologicznymi podstawami autyzmu.
Kolejnym powszechnym u autystyków deficytem poznawczym jest autystyczna izolacja. Samotność w autyzmie była również przedmiotem wielu badań nad tym zaburzeniem.
Jedno z podejść do tego zagadnienia polega na tym, że z rodzicami lub nauczycielami, którzy dobrze znają dziecko, prowadzi się standaryzowane wywiady, wykorzystując różne kwestionariusze, np. Vineland Adaptive Behavior Scales zawierający pytania dotyczące wielu różnych umiejętności społecznych u dzieci w różnym wieku .
W jednym z badań zastosowano ten kwestionariusz w grupie dzieci autystycznych oraz w grupie dzieci niedotkniętych autyzmem; u wszystkich występowało różnego rodzaju upośledzenie w uczeniu się . Wyniki nie wykazały, że dzieci autystyczne w ogóle nie były zainteresowane rozwijaniem relacji społecznych. Różniły się jednak od dzieci niedotkniętych autyzmem. Pod względem dbałości o siebie oraz pod względem umiejętności potrzebnych na co dzień dzieci autystyczne wypadały niekiedy nawet lepiej od rówieśników. Jednak pod względem komunikacji interpersonalnej wypadały znacznie gorzej. Nisko oceniano u nich takie zachowania, jak dzielenie się i współpraca, przepraszanie, umawianie się i dotrzymywanie umów, pożyczanie i zwracanie pożyczonych rzeczy, kontrolowanie impulsów i odpowiednie reagowanie na znanych i nieznanych sobie ludzi. Deficyty dotyczące relacji interpersonalnych były na tyle znaczące, że grupa dzieci autystycznych funkcjonowała na poziomie niższym średnio o cztery lata od oczekiwanego na podstawie ich wieku umysłowego.
Inne badania, przeprowadzone przez U. Frith i jej współpracowników, również w oparciu o kwestionariusz Vineland Scales, potwierdziły hipotezę, w myśl której izolacja w autyzmie jest spowodowana niezdolnością do przypisywania innym stanów umysłu . W wyniku ich badań okazało się, że rodzaj obserwowanych w autyzmie trudności z funkcjonowaniem społecznym ściśle wiąże się z niezdolnością do uwzględniania tego, że inni ludzie mają odmienne przekonania i inną wiedzę. Niezdolność do wnioskowania o stanach umysłu innych ludzi, w bezpośredni sposób wpływa na codzienne funkcjonowanie ludzi dotkniętych autyzmem. W porównaniu z dziećmi z grupy kontrolnej dzieci z autyzmem wykazywały zaburzenia w zakresie tych codziennych czynności, które wymagają myślenia o treści cudzych myśli.
Wiele przeprowadzonych badań dotyczyło rozumienia i wyrażania emocji w autyzmie, jednak długo nie dawały one jednoznacznych rezultatów.
Przypuszczenie, że dzieci autystyczne nie są zdolne do interpretowania emocji, sformułował jako jeden z pierwszych psychiatra Peter Hobson . Z kolei, jeśli nie są w stanie odczytywać podstawowych emocji z wyrazu twarzy czy z tonu głosu innej osoby, to już samo to wystarczająco tłumaczy autystyczne izolowanie się. W badaniach dzieci miały na przykład dopasować twarze na filmie, wyrażające takie emocje, jak radość, smutek, złość czy strach, do czterech nagrań dźwiękowych, na których zarejestrowano te same emocje. W innym zadaniu proszono dzieci o dopasowanie twarzy do sytuacji przedstawionej na filmie albo do postawy ciała. Mniej więcej dwie trzecie uczestników, nastoletnich dzieci z autyzmem, słabo radziły sobie z zadaniami. Z kolei prawie wszystkie dzieci w takim samym wieku umysłowym rozwijające się normalnie lub wykazujące niewielkie upośledzenie umysłowe rozwiązywały zadania bezbłędnie.
2.2. Wyrażanie emocji

