Co to jest afazja ?

CO TO JEST AFAZJA?

Do naszej szkoły przychodzą coraz częściej dzieci z diagnozą afazji. To skłoniło nas do zebrania przydatnych informacji i usystematyzowania dotychczasowej wiedzy.

AFAZJA DZIECIĘCA - TERMINOLOGIA

W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD - 10) wyróżnia się kategorię: Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka (F 80) obejmującą m.in. zaburzenia ekspresji mowy (F80.1) i zaburzenia rozumienia mowy (F80.2).
Przyczyny tych zaburzeń nie zostały dostatecznie poznane a ich patomechanizm jest niejednoznaczny. Dla bliższego określenia charakteru zaburzenia, neurologopedzi, neuropsycholodzy, lekarze neurolodzy, często stosują termin rozwojowa afazja /dysfazja dziecięca. W polskiej literaturze logopedycznej w odniesieniu do afazji rozwojowej zamiennie używa się także terminów: niedokształcenie mowy o typie afazji, niedokształcenie mowy pochodzenia korowego, niedorozwój mowy, alalia, SLI. Dotychczas nie osiągnięto porozumienia co do sposobu ujmowania i kategoryzacji zaburzeń w rozwoju mowy oraz stosowania jednolitej terminologii
Jednym z najbardziej rozpowszechnionych terminów, który funkcjonuje w literaturze jest niedokształcenie mowy o typie afazji, przyjęty przez Zofię Kordyl. - współzałożycielkę ośrodka dla dzieci z afazją, badaczkę problemów afazji dziecięcej. Z. Kordyl pisała: „...dzieci, które nie mówią, chociaż rozumieją mowę albo nie rozumieją mowy, chociaż słyszą, a przy tym nie są upośledzone umysłowo to dzieci afatyczne”. Termin niedokształcenie mowy o typie afazji wskazuje na pewne podobieństwo specyficznych zaburzeń w rozwoju mowy u dzieci do afazji dorosłych (symptomy, czasem etiologia, patomechanizm) a jednocześnie podkreśla fakt trwającego, niezakończonego u dziecka procesu kształtowania się mowy. Niedokształcenie mowy o typie afazji może mieć postać ekspresywną, recepcyjną lub mieszaną. Objawom specyficznym (dotyczącym mowy i języka) towarzyszą objawy niespecyficzne - głównie wynikające z zaburzeń uwagi, pamięci, myślenia pojęciowego, dynamiki procesów nerwowych, zaburzeń emocji i zachowania. Charakterystyczne są trudności w opanowywaniu umiejętności czytania i pisania. Według prof. J. Cieszyńskiej afazja dziecięca to brak lub zakłócenie rozwoju mowy spowodowane zaburzeniem struktury mózgu.

CO JEST NAJBARDZIEJ CHARAKTERYSTYCZNE DLA TYCH DZIECI ?

* Mowa rozwija się z opóźnieniem, dzieci te zaczynają mówić później .
* Często nie tylko słabiej mówią, ale też słabiej rozumieją, co się do nich mówi, mimo, iż słyszą.
* Ich trudności w porozumiewaniu się słowami, zdaniami, nie wynikają z ogólnie słabszych możliwości intelektualnych , ale są wybiórcze, dotyczą głównie możliwości uczenia się języka ( ojczystego ) . Niestety , ponieważ mowa i język są podstawą uczenia się , dzieci te mają poważne trudności szkolne.
*Zaburzenia w komunikacji werbalnej nie wynikają z głębokich zaburzeń emocjonalnych , choć dzieci afatyczne są często emocjonalnie labilne , wrażliwe itp.
*Problemy w mowie są rozlegle. Nie chodzi tu o to, że dziecko nie wymawia lub brzydko wymawia trudniejsze głoski. Takie dziecko bardzo “przekręca wyrazy”, słabo buduje zdania, nie umie opowiadać, bo brakuje mu słów lub z wielkim trudem przypomina sobie słowa , myli ich znaczenie, itp.

