Choroby układu krążenia i krwi - choroby hematologiczne

"Choroby hematologiczne - choroby krwi i układu krwiotwórczego"

Choroby krwi, jak również choroby układu krwiotwórczego, to tzw. choroby hematologiczne stanowią bardzo ważną grupę chorób.Należą tutaj liczne niedokrwistości, czyli tzw. anemie, granulocytopenia i agranulocytoza, jak również nowotwory, a także skazy i wiele innych. Choroby te są jeszcze dość słabo poznane przez medycynę w dalszym ciągu prowadzone są badania nad tą dziedziną. Dział medycyny, który zajmuje się ową tematyka to hematologia. To specjalność bardzo ekstremalna i wymagająca dalszego rozwoju. Choroby krwi od zawsze stwarzają różnorodne wyzwania zarówno dla samych lekarzy jaki i dla chorych. To dziedzina, która musi się doskonalić. Nadal nie jest do końca poznane genetyczne podłoże chorób krwi, i z tego względu często ta niewiedza kończy się niestety tragicznie.

Hematologia zajmuję się badaniem samego procesu hematopoezy, jak również immunologią, epidemiologią, a także farmakologią chorób krwi.

Proces hematopoezy to proces tworzenia się i rozwoju poszczególnych komórek krwi. Głównym miejscem gdzie zachodzi owy proces jest szpik kostny tutaj znajdują się komórki multipotencjalne, a więc komórki zdolne do wielokomórkowego różnicowania się. Krwiotwórcze komórki macierzyste znajdują się przede wszystkim w szpiku, stokrotnie mniej tych komórek znajduje się we krwi obwodowej. Cennym źródłem tych komórek jest także krew pępowinowa. Czynność komórek macierzystych obejmuje cztery podstawowe funkcje: samoodnawianie, różnicowanie, dojrzewanie, zużywanie. Unikalną cechą tej komórki nie obserwowaną w innych komórkach jest zdolność do samoodnawiania, a więc kopiowania samej siebie. Cały proces zaczyna się od pojedynczej komórki, która w wyniku dzielenia różnicuję się i dojrzewa w kilka różnych komórek. Komórka macierzysta bardzo często przypomina duży limfocyt.Na swojej powierzchni posiada glikoproteinę sygnowaną w klasyfikacji antygenów różnicowania komórkowego jako CD34 od ang. cluster of differentiation. Jest ona kodowana na chromosomie pierwszym 1. Komórki macierzyste można podzielić na kilka typów w zależności od poszczególnych kryteriów. W kryterium wytwarzania przez nie różnorodnych komórek potomnych dzieli się je na totlipotencjalne, pluripotencjalne, multipotencjalne i unipotencjalne. Natomiast jako drugie kryterium można uznać pochodzenie. Tutaj dzieli się owe komórki na komórki embrionalne, komórki płodowe i komórki dorosłe.

Wszystkie typy komórek krwi pochodzą od jednej krwiotwórczej komórki macierzystej- wieloczynnościowej komórki pnia obecnej w szpiku kostnym. Krwiotwórcza komórka macierzysta KKM jest zdolna do samoodnowy i różnicowania w kierunku komórek progenitorowych wszystkich linii hematopoetycznych. Nie jest ona rozpoznawalna na podstawie kryteriów morfologicznych. Ludzka krwiotwórcza komórka macierzysta dzieli się raz na 3-4 lata. Zawiera antygen CD34 dzięki jego obecności za pomocą przeciwciał monoklinalnych można określić typ, stadium oraz aktywność danej komórki. Komórka KKM dzieląc się odtwarza co najmniej jedna KKM, oraz komórkę różnicującą się w krwiotwórczą komórkę ukierunkowaną KKU. Ta z kolei komórka tworzy klony komórek potomnych, a później z nich powstają komórki krwi.