Możliwe zatem, że podstawowe zaburzenie w autyzmie dotyczy przetwarzania emocji. Jednak zaburzenie udokumentowane w badaniach może być wtórne wobec omawianej wcześniej ślepoty na stany umysłu. Dzieci mogły nie zdawać sobie sprawy z tego, że poszczególne emocje można pokazać i odegrać na różne sposoby, co z kolei mogło wynikać z niezdolności do przypisywania stanów umysłowych sobie i innym.
Jeśli chodzi o wyrażanie emocji, to o osobach autystycznych często mówi się, że ich twarz nie zmienia wyrazu, postawa ciała jest sztywna, a głos monotonny. Wśród badaczy panuje raczej zgodność się co do tego, że osoby z autyzmem cechuje jakaś dysfunkcja, nieumiejętność regulowania swoich reakcji, która obniża ich ekspresję emocjonalną .
Dzieci autystyczne dają wyraz podstawowym emocjom, związanym na przykład z instynktownym reagowaniem na ból lub na przyjemność. U dzieci autystycznych w każdym wieku dają się zaobserwować ekstremalne nastroje: szczęście, furia lub panika.
Inaczej wygląda to przy emocjach, które w normalnej komunikacji społecznej są bardzo częste, a które wymagają zdawania sobie sprawy z cudzych stanów umysłowych: zażenowanie, pogarda, wylewność na wieść o cudzych sukcesach czy ciekawość spraw innych ludzi. Osoby z autyzmem zazwyczaj nie rozumieją takich emocji.
Wśród wielu trudności, jakie wiążą się z odmiennym rozumieniem i wyrażaniem emocji przez osoby autystyczne, wymienić można zwłaszcza brak empatii. Chodzi tu o empatię intencjonalną . Współczucie instynktowne, któremu towarzyszą reakcje autonomicznego układu nerwowego, to podstawowa reakcja emocjonalna, która po prostu się ujawnia i nie wymaga zdolności do odczytywania stanów umysłowych innych ludzi. Wiele osób z autyzmem jest zdolnych do takich reakcji.
Intencjonalna empatia wymaga natomiast takiej zdolności i jest oparta na kierowaniu się ku stanom umysłowym innych ludzi. Z empatią tego rodzaju wiąże się zarówno rozumienie powodów smutku czy strachu innej osoby, jak i odpowiednie reagowanie. Za dobór odpowiedniej reakcji odpowiada teoria umysłu – nie ma tu żadnych sztywnych reguł. Tym samym warunkiem koniecznym empatii intencjonalnej jest zdolność przypisywania ludziom stanów umysłowych, która odpowiada za to, że człowiek potrafi zrozumieć drugą osobę i zachować się w odpowiedni sposób. Osoby autystyczne natomiast, które nie potrafią przypisywać innym stanów umysłowych, mogą zupełnie nie wiedzieć, jak zareagować. Tylko jeśli różnice między własnym a cudzym umysłem nie są istotne, autyzm nie przeszkadza w odczuwaniu podobnych emocji

Rozdział III Praktyczne rozwiązania pedagogiczne - metody pracy z dzieckiem z autyzmem

Jak już wspomniano, autyzm jest zaburzeniem rozwoju i jako takie, nie jest uleczalne. Towarzyszy człowiekowi przez całe życie. Można jednak poprawić jakość życia osób dotkniętych autyzmem, poprzez objęcie ich którąś z terapii.
Specyfika zaburzeń funkcjonowania dzieci z autyzmem, przede wszystkim w sferze kontaktów społecznych i komunikacji, stanowiła i nadal stanowi ogromne wyzwanie dla rodziców, nauczycieli i terapeutów.
Do terapii całościowych autyzmu zaliczamy: terapię behawioralną, metodę opcji, metodę RDI, neuro reedukację.
Wśród terapii wspomagających i uzupełniających możemy wymienić terapię integracji sensorycznej, metodę handle, metodę neurosensomotorycznej integracji odruchów, trening słuchowy TOMATIS, sekwencje stymulcyjne, terapię zabawą, floor time ale także metodę dobrego startu, metodę ruchu rozwijającego W. Sherborn, muzykoterapię, hipoterapię, dogoterapię, delfinoterapię.
3.1. Terapia behawioralna (applied behavior analysis – ABA)