KLASYFIKACJA

W polskiej literaturze w zależności od objawów wyróżniamy afazję ekspresywną , percepcyjną i postać mieszaną. Najczęściej występująca jest postać mieszana z przewagą zaburzeń percepcji lub ekspresji mowy. Więcej jest dzieci afatycznych, u których dominują zaburzenia ekspresji werbalnej przy dość dobrze zachowanym rozumieniu.
Zestawienie zbiorcze objawów afazji ekspresywnej i impresywnej
Afazja ekspresywna
(ekspresyjna, motoryczna, ruchowa, słuchoniemota motoryczna) Afazja percepcyjna
(impresyjna, czuciowa, sensoryczna, impresywna, słuchoniemota sensoryczna)

- rozumienie mowy (prostych i złożonych poleceń i pytań);
- bierne opanowanie języka, ale dziecko rozumie polecenia i adekwatnie na nie reaguje;
- ograniczenia w słowniku biernym dotyczą : nierozumienia pojęć abstrakcyjnych, uogólniających oraz wyrażeń określających stosunki przestrzenne, czasowe oraz o złożonej strukturze logiczno-gramatycznej;
- częściowa lub całkowita utrata zdolności mówienia; błędna artykulacja, mylenie głosek, metatezy głoskowe i sylabowe, kontaminacje dźwięków i sylab, elizje, upodobnienia, „ język dziecięcy”;
-niewykształcenie mowy spontanicznej;
- zaburzenia nominacji- zastępowanie danego wyrazu innymi lub posługiwanie się opisem – omówieniem;
- zaburzenia praksji i kinestezji artykulacyjnej powodują trudności w artykulacji głosek, a w konsekwencji w budowaniu wypowiedzi słownych, przy zachowaniu funkcji sensomotorycznych, przesadna artykulacja;
- w wypowiedziach zachowana jest jedynie płaszczyzna suprasegmentalna, ale mowa jest niezrozumiała, zaburzony jest rytm mowy- występuje skandowanie;
- obniżona uwaga słuchowa;
- brak umiejętności naśladowania mowy;
- trudności w zapamiętywaniu ruchowych wzorców artykulacyjnych, próbna artykulacja;
- potrzeba pozajęzykowego porozumiewania się, np. gestami;
- stosowanie wyrażeń onomatopeicznych w mowie 5-6 latków;
- w słowniku czynnym dominując rzeczowniki (nazwy z najbliższego otoczenia), a bardzo rzadko występują przysłówki, przyimki, spójniki, zaimki;
- agramatyzmy- nieuwzględnianie liczby , rodzaju , osoby, przyimków;
- zaburzenia składni- proste krótkie zdania, wypowiedzi lub równoważniki zdań.
Inne objawy towarzyszące:
- niesprawność (dysfunkcja) motoryczna duża, mała i narządów mowy;
- brak koordynacji ruchów;
- trudności w zapamiętywaniu wzorca ruchowego;
-zaburzenia lateralizacji- brak dominacji stronnej lub lateralizacja skrzyżowana.;
- niski poziom analizy i syntezy wzrokowej, słuchowej;
- brak koncentracji ;
- zaburzenia emocjonalne.
- częściowa lub całkowita utrata zdolności rozumienia wypowiedzi słownych, obserwowana np. przy błędnym wskazywaniu przedmiotów;
- zachowana jest mowa spontaniczna, powtarzanie, nazywanie, czyli formułowanie wypowiedzi;
- dziecko słyszy, ale ponieważ nie rozumie mowy, jego odpowiedzi na pytania są bezsensowne lub częściowe;
- słaba reakcja na treść przekazu werbalnego , czego objawem jest zachowanie się tak, jakby nic nie słyszało;
- dziecko skupia uwagę na odbiorze i przetwarzaniu bodźców wzrokowych jako głównego źródła informacji o świecie;
- posługiwanie się gestami, mimiką , rysunkiem lub pismem, przedstawienie całych zdarzeń;
- zaangażowanie emocjonalne i zainteresowanie tematem sprzyja rozumieniu mowy;
- prawidłowy odbiór intencji wypowiedzi w oparciu o elementy suprasegmentalne mowy;
- ubóstwo słownika biernego;
- prawidłowa realizacja fonemów, głos jest czysty, w wypowiedziach zachowana jest intonacja;
- powtarzanie pojedynczych głosek, sylab, wyrazów, ale brak rozumienia własnej wypowiedzi;
- proces zapamiętywania znaczenia słów dłuższych wypowiedzi jest bardzo wolny;
- łatwiejsze niż u dzieci z afazją ruchową opanowanie technicznej strony pisma.