Kilka typów komórek macierzystych:

* Komórka macierzysta wielopotencjalna, czyli wcześniej wspomniana KKM.
* Komórka macierzysta linii mieloidalnej (szpikowej)- CFU-GEMM,
* Komórki macierzyste limfoidalne, a więc prekursory limfocytów.
* Komórki krwiotwórcze ukierunkowane: komórki rodzicielskie układu erytroblastycznego, granulocytowego, monocytowo-makrofagowego, megakariocytowego, eozynofilowego, bazofilowego.

W procesie starzenia dochodzi u człowieka do pewnych zmian w komórkach macierzystych krwiotworzenia zarówno w ich składzie jakościowym, jak również ilościowym. Szczególnie istotne dla Nas są oczywiście zmiany jakościowe ze względu na ich wpływ do samoodnawiania, różnicowania a także zdolności do reagowania na sygnały pochodzące z zewnątrz jak również te z mikrośrodowiska hematopoetycznego, które zostało utworzone z komórek podścieliska krwiotwórczego i drobnych naczyń. U człowieka po 60 roku życia ilość komórek czynnego szpiku zmniejsza się nawet o około 50 %25. Wówczas komórki układów hematopoezy są zastępowane przez tkankę łączną i tłuszczową.

Niedokrwistość jest jedną z chorób krwi potocznie zwana jest również anemią łac. anaemia. Jest to choroba, a raczej zespół objawów chorobowych polegający na stwierdzeniu niższych od norm wartości hemoglobiny jak również erytrocytów. Choroba ta ma bardzo wiele różnych odmian, czasami bardzo trudnych do wyleczenia. Niedokrwistość dzielimy na trzy grupy: niedokrwistość spowodowana utratą krwi, niedokrwistość wynikająca z upośledzenia wytarzania erytrocytów (niedoborowe, hipoplastyczne, aplastyczne, dysplastyczne) jak również niedokrwistość związana ze skróconym czasem życia erytrocytów. W tej grupie wyróżniamy kilka zespołów hemolitycznych jak wrodzony, nabyty i mieszany.Niedokrwistość u ludzi dorosłych wg WHO rozpoznać można, wówczas kiedy zawartość hemoglobiny spada poniżej 13 g/dl u mężczyzn oraz poniżej 12 g/dl u kobiet. Najczęściej niedokrwistości objawiają się deficytem żelaza, witaminy B12, jak również kwasu foliowego. Przyczyną niedokrwistości mogą być także niedobory innych witamin jak np. C, E, B2, B6. Bardzo duży procent niedokrwistości stanowi niedokrwistość spowodowana niedoborem żelaza. Istotą tej odmiany jest upośledzenie syntezy hemoglobiny, w której skład wchodzi hem zawierający żelazo. Najwięcej żelaza bo, aż powyżej 50 %25 zawarte jest właśnie w hemoglobinie. Innym jego magazynem może być wątroba, mioglobina. Dziennie nasz układ traci około 1-2 mg żelaza, a głownymi drogami utraty są przewód pokarmowy, skóra, czy krew miesiączkowa. Na absorpcję żelaza hamująco wpływa niedokwaśność, stosowanie różnego rodzaju leków jak np. omeprazol, pantoprazol, które są blokerami pompy protonowej. Jak również na co dzień spożywana przez nas kawa, czy herbata.

Innym typem jest niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego, mająca charakter makrocytarny. Istotą tej odmiany jest upośledzenie syntezy DNA przy prawidłowej syntezie RNA i białek. W wyniku owych zaburzeń powstają w szpiku megaloblasty, natomiast w krwi obwodowej makrocyty.

Niedokrwistość hemolityczna jest wynikiem nadmiernej hemolizy erytrocytów, bądź wadami w ich strukturze, a także niedoborze enzymów wewnątrzkrwinkowych. Przyczyna może być również pojawienie się w osoczu hemolizyn. Prowadzi to do wzrostu poziomu bilirubiny i do żółtaczki zwanej wówczas hemolityczną. Objawem tej choroby może być powiększona śledziona. Podwyższa się wówczas odsetek młodych krwinek czerwonych, czyli tzw. retikulocytów.

