Ankieta informacyjna o dziecku 3-letnim

Małgorzata Bucior
Zamość

ANKIETA INFORMACYJNA O DZIECKU 3 -LETNIM

Szanowni Państwo – każde dziecko pragnie być kochane i czuć się bezpiecznie. W trosce o to by jak najszybciej odnalazło się ono w środowisku przedszkolnym, by to przeżycie było miłe i jak najmniej stresujące dla niego i dla rodziców chcemy poznać Wasze dziecko, jego zainteresowania i potrzeby.
Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety.

Imię i nazwisko dziecka ........................................
Proszę podać jak lubi być nazywane ........................................
Telefony kontaktowe
Dom ........................................mama........................................tata........................................

1. Czy dziecko uczęszczało do żłobka? TAK NIE
2. Czy dziecko przebywało w szpitalu? TAK NIE
jeśli tak to jaka była przyczyna ........................................
3. Czy dziecko jest pod opieką specjalisty TAK NIE jakiego........................................
4. Czy jest alergiczne? TAK NIE
na co........................................
........................................
5. Jest praworęczne, leworęczne
6. Czy śpi wciągu dnia? TAK NIE
7. Czy samodzielnie wykonuje czynności w zakresie samoobsługi ? TAK NIE
8. Jakich potraw nie lubi? – proszę wymienić ........................................
........................................
9. Czy dziecko jest? - pogodne, spokojne, ruchliwe, płaczliwe, lękliwe, odważne, zamknięte w sobie
10.Czy są sytuacje lub rzeczy, których się boi ? TAK NIE
jakie........................................
11. W domu lubi bawi się ........................................
........................................
12.Ulubione zajęcia: zabawa, rysowanie, malowanie, oglądanie TV, oglądanie książeczek, słuchanie bajek.
13. Czy w kontaktach z dziećmi – narzuca swoje zdanie, współdziała, jest uległe,
14. Proszę podać własne spostrzeżenia i uwagi o dziecku, którymi chcecie się Państwo z nami podzielić ........................................


* proszę podkreślić właściwą odpowiedź

DZIĘKUJĘ ZA WYPEŁNIENIE ANKIETY




podpis rodzica ....................................