Inne objawy towarzyszące:
- nadpobudliwość psychoruchowa;
- izolacja od rówieśników;
- niedostosowanie społeczne;
- zaburzenia koncentracji uwagi i pamięci;
- wzmożona męczliwość;
- zaburzenia emocjonalne – nieśmiałość lęk

PRZYCZYNY AFAZJI DZIECIĘCEJ

Poglądy na temat etiologii afazji rozwojowej można podzielić na trzy grupy:
1. Do pierwszej zalicza się zwolenników stanowiska, że zaburzenie to nie ma żadnej widocznej przyczyny w budowie i funkcjonowaniu centralnego układu nerwowego, może być natomiast uwarunkowane konstytucjonalnie lub dziedzicznie.
2. Drugą grupę stanowią ci autorzy, którzy uważają, że u dzieci z afazją rozwojową nie stwierdza się organicznych zmian w mózgu, lecz niedostateczny rozwój i opóźnienie neurologicznych procesów dojrzewania potrzebnych dla mowy. Zaburzenie rozwoju mowy jest więc wynikiem zaburzeń funkcjonalnych, tj. dysfunkcji CUN.
3. Trzecia grupa to zwolennicy teorii zakładającej, że niedokształcenie mowy o typie afazji wiąże się z organicznym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (najczęściej z mikrouszkodzeniami mózgu).
E. Dilling-Ostrowska (1990) powołując się na badania różnych autorów wśród przyczyn wrodzonych zaburzeń mowy, a więc i rozwojowej afazji, dysfazji dziecięcej wymienia:
• niedorozwój i zaburzenia mielinizacji w korowych polach mowy;
• brak rozwoju dróg nerwowych związanych z mową;
• patologię dotyczącą pierwszego trymestru ciąży (np. krwawienia z dróg rodnych; stosowanie środków farmakalogicznych w celu przerwania ciąży, silne wstrząsy psychiczne matek).
W przypadku zaburzeń mowy w następstwie uszkodzeń nabytych przyczyną jest uszkodzenie mózgu o różnej etiopatogenezie. Są to między innymi: uszkodzenia urazowe mózgu, choroby naczyniowe mózgu, stany zapalne, zwyrodnieniowe; procesy ekspansywne (postępujące).
U. Parol (1989, s.19) na podstawie swoich badań ustaliła, że: pierwotne przyczyny afazji, dysfazji rozwojowej mogą być wrodzone (dziedziczne) i nabyte. W tej drugiej grupie autorka wyróżnia następujące przyczyny:
• pierwotne nabyte prenatalne (choroby matki w pierwszej połowie ciąży, wstrząsy i urazy psychiczne w 1 połowie ciąży, krwawienia w 1 połowie ciąży, skłonności do poronień: ciąża III i zatrucie środkami chemicznymi),
• pierwotne nabyte, perinatalne, tj. urazy okołoporodowe,
• pierwotne nabyte postnatalne, np.: choroby dziecka w l, 2 i 3 roku życia, bakteryjne i wirusowe z zakażeniem bakteryjnym, powikłane, urazy czaszki w l, 2 i 3 r.ż.- z utratą przytomności i bez utraty przytomności.
Wynika z tego, że za niedokształcenie mowy o typie afazji, tj. za afazję rozwojową - uznaje te zaburzenia rozwoju mowy, w których dysfunkcja CUN jest następstwem działania różnych czynników (wrodzonych i nabytych), w różnych okresach życia dziecka.