U podstaw terapii behawioralnej leży pogląd, że ogólne prawa uczenia się dobrze wyjaśniają zachowania dzieci autystycznych i w związku z tym zachowania te można modyfikować stosując wzmacnianie (nagradzanie) pożądanych zachowań. Badania dotyczące zastosowania praw teorii uczenia się w terapii dzieci z autyzmem zainicjował w latach 60. amerykański psycholog norweskiego pochodzenia O. Ivar Lovaas. Jeden z najważniejszych programów badawczych Lovaasa Young Autism Project – poświęcony był ocenie efektywności technik behawioralnego nauczania bardzo małych dzieci autystycznych (poniżej 4 roku życia). W 1987 roku Lovaas opublikował niezwykle obiecujące wyniki swego wieloletniego eksperymentu. Pokazują one, że po 2-3 latach intensywnej terapii behawioralnej (30-40 godzin indywidualnych zajęć tygodniowo), w której główny nacisk położony był na rozwój mowy i umiejętności społecznych, 47% dzieci z grupy eksperymentalnej osiągnęło normalny poziom funkcjonowania, podczas gdy w grupach kontrolnych wynik taki osiągnęło jedynie 2% dzieci . Lovaas był pierwszym badaczem, który udokumentował tak istotną poprawę funkcjonowania u tak dużej części dzieci poddanych terapii. Co więcej, efekty terapii okazały się być trwałe, co wykazały badania przeprowadzone przez niezależnych ekspertów w kilka lat po jej zakończeniu .Warto dodać, że badania Lovaasa znalazły swój oddźwięk także w Polsce, czego przykładem jest Projekt Wczesnej Interwencji przy Instytucie Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego.
W pracy z autystycznym dzieckiem terapeuta bazuje przede wszystkim na wzmocnieniach pozytywnych. Oznacza to, że za zachowanie, które jest pożądane, dziecko za każdym razem otrzymuje wyraźną pochwałę. Mogą to być nagrody w postaci drobnych smakołyków, uścisku, buziaka lub zabawki. Ważne jest, aby nagrodzenie właściwego postępowania nastąpiło bezpośrednio po nim i było dobrze zauważalne. Dziecko powinno mieć pewność, że zasłużyło na pochwałę swoim konkretnym zachowaniem i że to od niego zależy, czy w przyszłości otrzyma kolejne pochwały. Zachowania negatywne wygasza się natomiast poprzez brak nagrody i zaproponowanie dziecku alternatywnej formy działania. W terapii behawioralnej ważną metodą jest tzw. zasada małych kroczków. Nauka każdej z czynności powinna przebiegać po kolei. Jeśli dziecko nauczy się jednego zachowania, do nauki następnego przechodzi się dopiero, gdy to pierwsze będzie całkowicie opanowane. Program musi być więc dostosowany do możliwości dziecka. Nie powinno się kierować pośpiechem i chęcią jak najszybszego osiągnięcia założonych celów terapii. Trudność zadań powinna być stopniowana. Zaczynając zawsze od czynności najprostszych, bardzo powoli przechodzimy do przedstawiania dziecku nowych przykładów zachowań, nowych zadań do wykonania. Tym samym wyuczone i pożądane zachowania powinny być systematycznie wzmacniane.

