Dysartria - podłoże neurologiczne, diagnoza, terapia, przykład

Podobnie jak większość terminów medycznych, dysartria (łac. dysartria) w literaturze medycznej najczęściej, choć etymologicznie niepoprawnie zwana dyzartrią, pochodzi z języka starogreckiego, choć w starożytności nie był używany.
Z analizy etymologicznej wynika, że słowo dysartria powinno oznaczać wady stawów, a nie – jak powszechnie wiadomo – specyficzne zaburzenia mowy. W całym złożonym narządzie mowy jest tylko jeden staw (żuchwa), a jego ruchy w trakcie mowy są raczej proste. Jedynym rozwiązaniem tej zagadki jest przypuszczenie, że motywacja słowotwórcza polega na odmiennym znaczeniu w obrębie słowa dysarthria.
Terminem dysartria określa się zaburzenia mowy wynikające z uszkodzenia ośrodków i dróg nerwowych, unerwiających narządy mowne. Powstają zaburzenia kontroli i koordynacji czynności mięśni biorących udział w mowie. Zaburzenia w inerwacji wywołują zmiany w napięciu mięśni biorących udział w mowie i ich porażenia.
Niektórzy autorzy (Styczek, Pruszewicz, Jastrzębowska, Kozołub) proponują jakościowe odróżnienie dysartrii – jako zaburzenia zdolności wydawania artykułowanych dźwięków, od anartrii – zdefiniowanej jako utrata umiejętności wytwarzania dźwięków mowy. Jak zauważa Pruszewicz, różnice między dysartrią a anartrią dotyczą głównie nasilenia zaburzeń, ponieważ w dysartrii mowa jest jeszcze zrozumiała, podczas gdy w anartrii staje się bełkotliwa i zupełnie niezrozumiała. Zdanie zatem wymienionych wyżej autorów różnica pomiędzy mową fonetycznie zniekształconą a mową niezrozumiałą uzasadnia użycie odmiennych terminów.
Zaburzenia dysartryczne u dzieci to kompleks dysfunkcji, wynikający z nieprawidłowej pracy mięśni oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych. Przyczyną zaburzeń funkcjonowania aparatu ruchowego są uszkodzenia odpowiednich struktur ośrodkowego układu nerwowego. Uszkodzenia te mogą być zlokalizowane różnie, obwodowo lub centralnie, gdyż mogą dotyczyć: a) obwodowego neuronu ruchowego, którego uszkodzenie przejawia się porażeniem lub niedowładem, zniesieniem odruchów, obniżeniem napięcia mięśni, zanikiem mięśni i drżeniem pęczkowym, b) struktur zaliczanych do ośrodkowego neuronu ruchowego, tj. wchodzących w skład układu piramidowego, pozapiramidowego i móżdżku, których uszkodzenie przejawia się niedowładem lub porażeniem, wzmożeniem odruchów, wzmożeniem napięcia mięśniowego, patologicznymi odruchami i współruchami (Czochańska). Symptomatologia zaburzeń dyzartrycznych zależy więc od zróżnicowanej i wieloczynnikowej etiologii i od lokalizacji uszkodzenia, tj. od tego, które struktury ośrodkowego układu nerwowego ruchowego zostały uszkodzone i tym samym – których zespołów objawowych są częścią. Wszelkim jednostkom chorobowym przejawiającym się nieprawidłowościami pracy mięśni aparatu mowy (oddechowych, fonacyjnych i artykulacyjnych), odpowiedzialnych za tworzenie dźwiękowej strony języka, zazwyczaj towarzyszą zaburzenia dysartryczne. M.Maruszewski uważa, że trudności realizacyjne (zaburzenia artykulacji), będące najważniejszym objawem dysartrii są wynikiem porażenia, niedowładów lub nieprawidłowej koordynacji czynności mięśni aparatu artykulacyjnego, co w pierwszym stadium, poprzedzającym pojawienie się zaburzeń artykulacji, prowadzi do zaburzeń żucia i połykania. Koordynacja ruchów jest najważniejszym elementem rozwoju motorycznego, stąd występujące wadliwe realizacje dźwięków.