DIAGNOZA

Badanie logopedyczne obejmuje dokładną anamnezę oraz obserwację dziecka w różnych sytuacjach komunikacyjnych. Schemat badania mowy obejmuje ocenę rozumienia i nadawania mowy, umiejętność powtarzania oraz ocenę budowy i sprawności narządów mowy. U. Parol opracowała główne założenia diagnostyki afazji dziecięcej. Arkusz obserwacyjny dostarcza informacji na temat dziecka, jego rodziny i środowiska. Obserwacji podlega: zachowanie się dziecka, jego zainteresowania, usposobienie, sposoby kontaktowania się z matką. Obserwacja kierowana obejmuje: sprawność motoryczną (ogólną, manualną, narządów mowy), rozpoznawanie dźwięków (uwagi słuchowej), orientację przestrzenną, w czasie, lateralizację. Badanie mowy dotyczy oceny rozumienia wypowiedzi, budowania wypowiedzi oraz jakości zbudowanej wypowiedzi pod względem treściowym, językowym oraz fonetycznym. Uniwersalnym narzędziem badawczym jest "AFA-Skala", która zawiera zarówno teoretyczne opracowanie założeń diagnozy logopedycznej, jak i praktyczną część w postaci materiału ilustracyjnego (obrazków). Jest ona przeznaczona do badania dzieci w wieku przedszkolnym i młodszym szkolnym. "AFA-Skala" musi być uzupełniona obserwacją zachowań komunikacyjnych dziecka w różnych sytuacjach i miejscach. Istotna jest również ocena pozawerbalnych umiejętności komunikacyjnych badanej osoby. W tym celu można posłużyć się Kartą Oceny Zachowań Komunikacyjnych autorstwa K. Krakowiak i M. Panasiuk.

TERAPIA AFAZJI DZIECIĘCEJ

Terapia dziecka polega na stymulacji rozwoju mowy, likwidacji towarzyszących zaburzeń mowy. Terapia ta musi być kompleksowa z udziałem innych specjalistów, przedszkola, szkoły oraz rodziców. W trakcie procesu terapeutycznego zmierza się do takiego stymulowania mowy, by jak najszybciej umożliwić dziecku porozumiewanie się i by mogło prawidłowo rozwijać się pod względem intelektualnym.
Przebieg postepowania terapeutycznego opiera się na:
1. Wstępnym zakwalifikowaniu zaburzenia. Podczas aktywności spontanicznych dziecka w czasie badań należy zaobserwować sposoby i możliwości porozumiewania się zarówno niejęzykowego, jak i językowego. Należy określić poziom umiejętności budowania wypowiedzi słownej i jej percepcji.
2. Określić przyczynę zaburzeń poprzez: zaobserwowane zniekształcenia językowe, wywiad (rozwój dziecka, przebieg ciąży, porodu, zdrowia matki, zachowania matki w czasie ciąży), informacje z książeczki zdrowia dziecka, opinie przedszkola, szkoły, wyniki badań specjalistycznych.
3. Zestawienie symptomów – dokładny opis zniekształceń językowych dziecka (zniekształcenia substancji fonicznej, osobliwości językowe, fleksja, składnia morfologia itp.).
4. Diagnoza logopedyczna na podstawie przyczyn i symptomów – ekspresja i percepcja mowy.
5. Terapia logopedyczna:
- powinna rozpocząć się ja najwcześniej;
- powinna odbywać się przy udziale i współpracy rodziny, przedszkola, szkoły, innych terapeutów;
- kształtowanie składnika mowy tj. języka i rozumienia wypowiedzi otoczenia, przez przemawianie do dziecka;
- kształtowanie składnika mowy tj.: mówienia przez prowadzenie ćwiczeń usprawniających narządy mowne (ćwiczenia oddechowe, fonacyjne i artykulacyjne), rytmicznych i logorytmicznych;
- dialog w celu wypracowania możliwie najlepszych efektów wszystkich składowych wypowiedzi: treści, formy językowej i substancji fonicznej w obu płaszczyznach.