Niedokrwistość hipoplastyczna tzw. niedokrwistość Blackfana-Diamonda.Jest chorobą wrodzoną o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym. Powstaje w skutek mutacji w locus genu kodującego białko rybosomalne S19 na chromosomie 19. Jest to choroba znacząco wpływająca na jakość życia. Wpływa na sen, apetyt i samopoczucie dość szczególne ta choroba oddziaływuje na pacjentów z PChN, a także osoby cierpiące na cukrzycę.

Niedokrwistość plastyczna inaczej anemia aplastyczna (łac. anaemia aplastica). Choroba ta objawia się niewydolnością szpiku kostnego wskutek jego hipoplazji bądź aplazji, które prowadzą do obniżenia ilości wszystkich lini komórek krwi, a więc do tzw. pancytopeni. Choroba ta atakuje ludzi w różnym wieku, jednak największą zachorowalność na te chorobę odnotowuje się między 15, a 25 rokiem życia, jak również po 60 roku życia. Jak podają dane źródłowe pierwszy opis tej choroby odnotowano w 1888 roku przez Ehrlicha.

Etiologią tej choroby są zaburzenia komórek macierzystych krwi, które prowadzą do zaburzeń w ich prawidłowym dzieleniu się i różnicowaniu. Natomiast nabyte niedokrwistości apalastyczne są wynikiem reakcji autoimmunologicznej przeciwko tym komórkom.

Rozpoznanie tej choroby jest adekwatne ze stwierdzeniem 2 z trzech objawów neutropenii, małopłytkowości bądź retikulocytopenii. Ostre postaci tej choroby w przypadku niepowodzeń w leczeniu lub braku leczenia doprowadzają bardzo szybko do zgonu pacjenta. Jest to kwestia 6 miesiecy do roku czasu. Bardzo często do leczenia tej choroby stosuje się leczenie immunosupresyjne z zastosowaniem globuliny antylimfocytowej. ALG lub ATG, czyli antytymocytowej.

Granulocytopenia i agranulocytoza są to jedne z najgroźniejszych chorób krwi, bowiem dotyczą one najliczniejszych elementów upostaciowionych, a więc leukocytów, czyli krwinek białych. Granulocytopenia oznacza zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych czyli neutrofili poniżej 2500 w 1 mm3. Takie uszkodzenia mogą wystąpić z różnych przyczyn między innymi w skutek działania czynników chemicznych, czy leków.

Płytkowe skazy krwotoczne to kolejna choroba krwi związana z nieprawidłową liczbą płytek krwi. Do najczęstszych odmian należy tutaj małopłytkowość Objawy skazy pojawiają się wówczas kiedy liczba płytek jest mniejsza niż 30000ul. Cechą charakterystyczną małopłytkowości są krwawienia skórno-śluzówkowe. Często także pojawiają się krwawienia z nosa, dziąseł, czy dróg rodnych kobiet. Choroba ta może mieć charakter wrodzony lub nabyty.

W nadpłytkowościach liczba płytek krwi przekracza 500 000/µl i wiąże się ze zwiększeniem wytwarzania płytek przy prawidłowym czasie ich przeżycia. W zależności od przyczyn nadpłytkowości dzielimy na pierwotne i wtórne. W nadpłytkowościach pierwotnych zwiększenie liczby płytek jest wynikiem autonomicznego procesu rozrostowego (samoistna nadpłytkowość, zespoły mieloproliferacyjne), we wtórnych – objawem innych chorób (ostre i przewlekłe zapalenia, choroba nowotworowa). Nadpłytkowości pierwotne objawiają się nawracającymi krwawieniami z przewodu pokarmowego, dróg moczowych lub zmianami zakrzepowymi w obrębie naczyń śledzionowych, krezkowych czy mózgowych. Nadpłytkowości wtórne najczęściej przebiegają bezobjawowo a zmniejszenie liczby płytek następuje po wyleczeniu choroby podstawowej.