Pod pojęciem dysartria należy rozumieć szereg objawów, które wykształciły się w odrębne syndromy, w zależności od poziomu uszkodzenia. Rozróżnia się kilka rodzajów dysartrii:
- dysartria korowa powstaje przy uszkodzeniu kory okolicy ruchowej, związanej z obszarem mowy;
- dysartria rzekomoopuszkowa występuje przy uszkodzeniu nadjądrowym, tzn. dróg korowo-opuszkowych, łączących z korą jądra nerwów unerwiających narządy mowy;
- dysartria opuszkowa jest spowodowana uszkodzenie jąder nerwów, znajdujących się w opuszce, często występuje jednoczesne uszkodzenie dróg korowo-jądrowych i jąder nerwów opuszkowych;
- dysartria móżdżkowa, zwana też ataktyczną, pojawia się przy uszkodzeniu móżdżku;
- dysartria podkorowa powstaje przy uszkodzeniu jąder podstawy mózgu.
Objawy dysartrii korowej i rzekomoopuszkowej są takie same jak objawy dysartrii opuszkowej, można je więc rozpatrywać łącznie. Uszkodzenie dróg piramidowych, podobnie jak i uszkodzenie jąder opuszki, powoduje niedowłady mięśni, między innymi również narządów mowy, unerwionych przez nerw V-trójdzielny, VII-twarzowy, VIII-statyczno-słuchowy, IX-językowo-gardłowy, X-błędny, XII-podjęzykowy.
Dyzartria korowa i rzekomo opuszkowa występują przy obustronnym uszkodzeniu kory lub włókien korowo-opuszkowych; mięśnie narządów mowy mają połączenia z obiema półkulami i uszkodzenie jednostronne nie powoduje zaburzeń w ich czynności. Przy porażeniu opuszkowym pojawia się czasem atrofia mięśni, zazwyczaj języka i mięśni mimicznych twarzy, głównie mięśnia okrężnego ust; występuje również drżenie włókienkowe języka. Objawów tych nie ma przy porażeniu rzekomo opuszkowym.
Wzmożone napięcie mięśniowe, a często i współruchy występujące w czasie mowy sprawiają, że ruchy artykulacyjne są jakby przesadne, nieskoordynowane i nieuporządkowane.
Zaburzenia mowy zależą od tego, jakie grupy mięśni zostały porażone i w jakim stopniu, i polegają na nieprawidłowym artykułowaniu głosek, na zmianach w tempie mowy, w melodii, w akcentowaniu, na braku regularności w oddychaniu oraz na trudnościach w wytwarzaniu głosu.
Przy dysartrii móżdżkowej (którą wywołują zmiany w móżdżku) występują zaburzenia w koordynacji ruchów artykulacyjnych, mowa przypomina mowę osób pijanych, jest skandowana, o nierównym rytmie. Przy uszkodzeniu móżdżku napięcie mięśniowe jest obniżone.
Dysartria podkorowa występuje przy uszkodzeniu układu podkorowego, czyli jąder podstawy mózgu. Charakteryzuje ją mowa zwolniona i monotonna przy uszkodzeniu gałki bladej lub przyśpieszona z powtarzaniem sylab, a nawet całych wyrazów, zwłaszcza znajdujących się na końcu zdania (palilalia), jeśli uszkodzone jest ciało prążkowane. Mowa może być tak szybka, że staje się zupełnie niezrozumiała, przechodząc w paplanie coraz bardziej ciche i znikające.
Uwzględniając objawy, a nie poziom uszkodzenia, u dorosłych-podobnie jak u dzieci-można wyróżnić trzy zasadnicze postacie dysartrii. Należą tu:
-postać spastyczna, charakteryzująca się występowaniem wzmożonego napięcia mięśni fonacyjnych i oddechowych oraz zaburzeń płynności mowy z powodu skurczów wywołujących przerwy w wypowiedzi. Ten typ dysartrii może czasami przypominać jąkanie.
-postać atetotyczna, charakteryzująca się dużymi zaburzeniami oddychania fonacji i artykulacji, mimowolnymi ruchami w obrębie narządów artykulacyjnych (i całego ciała), przez co artykulacja bywa bardzo zniekształcona, skurczami mięśni twarzy, gardła i krtani, które utrudniają mówienie, przejściowym rezonansem nosowym, pojawiającym się przy głoskach ustnych, spowodowanym atetotycznymi ruchami podniebienia miękkiego. Wypowiedzi znamionuje wolne tempo oraz zaburzenia melodii i rytmu. Atetoza (łac.athetosis) polega na nieregularnych zmianach napięcia mięśniowego i objawia się m.in. powolnymi, wężowymi ruchami najczęściej palców, ale mogą to być również ruchy szyi, kończyn i tułowia, wywołane skurczami mięśni.