Należy pamiętać, że każde dziecko stanowi odrębny przypadek, do którego należy dostosować indywidualny program terapeutyczny i indywidualne ćwiczenia.
Stymulacja i terapia mowy dziecka z niedokształceniem mowy pochodzenia korowego jest procesem żmudnym i długotrwałym, który powinien przebiegać w zgodzie z ogólnymi zasadami naturalnego nabywania języka. Według S. Szumana są to między innymi:
• przyswajanie nazw na tle sytuacyjnym;
• wyróżnianie (przez gest, intonację) nazw w wypowiedzi;
• pobudzanie do powtarzania;
• wielokrotne utrwalanie wypowiedzi;
• rozmowa jako podstawowa metoda ćwiczeń.
Wielokierunkowa terapia obejmuje:
1. Stymulowanie rozwoju mowy. Powinno ono przebiegać zgodnie z naturalnymi okresami kształtowania się mowy dziecka, czyli w trakcie dialogu, który powinien być podstawą do ćwiczeń. Ćwiczenia powinny być przeprowadzane w formie zabawowej lub zadaniowej, w sytuacjach życia codziennego. Należy odczytywać intencje dziecka, a w myśl "mowy macierzystej" podpowiadać słowa lub zwroty. Używać słownictwa i konstrukcji gramatycznych na miarę możliwości dziecka. Rozumienie mowy zaczynamy od naśladowania gestów, ruchów narządów artykulacyjnych, usłyszanych dźwięków
2. Wskazane jest stosowanie ćwiczeń ogólnorozwojowych w celu wyrównania, korygowania, kompensowania i dynamizowania wszelkich dysharmonii rozwojowych w zakresie:
- koncentracji uwagi;
- pamięci ruchowej, wzrokowej i słuchowej;
- sprawności motorycznej (dużej, małej oraz oralnej);
- percepcji wzrokowej, słuchowej oraz koordynacji wzrokowo-słuchowo-ruchowej;
- myślenia przyczynowo-skutkowego, symbolicznego.
3. Wspomaganie rozwoju emocjonalno-społecznego. Zaspokajanie podstawowych potrzeb, począwszy od potrzeby porozumiewania się i aktywności poznawczej, przez potrzebę bezpieczeństwa, kontaktu emocjonalnego, akceptacji, uznania, osiągnięcia sukcesu. Ważne jest nawiązanie kontaktu z dzieckiem podczas terapii, motywowanie do kontaktów interpersonalnych.
4. Współpracę z rodziną i najbliższym otoczeniem.


BIBLIOGRAFIA:
Cieszyńska J.: Wczesna diagnoza i terapii zaburzeń autystycznych: Omega Stage Systems, Kraków 2011
Dąbrowska I: Zarys problematyki afazji dziecięcej. (dostęp 10 maja 2013), dostępny w internecie: http://zsbogatynia.edu.pl/8_witryna_nauczycieli/publikacje/INTEGRACYJNE/afazja.htm
Gunia G.: Wprowadzenie do logopedii, Wydawnictwo IMPULS, Kraków 2011
Paluch A., Drewniak-Wołosz E., Miksza L.: "AFA-Skala" Jak badać mowę dziecka afatycznego?, Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2005.
Parol U.: Dziecko z niedokształceniem mowy, Warszawa 1989 r.
Zaburzenia komunikacji językowej: Afazja i Jąkanie (dostęp 14 maj 2013 r), dostępny w internecie: http://www.poradnia-psychologiczna.com/index.php/w-czym-pomagamy/zaburzenia-komunik

Opracowała: mgr Izabela Bojda
mgr Katarzyna Fryc