3.2. Terapia sensoryczna (sensory integration therapy – SI)

U podstaw tej terapii leży skorelowanie autyzmu z rozwojem neurologicznym i odkrycie, że dzieci autystyczne charakteryzują często dysfunkcje sensoryczne, z którymi wiążą się ich stereotypiczne zachowania. Kolejnym założeniem jest, że ludzki mózg ma tendencję do poprawiania swojego funkcjonowania, co z kolei można osiągnąć poprzez odpowiednie zintegrowanie bodźców zmysłowych.
U dzieci autystycznych występują zaburzenia sensoryczne, i to na sferę zmysłów oddziałują techniki terapii zaburzeń sensorycznych. Zmysł wzroku, słuchu, dotyku i węchu i smaku dostarczają ludziom informacji o świecie zewnętrznym i umożliwiają z nim kontakt. Gdy któryś z wymienionych kanałów ulega zakłóceniu, zmienia się dopływ informacji, a wraz z nim obraz otaczającego świata. Najważniejszą cechą technik terapii zaburzeń sensorycznych jest wyrobienie u dziecka akceptacji bodźców, które pochodzą z zewnątrz. Ćwiczeniami, które można zastosować do stymulacji w zakresie integracji sensorycznej są m. in:
• plansze na białym, żółtym, szarym papierze z określonymi kształtami figury geometrycznej – stymulacja wzrokowa i wzrokowo – ruchowa, zadaniem terapeuty jest praca z dzieckiem w celu wyodrębnienia odpowiednich elementów z tła;
• ćwiczenia na planszach wzorcowych z figurami geometrycznymi i zadrukowanym tłem;
• ćwiczenia wodzenia wzrokiem za poruszającym się przedmiotem;
• ćwiczenia rysowania postaci;
• ćwiczenia analizujące precyzję ruchową – małą motorykę;
• ćwiczenia rozpoznawania określonych punktów na płaszczyźnie i w przestrzeni;
• rozpoznawanie kształtu za pomocą dotyku;
• ćwiczenia rozpoznawania za pomocą dotyku kształtów kreślonych na dłoniach dziecka, brzuchu, plecach;
• ćwiczenia wodzenia palcem w kierunku nosa i ręki terapeuty;
• ćwiczenia odwzorowywania sekwencji liczb i dźwięków;
• chodzenie na czworaka;
• ćwiczenia w odwzorowywaniu określonych pozycji ciała zaprezentowanych dziecku przez terapeutę;
• ćwiczenia w przeciąganiu się, siłowaniu;
oraz wiele innych. Wszystkie wyżej wymienione propozycje ćwiczeń podlegają weryfikacji w zależności od stopnia zaburzenia (ocena wg testu). Uzależnione są dodatkowo poziomem funkcjonowania dziecka autystycznego, nie wszystkie, bowiem sekwencje są możliwe do realizacji. W takich wypadkach rezygnuje się z części ćwiczeń. Terapię należy prowadzić w sposób wyważony, stopniowo wprowadzając część ćwiczeń i nie wykonując wszystkich podczas jednej sesji terapeutycznej, ponieważ można bardzo szybko zniechęcić dziecko do współpracy .

3.3. Terapia TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication-Handicapped Children, czyli Program Terapii i Edukacji Dzieci Autystycznych oraz Dzieci z Zaburzeniami w Komunikacji)

TEACCH zapoczątkowany został w pierwszej połowie lat sześćdziesiątych na Uniwersytecie Północnej Karoliny w Chapel Hill. Jego twórca Eric Schopler wraz z gronem współpracowników przeprowadzili szereg badań dotyczących zaburzeń ze spektrum autyzmu, które w efekcie obaliły tezę, iż są one spowodowane patologicznym zachowaniem rodziców, a tym samym wskazały organiczne zaburzenia centralnego układu nerwowego jako wiodące, obok zakłóceń metabolicznych, podłoże autyzmu i zaburzeń pokrewnych. Rzetelne wyniki badań w połączeniu z efektami kompleksowego i obszernego modelu pracy terapeutycznej o nazwie TEACCH sprawiły, iż w 1972 roku powołano go jako pierwszy stanowy program w USA dotyczący autyzmu. Punktem wyjścia w programie TEACCH jest diagnoza testem PEP-R i opracowany na jego podstawie indywidualny program edukacyjno - terapeutyczny, tzw. IPET, który opiera się na czterech kluczowych strategiach :
1) modelu interakcji (the interaction model);
2) perspektywie rozwoju (developmental perspective);
3) relatywizmie behawioralnym (behavioral relativism) i
4) hierarchii zadań w programie terapii (training herarchies).
Koncepcja modelu interakcji dotyczy relacji dziecko – najbliższe środowisko (rodzice, opiekunowie, nauczyciele) i wiąże się z zaleceniem znalezienia najodpowiedniejszych oddziaływań, doboru zadań i ćwiczeń, które mogłyby być wykonywane w domu i poza domem jako rozszerzenie i uzupełnienie pracy z terapeutą .
Dzięki TEACCH autystycy i ich rodziny mogą korzystać z programów diagnozowania, zindywidualizowanych terapii, czy dostosowanej do ich potrzeb edukacji .