-postać ataktyczna, w której występują duże zaburzenia wypowiedzi wywołane objawami ataksji. Ataksja (łac.ataxia), zwana również bezładem ruchowym czy niezbornością ruchów, to zaburzenie zgodności ruchów różnych grup mięśniowych, objawiające się dyskoordynacją i wadliwą kolejnością ruchów, zaburzeniem mowy, brakiem płynności wymowy, mową skandowaną.
Poza owymi trzema zasadniczymi postaciami dysartrii występuje także postać mieszana (Styczek).
Twarz dysartryka jest zazwyczaj maskowana, pozbawiona ruchów mimowolnych, przy jednoczesnym występowaniu skurczów mimowolnych, jak śmiech czy grymas. Otwarte zazwyczaj usta-na skutek opadania dolnej szczęki spowodowanego słabością mięśni-i ściekająca z nich ślina nadają dzieciom wygląd upośledzonych umysłowo, co nie zawsze odpowiada rzeczywistości. Inteligencja tych dzieci jest na ogół nieco obniżona, w przybliżeniu w 50-65% wypadków iloraz inteligencji wynosi 70 lub mniej i tylko 20-25% dzieci wykazuje normalny poziom umysłowy. Bardzo mały procent dzieci ma iloraz inteligencji powyżej 100 (West).
Przyczyną dysartrii i dorosłych może być miażdżyca mózgu, kiła, nowotwory, stwardnienie rozsiane i inne schorzenia.
Dysartryczne zaburzenia mowy u dzieci towarzyszą zazwyczaj innym objawom chorobowym, jak dziecięcemu porażeniu mózgowemu (paralysis cerebralis infantum), atetozie (athetose double), porażeniu rzekomo opuszkowemu lub porażeniu opuszkowemu (paralysis bulbaris acuta). Zdarza się, że wady mowy są jedynym objawem uszkodzenia układu pozapiramidowego i w takich wypadkach należy zwrócić szczególną uwagę na dane zawarte w anamnezie, dotyczące rozwoju ogólnej motoryki dziecka.
Dziecięce porażenie mózgowe występuje przed drugim rokiem życia w formie porażenia mięśni jednej połowy ciała, czyli spastycznej dziecięcej hemiplegii, lub w formie porażenia mięśni obu stron ciała, czyli spastycznej dziecięcej diplegii, będącej zasadniczo chorobą Little’a. Przyczynami wywołującymi dziecięce porażenie mózgowe mogą być:
-choroby mózgowe przebyte w czasie życia płodowego lub nieprawidłowość w rozwoju pewnych odcinków mózgu, zbliznowanie korowe itp.;
-uszkodzenie porodowe: uraz zdarzający się w ciężkich porodach, krwotoki wewnątrzczaszkowe, przepuszczalność naczyń, zamatwica z powodu rozciągania i zaciskania tętnic szyjnych przy nadmiernym skręceniu główki w czasie porodu;
-choroby przebyte w pierwszych latach życia: skrzep w naczyniu mózgowym, mogący powstać w czasie choroby z wysoką temperaturą, zapalenie mózgu i rdzenia o różnej etiologii (np. przy odrze, płonicy, ciężkim krztuścu i innych chorobach zakaźnych lub z przyczyn nieznanych) oraz urazy czaszki.

Diagnoza
Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego może prowadzić do różnych zaburzeń rozwoju motorycznego. Istnieją trzy stopnie upośledzenia ruchowego: lekki, umiarkowany i ciężki.
Stopień zaburzeń czynności ruchowych warunkuje występowanie i głębokość zaburzeń mowy. Przy zaburzeniach ruchowych lekkiego stopnia w zasadzie nie obserwuje się zaburzeń mowy.
W przypadku dzieci wykazujących zaburzenia tej sfery rozwoju ograniczony jest zasób doświadczeń spostrzeżeniowo – ruchowych. Z uwagi na jedność rozwoju psychicznego i motorycznego, zaburzenia motoryki prowadzą u nich do opóźnienia rozwoju umysłowego i tym samym do opóźnienia rozwoju mowy.
Dziecko z zaburzeniami dysartrycznymi najczęściej trafia do logopedy już z rozpoznaniem choroby (mózgowe porażenie dziecięce czy inne zespoły porażenne), której towarzyszą zaburzenia mowy. Logopeda dysponuje więc zazwyczaj pełnym zestawem wyników badań lekarskich, psychologicznych i innych, które potwierdzają rozpoznanie dysartrii. Dlatego też diagnoza logopedyczna sprowadza się do:
- określenia rodzaju i stopnia dysartrii,
- ustalenia stopnia zaburzeń funkcjonowania aparatu oddechowego, fonacyjnego i artykulacyjnego,
- dokonania oceny poziomu sprawności artykulacyjnej (tzn. szczegółowego opisania trudności artykulacyjnych).