Zespoły mieloproliferacyjne to cała grupa chorób, które wiążą się z nadprodukcja, któregoś bądź wielu składników morfotycznych krwi. MPS z ang. myeloproliferative syndrome została poraz pierwszy została wprowadzona w 1951 przez czołowego amerykańskiego hematologa absolwenta Harvardu Williama Damesheka.

Do typowych chorób należących do przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych należą: przewlekła białaczka szpikowa, czerwienica prawdziwa, osteomielofibroza, a także nadpłytkowość pierwotna.

Białaczki to choroby nowotworowe szpiku, objawiają się zarówno ilościowymi jak i jakościowymi leukocytów, czyli krwinek białych we krwi obwodowej. Jako jednostka chorobowa białaczka została wprowadzona w roku 1845 przezVirchowa. Poprzez ostre białaczki określa się grupę chorób układu krwiotwórczego, w których dochodzi do proliferacji i zahamowania dojrzewania leukocytów, natomiast w przewlekłych białaczkach dochodzi do rozrostu nowotworowego i powstaje nadmierna liczba dojrzałych krwinek białych. Białaczki ostre stanowią 50- 60 proc. wszystkich białaczek. Pozostałe to białaczki limfatyczne około 30 proc. i białaczki szpikowe około 20 proc. U dzieci częstość zachorowań na białaczki ostre jest najwyższa w wieku 2-5 lat najczęstszą postacią jest tutaj ostra białaczka limfoblastyczna bowiem jest to ponad 80 proc. Częstość występowania ostrych białaczek wzrasta wraz z wiekiem.

Ostre białaczki to złośliwe nowotwory szpiku. Charakteryzują się nieprawidłową i nadmierną proliferacją komórek blastycznych w szpiku z zahamowaniem ich dojrzewania. Ich przebieg jest dość agresywny, w przypadku nie podjęcia żadnego leczenia tj choroby prowadzi do śmierci pacjenta.

Ostre białaczki dzielimy w zależności od tego, która z linii komórkowej ulega proliferacji: szpikowe i limfoblastyczne. Nadal etiopatogeneza ostrych białaczek nie jest do końca wyjaśniona.

Wczesne objawy ostrych białaczek nie są charakterystyczne. Do najczęstszych objawów tej choroby należą: objawy wynikające z niedokrwistości ( osłabienie, uczucie zmęczenia, zawroty głowy), objawy wynikające z granulocytopenii ( infekcje w obrębie jamy ustnej, angina, infekcje układu oddechowego i moczowego), objawy wynikające z małopłytkowości ( skaza krwotoczną skórna , wylewy podskórne i krwawienie z nosa, dziąseł.

Podstawowymi badaniami pomocnymi w rozpoznaniu ostrej białaczki jest badanie morfologii krwi obwodowej i rozmaz krwi, w którym najistotniejszym jest stwierdzenie obecności komórek blastycznych. Liczba krwinek białych przy rozpoznaniu nie zawsze jest podwyższona.

Literatura:
1. Andrzej Hellmann, Andrzej Mital „Niedokrwistości niedoborowe - diagnostyka i leczenie”. Przew Lek 2001, 4, 7, 88-97
2. Małgorzata Rokicka „Nowe leki pobudzające erytropoezę”. Współcz Onkol (2004) vol. 8; 2 (77–80)
3. Andrzej Szczeklik „Choroby wewnętrzne”, t. II. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, s. 1464.
4. Alicja Rydzewska-Rosołowska, Michał Myśliwiec, „Niedokrwistość, przewlekła choroba nerek i cukrzyca – potrójny problem”, Przegląd Kardiodiabetologiczny 2007; 2, 4: 214–219
5. Wiesław Wiktor Jędrzejczak, „Hematologia: wyzwania w XXI wieku”, Przew Lek 2007; 2: 202-205
6. Kornelia Kędziora-Kornatowska, „Trudności diagnostyczne i odmienności w przebiegu schorzeń hematologicznych w podeszłym wieku”, Przew Lek 2007; 3: 87-94
7. Gerd Herold „Medycyna wewnętrzna”. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005, s. 94.