3.4. Terapia Floor Time

Terapia Floor Time związana jest z koncepcją terapii przez zabawę, w której wykorzystuje się naturalne zainteresowania dziecka do rozwijania umiejętności społecznych. Przeprowadzana jest w otoczeniu niskostymulującym, w którym terapeuta robi to, co robi dziecko i razem z nim, co sprzyja wzajemnym interakcjom.
FLOOR-TIME czyli czas podłogowy – program, którego autorem jest Stanley Greenspan, oparty jest przede wszystkim na aktywnościach mających na celu budowaniu i usprawnianie relacji pomiędzy dzieckiem a opiekunem (rodzicem, terapeutą). Greenspan podkreśla, iż to podejście nie wyklucza stosowania innych interwencji, stanowi raczej wstęp, swoiste podłoże dla dalszych terapii, może być także przeplatany w trakcie przeprowadzania innych zajęć. Model czasu podłogowego wynika z pracy poprzez zabawę z dzieckiem, która najczęściej przebiega właśnie na podłodze – i koncentruje się wokół sześciu podstawowych kroków na tzw. drabinie rozwojowej.

Są nimi:
1) zdolność do zainteresowania się doznaniami płynącymi ze świata zewnętrznego,
2) umiejętność nawiązywania relacji z innymi,
3) zdolność do komunikacji,
4) zdolność do tworzenia złożonych gestów, powiązanie serii działań w złożoną, celową, nastawioną na rozwiązanie problemu sekwencję,
5) zdolność do tworzenia pojęć,
6) zdolność budowania połączeń między pojęciami w celu odniesienia ich do rzeczywistości i logiki .

3.5. Metoda Stymulowanych Seryjnych Powtórzeń

Metoda Stymulowanych Seryjnych Powtórzeń Ćwiczeń (SSP), która została opracowana przez prof. dr hab. Z. Szota. W metodzie tej podstawą, na której się bazuje jest aktywność ruchowa. Pozwala ona na wykształcenie się połączeń w ośrodkowym układzie nerwowym. Metoda uwzględnia fizjologiczny rozwój człowieka. Opierając się na założeniach psychofizycznych za główny cel prowadzonej terapii postawiono optymalne pobudzenie mózgu dla uzyskania nowych połączeń nerwowo – mięśniowych. Zalety wynikające ze stosowania tej metody to przede wszystkim:
• Stymulacja ruchu- pomoc terapeuty, czasem nawet jego wymuszenie;
• Ćwiczenia fizyczne stosowane seryjnie, umożliwiające intensyfikację bodźców;
• Stosowanie w każdych warunkach;
• Zastosowanie ciągłych zmian – po pierwszym okresie stają się one koniecznością;
• Dowolny dobór ćwiczeń w zależności od percepcji dziecka;
• Uaktywnienie wybranych partii mięśniowych w zależności od stopnia upośledzenia – szczególnie ruchowego;
• Uruchamianie mechanizmów głębokiego czucia mięśni;
• Nauczanie umiejętności potrzebnych w życiu codziennym;
• Koncentracja uwagi przy samodzielnym wykonywaniu ćwiczeń;
• Dążenie do samodzielnego wykonywania ćwiczeń .