Terapia
Dysartria jest jednym z cięższych zaburzeń mowy. Istotą terapii logopedycznej nie jest nauczenie pacjenta bezbłędnej wymowy, lecz doprowadzenie do sytuacji, by jego wypowiedzi były zrozumiałe dla otoczenia, a więc by spełniały funkcję komunikacyjną i tym samym umożliwiły mu porozumiewanie się z otoczeniem. Zaburzenie to dodatkowo ogranicza możliwości rozwojowe dziecka. Terapia powinna więc przebiegać w dwóch kierunkach:
- stymulowania rozwoju mowy i ogólnego rozwoju umysłowego,
- ze względu na zaburzenia ruchowe – usprawniania podstawowych funkcji aparatu mowy (oddechu, fonacji i artykulacji oraz ich koordynacji).
Cel ten można osiągnąć tylko w kompleksowej terapii, uwzględniającej równoległe postępowanie medyczne, rehabilitacyjne i logopedyczne. Terapia ta powinna obejmować: intensywną rehabilitację ruchową, usprawnianie społeczno – emocjonalne, rozwijanie procesów poznawczych i kształtowanie mowy w połączeniu z rozwijaniem różnych form komunikacji pozawerbalnej.
O efektywności programu logopedycznej terapii dysartrii decydują m.in. takie czynniki jak: rodzaj i stopień ciężkości dysartrii, rozległość zaburzeń jej towarzyszących, motywacja pacjenta, czas rozpoczęcia terapii, współpraca z opiekunami pacjenta, dyscyplina i inwencja logopedy.

Przykład
Dziewczynka lat 13., uczennica VII klasy szkoły normalnej. Uczy się słabo, ale żadnej klasy nie powtarzała. Rozpoznanie neurologiczne: porażenie spastyczne kończyn dolnych.
Zaczęła chodzić późno, na palcach, często się przewracając. Obecnie chodzi samodzielnie na palcach z kończynami dolnymi ugiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Obie stopy końsko-szpotawe. Ruchy górnych kończyn bez zaburzeń. Zez zbieżny oka prawego.
Badanie logopedyczne: ruchy języka niskoskoordynowane, nie może utrzymać języka w pozycji, jaką chce mu nadać. Czubek języka zbacza w lewo zarówno wtedy, gdy jest w spoczynku, jak i przy wymowie głosek detalizowanych. Wędzidełko języka jest krótkie. Poza seplenieniem spowodowanym porażeniem mięśni języka nie stwierdzono innych zaburzeń mowy.
Postępowanie logopedyczne, polegające na ćwiczeniach mięśni języka oraz nauczaniu artykulacji głosek detalizowanych, dało pewne efekty. Dziewczynka nauczyła się panować nad ruchami języka i wymawiać głoski detalizowane prawidłowo, ale często zapomina się i w mowie spontanicznej wraca do dawnego sposobu wymawiania.
W tym wypadku dysartria wystąpiła w stopniu bardzo małym w formie seplenienia.

Podsumowanie
Dysartria to zaburzenie struktury fonetycznej mowy (przy zachowaniu rozumienia mowy oraz poprawności językowej) spowodowane uszkodzeniem nerwów obwodowych i/lub ośrodków mózgowych sterujących pracą narządów mowy. U pacjenta z dysartrią ulegają zaburzeniu zarówno segmentalne aspekty mowy (zniekształcenie fonemów), jak i suprasegmentalne (zaburzenia rytmu, tempa i nasilenia mowy, melodii głosu itp.). symptomatologia dysartrii zależy od charakteru i lokalizacji uszkodzeń. W terapii chorego z dysartrią staramy się określić charakter jego dysfunkcji i zabiegi usprawniające ukierunkować na specyficzne problemy, które dzielimy na zaburzenia: oddechu, fonacji i artykulacji. Oczywiście wykorzystujemy również zachowane możliwości chorego. Szczególnym problemem klinicznym jest częste współwystępowanie dysartrii z innymi zaburzeniami ruchowymi i psychicznymi, w tym z afazją. Ważne jest dla pacjenta nie tylko usprawnienie funkcji poszczególnych narządów, ale również odbudowa zerwanych więzi komunikacyjnych z najbliższymi.



Literatura
I. Styczek, Logopedia, Warszawa 1983,
T. Gałkowski, E. Szeląg, G. Jastrzębowska, Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki.,
Opole 2005,
T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Logopedia – pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, tom 2., Opole 2003