3.6. Holding therapy

Inną metodą stosowaną w terapii dzieci autystycznych jest tzw. „Metoda wymuszonego kontaktu –holding therapy”. Metoda ta została opracowana i wprowadzona do terapii przez dr M. Welch w Mothering Center w Greenwich – USA. Wywodzi się ona z koncepcji etologicznych i nawiązuje do tych założeń psychoanalitycznych, które proces tworzenia się więzi pomiędzy matką i dzieckiem uważają za podstawowy dla dalszego rozwoju osobniczego. Opiera się ona na założeniu, że jedną z podstawowych przyczyn autyzmu jest brak poczucia bezpieczeństwa dziecka w jego relacji z matką. Pierwszym naturalnym kontaktem noworodka z matką jest jego kontakt fizyczny. Stanowi on podłoże dla budowania więzi emocjonalnych i społecznych. Jeżeli związek ten jest niedostatecznie silny, lub zaburzony, dziecko wycofuje się z niego. Matka nie rozumiejąc zachowania dziecka, czuje się coraz bardziej bezradna wobec niego. Dziecko postrzega matkę jako osobę słabą, która nie zapewnia mu bezpieczeństwa. Metoda ta, zatem oparta jest na bliskim fizycznym kontakcie z matką. Holding u dzieci autystycznych ma charakter kontaktu wymuszonego. Matka siłą pokonuje opór dziecka. W czasie sesji demonstruje dziecku swoją przewagę fizyczną, w której odnajduje ono bezpieczeństwo i wsparcie. Z kolei matka ma szansę na nawiązanie prawidłowych interakcji z dzieckiem. Dzieje się to dzięki kilku mechanizmom, które determinują dynamikę seansu. Matka powraca do fazy najwcześniejszej relacji z dzieckiem poprzez bliski z nim kontakt fizyczny. Sygnały przekazywane przez dziecko są dla niej instynktownie wyczuwalne i zrozumiałe. Jeżeli odpowiedzi matki będą prawidłowe, to jest to pierwszy krok w przełamaniu bariery emocjonalnej wytwarzanej przez dziecko autystyczne. Czasie sesji matka otrzymuje od dziecka wiele pozytywnych wzmocnień. To pomaga jej w przezwyciężaniu oporu przed kontaktem fizycznym z odrzuconym i odrzucającym dzieckiem, utwierdza ją w przeświadczeniu, że istnieje możliwość podjęcia z dzieckiem naturalnego dialogu. To przeświadczenie uspokaja matkę, daje jej wiarę we własne kompetencje i powoduje, że zachowuje się ona coraz pewniej i naturalniej w relacji z dzieckiem. W tej szczególnej interakcji ujawnia się naturalna potrzeba dziecka dotycząca nawiązywania kontaktów społecznych. Aby ta interakcja stała się skuteczna, musi być powtarzana i wielokrotnie przepracowywana. Terapia ta ma wiele aspektów terapii rodzinnej. Jest włączona w rytm życia rodzinnego. Umożliwia ona otwarcie wielu problemów rodziny, które wiążą się z funkcjonowaniem chorego dziecka. Udział ojca w sesji i innych osób, nie tylko daje matce psychiczne wsparcie, ale prowadzi też do wzmocnienia więzi emocjonalnych w rodzinie i poczucia współodpowiedzialności za los dziecka. Na bazie tej techniki powstała metoda Holding time- dla dzieci zdrowych .

W terapii dzieci autystycznych stosowane są także niedyrektywne formy terapii, związane z takimi nazwiskami jak : B. Kauffman, H. Olechowicz, M. Grodzka i M. Kościelska. W tej terapii bardzo ważną rolę odgrywa podążanie za dzieckiem i nawiązanie z nim kontaktu. Terapeuta przyjmuje propozycję zabawy ze strony dziecka, naśladuje jego zachowanie oraz akceptuje fakt, że dziecko może odrzucić proponowane przez niego formy aktywności. Terapeuta jest partnerem, który chce się włączyć w świat przeżyć dziecka, poprzez przyjęcie postawy ucznia, nie nauczyciela. Podstawowym wyznacznikiem tej metody jest obniżenie poziomu lęku u dziecka poprzez uproszczenie środowiska tak, aby stało się ono przyjazne, łatwe do przewidzenia i kontrolowania .
Przy pracy z dzieckiem autystycznym wykorzystuje się bardzo różne formy terapii. Ze względu na to, że każde dziecko jest inne, nie istnieje jedna metoda, która oddziaływuje najlepiej na wszystkie dzieci. Najważniejsze jest by terapia była indywidualnie wypracowana dla konkretnego dziecka, uwzględniała jego specyficzne potrzeby i zaburzenia, mocne i słabe strony - tylko wtedy może być skuteczna. Często różne metody pracy i terapii są łączone. Główny rodzaj terapii, uzupełniany jest przez inne. Ważne jest by działania miały charakter kompleksowy i wielokierunkowy, a terapeuci ze sobą współpracowali. Każde z dzieci jest inne i wymaga innego rodzaju oddziaływania terapeutycznego. W zależności na jakim etapie rozwoju się ono znajduje, podejmuje się odpowiednie formy i techniki pracy. Każda metoda terapeutyczna jest dobra, przynosi efekty, o ile jest stosowana w odpowiednich warunkach i jest adekwatna do możliwości dziecka.

Zakończenie

Autyzm jest rozległym zaburzeniem rozwojowym. Jest to zaburzenie trudne do diagnozowania, ponieważ ma bardzo zróżnicowany charakter, występuje pod wieloma postaciami - właściwie niemożliwe jest znalezienie dwojga dzieci, u których zaburzenie to miałoby identyczny przebieg. Objawy są w różnym stopniu nasilone, różna jest dynamika zmian. Wszystkie dzieci charakteryzuje jednak wycofanie się z kontaktów społecznych, brak akceptacji zmian w otoczeniu, skłonność do powtarzania pewnych czynności i zachowań. Obecnie za przyczynę autyzmu wielu badaczy uznaje mikrouszkodzenie i mikrodysfunkcje mózgu.
Duża część dzieci autystycznych charakteryzuje się obniżonym poziomem intelektualnym, około 15 % to dzieci o poziomie normalnym, niewielki procent wykazuje się wybitnymi uzdolnieniami.
Choć wydawać się to może niemożliwe – ze względu na rozmiary zaburzeń i ich zróżnicowanie – w wielu przypadkach objęcie terapią dziecka i jego środowiska daje bardzo dobre rezultaty – pomaga mu się odnaleźć w świecie i umożliwia prawidłowe funkcjonowanie. Plan leczenia powinien być opracowany indywidualnie dla każdego dziecka i być uzależniony od: wieku, stanu zdrowia i historii medycznej dziecka, głębokości zaburzenia, rodzaju zaburzenia, tolerancji i podatności dziecka na określone działania.
Terapia z kolei powinna obejmować: psychoterapię indywidualną dziecka (z wykorzystaniem elementów np. terapii behawioralnej, opcji, integracji sensorycznej),terapię grupową, terapię logopedyczną, psychoedukację dla rodziców.
Autyzm przez wielu znanych i cenionych praktyków zajmujących się tym zagadnieniem określany jest często mianem “epidemii XXI wieku”.


Bibliografia

Bentkowski Z., Tylko-Szymańska A.. Zespół Retta – aktualny stan wiedzy. „Pediatria Polska”. LXXII.2, s. 104, 1997
Frith Uta, Autyzm. Wyjaśnienie tajemnicy, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk, 2008
Jaklewicz, H. (1993). Autyzm wczesnodziecięcy. Diagnoza, przebieg, leczenie. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Kucharski, K. (2005). Metoda Stymulowanych Seryjnych Powtórzeń Ćwiczeń (SSP). W: J.J. Błeszyński (red), Terapie wspomagające rozwój osób z autyzmem, Kraków: Oficyna Wydawnicza „Impuls”
L. Bobkowicz-Lewandowska. „Autyzm dziecięcy zagadnienia diagnozy i terapii” Gdańsk 1995
Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal intellectual and educational functioning in autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55
Leslie, A. M. (1987). Pretence and representation: the origins of „theory of mind”. Psychological Review, 94
Maciarz A., Biadasiewicz M. (2000) Dziecko autystyczne z zespołem Aspergera, Kraków,
„Impuls”
Olechnowicz H., (2004) Wokół autyzmu. Fakty, skojarzenia, refleksje. Warszawa WSiP
Sałacki, B. (2003). Jak pomóc dziecku z autyzmem. Lublin: Krajowe Towarzystwo Autyzmu
Quinn Campion, 100 Questions & Answers About Autism: Expert Advice from a Physician/Parent Caregiver, Jones and Bartlett Publishers, Sudbury, Massachusetts 2006

Netografia
http://www.autismspeaks.org/what-autism/treatment/training-and-education-autistic-and-related-communication-handicapped-children
http://www.stanleygreenspan.com/